Zarjan Popal

Het primaire doel van dit proefschrift was het bevorderen van het begrip en de behandeling van patiënten met ernstige verwondingen. Verschillende onderdelen omtrent dit onderwerp zijn onderzocht met als doel het bieden van waardevolle inzichten om daarmee de zorg voor traumapatiënten te kunnen verbeteren. In deel I is de focus met name gelegd op het identificeren van voorspellende factoren voor de uitkomst na ernstig traumatisch letsel. Deel II concentreert zich op diagnostische middelen en behandelingen, zowel in de prehospitale fase (vóór aankomst in het ziekenhuis) als in het ziekenhuis.

DEEL I

In Hoofdstuk 2 worden de belangrijkste onderdelen voor een passende definitie van ‘ernstig gewond’ in kaart gebracht, omdat dit fundamenteel is voor de besluitvorming bij triage, beoordeling en behandeling van traumapatiënten. De huidige manier die wordt gebruikt voor de inschatting van de ernst van het letsel berust voornamelijk op anatomische letselscores, zoals de Injury Severity Score (ISS). Echter, dit blijkt niet voldoende voor een juiste inschatting, mede doordat er relatief weinig rekening wordt gehouden met het letselmechanisme en de fysiologische reacties die in het lichaam ontstaan na een verwonding. Dit overzicht raadt een holistische benadering aan waarbij alle drie de componenten worden meegenomen in de beoordeling van een patiënt met ernstig letsel, namelijk het letselmechanisme, de anatomische schade en de fysiologische gevolgen. Hierdoor zal de ernst van het letsel beter worden begrepen, waardoor zorgverleners betere voorspellingen kunnen doen en gerichter interventies kunnen uitvoeren, met als doel het verbeteren van de uitkomst voor de patiënt.

Hoofdstuk 3 heeft de invloed van de sociaaleconomische status (SES) op de uitkomst van traumapatiënten geanalyseerd. In deze studie zijn 967 patiënten met een ISS van 16 of hoger geïncludeerd uit twee level 1 traumacentra in Nederland. De SES werd bepaald op basis van de postcode van de patiënt en is gepresenteerd middels een statusscore via het Centraal Bureau voor Statistiek (CBS). Univariate en multivariate analyses zijn uitgevoerd om de correlatie tussen SES en mortaliteit te beoordelen, evenals de correlatie met de opnameduur in het ziekenhuis en op de Intensive Care (IC). Naar aanleiding van de resultaten bleek dat patiënten met een lagere SES vaker penetrerend letsel hadden, gemiddeld een jongere leeftijd hadden en langer op de IC moesten blijven. Er werd echter geen verband gevonden tussen SES en mortaliteit of tussen SES en duur van verblijf in het ziekenhuis.

In Hoofdstuk 4 werd een retrospectieve studie uitgevoerd om de correlatie tussen de prehospitale tijd en de uitkomsten na trauma te onderzoeken. Polytraumapatiënten van een Nederlands level 1 traumacentrum zijn geïncludeerd met behulp van data uit het Nederlands traumaregister. De analyses toonden een mortaliteit van 25.7% in een studiegroep van 342 patiënten (n = 88). De prehospitale tijd voor zowel de overlevenden als de overledenen was ongeveer 45 minuten. De p-waarde van 0.156 suggereerde echter geen statistisch significant verschil tussen prehospitale tijd en mortaliteit.

DEEL II

Het doel van retrospectieve cohortonderzoek in Hoofdstuk 5 was het in kaart brengen van de overlevingspercentages van patiënten met een traumatische hartstilstand die zijn behandeld door de artsen van de Nederlandse traumahelikopters tussen 2014 en 2018. In totaal zijn 915 patiënten met een hartstilstand geanalyseerd, waarbij spontaan herstel van de circulatie werd bereikt bij 28.5% van de patiënten (n = 261). Zesendertig patiënten hebben het overleefd (3.9%), waarvan 17 van hen (47.2%) een goede neurologische uitkomst hadden. Factoren die geassocieerd waren met een verhoogde overlevingskans waren leeftijd < 70 jaar (0,7% versus 5,2%; p=0,041) en de aanwezigheid van een schokbaar hartritme op het initiële elektrocardiogram (OR 0.65 95% CI 0.02-0.28; p < 0.001). In Hoofdstuk 6 is de diagnostische nauwkeurigheid en het effect van het gebruik van echografie voor traumapatiënten in de prehospitale fase onderzocht met een uitgebreide literatuurstudie. Vijf van de negen studies, met maar liefst 2889 polytraumapatiënten, toonden aan dat echografie in de prehospitale fase leidde tot significante veranderingen in de behandeling, variërend tussen de 6% en 48.9%. Acht van de negen studies hadden een adequate diagnostische nauwkeurigheid aangetoond, met een hoge sensitiviteit en specificiteit voor het detecteren van een pneumothorax, abdominaal vrij vocht en hemoperitoneum, zowel op straat (in de prehospitale fase) als in het ziekenhuis. In Hoofdstuk 7 is gekeken naar de toegevoegde waarde van de traumahelikopter voor patiënten met ernstig traumatisch schedelhersenletsel, naast de inzet van de ambulance. Literatuuronderzoek in de databases van PubMed, EMBASE en The Cochrane Library hebben veertien relevante studies opgeleverd, waarbij primair is gekeken naar de mortaliteit en secundair naar de neurologische uitkomst, hypotensie, hypoxie, opnameduur in het ziekenhuis en opnameduur op de IC. De mortaliteit nam af in drie van de veertien studies na de inzet van de traumahelikopter. Eén studie vond alleen een afname van de mortaliteit bij patiënten met een Glasgow Coma Scale (GCS) van 6-8. Twee studies daarentegen presenteerden hogere mortaliteitcijfers after inzet van de traumahelikopter. In vijf studies hadden de patiënten een verbeterde neurologische uitkomst na inzet van de traumahelikopter, maar één studie toonde juist tegengestelde resultaten. De resultaten van de andere uitkomstparameters verschilden aanzienlijk per studie. Het doel van Hoofdstuk 8 was om meer inzicht te bieden in de verdeling tussen afwijkingen en niet-afwijkende laboratoriumwaardes bij traumapatiënten. In deze retrospectieve analyse zijn in totaal 1287 patiënten van een level 1 traumacentrum opgenomen. Data over leeftijd, geslacht, de ernst van de verwondingen, vitale parameters en laboratoriumwaardes zijn onderzocht. De studie liet zien dat patiënten met instabiele vitale parameters en patiënten die een spoedingreep nodig hadden vaker afwijkingen vertoonden in D-dimeer, pO2, glucose, creatine en alcohol. Daarnaast werden MCV, INR, amylase, fibrinogeen en trombocyten ook vaak afgenomen, maar waren deze waardes slechts bij een kleine groep patiënten afwijkend. Deze bevindingen suggereren dat het mogelijk is om kritischer te beoordelen of laboratoriumwaardes nodig zijn, vooral bij patiënten met stabiele vitale parameters.