Carolien Vermeulen

In dit proefschrift worden verschillende aspecten van bekkenbodemdisfunctie bij vrouwen na hysterectomie belicht. Het is opgesplitst in twee delen: prevalentie en behandeling. Het eerste deel richt zich op de post-hysterectomie prevalentie van prolaps, bekkenbodemklachten en centraal sensitisatie syndroom, en het tweede deel richt zich op de behandeling van een vaginatopprolaps.

In hoofdstuk 1 worden de onderwerpen van dit proefschrift geïntroduceerd, en wordt achtergrondinformatie gegeven die nodig is om de inhoud te interpreteren. De volgende onderzoeksvragen komen aan bod:
- Wat is de prevalentie van een anatomische prolaps en bekkenbodemklachten op de lange termijn na laparoscopische versus vaginale hysterectomie? (Hoofdstuk 2, 3)
- Komt centraal sensitisatie syndroom vaker voor bij vrouwen waarbij bekkenbodem klachten niet verklaard kunnen worden door POP? (Hoofdstuk 4)
- Hoe wordt een vaginatopprolaps in Nederland behandeld in de klinische praktijk; is er sprake van praktijkvariatie? (Hoofdstuk 5)
- Is laparoscopische sacro-uteriene ligament suspensie, met of zonder hysterectomie, een effectieve en veilige behandeling voor apicale prolaps? (Hoofdstuk 6)

Deel I

In hoofdstuk 2 werd de prevalentie van prolaps na laparoscopische versus vaginale hysterectomie onderzocht (POP-UP studie). Uit veel onderzoeken blijkt dat een hysterectomie het risico op prolaps verhoogt, gebaseerd op cijfers na vaginale en abdominale hysterectomie. Tegenwoordig wordt een hysterectomie vaker laparoscopisch verricht dan vaginaal. Deze studie onderzocht het verschil in de prevalentie van prolaps tussen laparoscopische (LH) en vaginale hysterectomie (VH). Vrouwen werden ruim 10 jaar na een LH of VH opgeroepen. In totaal hebben 406 vrouwen de vragenlijst over bekkenbodemklachten, risicofactoren en behandeling voor prolaps beantwoord, waarvan 247 vrouwen ook een lichamelijk onderzoek voor prolaps (POP-Q onderzoek) hebben ondergaan, gemiddeld 16 jaar na hysterectomie. Vrouwen werden in 3 verschillende groepen indedeeld: de LH groep (N=90 vrouwen na LH), de VH-1 groep (N=51 vrouwen na VH met een niet-prolaps indicatie) en de VH-2 groep (N=106 vrouwen na een VH vanwege prolaps). In totaal had 62% van de vrouwen een anatomische prolaps; 42% van de LH-groep, 51% van de VH-1 groep en 84% van de VH-2 groep. Een vaginatop verzakking kwam voor bij 13% van de vrouwen; 4.4% van de LH groep, 5.8% van de VH-1 groep en 23% van de VH-2 groep. De gecombineerde uitkomstmaat (prolaps > hymen, operatie voor prolaps en/of vaginaal balgevoel) kwam voor bij 30% van de vrouwen.
Conclusie: Tussen vrouwen van de LH groep en VH-1 groep werden geen verschillen in de prevalentie van prolaps gevonden. Maar bij vrouwen van de VH-2 groep was het risico op prolaps in alle uitkomstmaten significant verhoogd.

Hoofdstuk 3 is een secundaire analyse van de POP-UP studie. Hierin hebben we de aard en ernst van bekkenbodemklachten per type prolaps uiteengezet. Prolaps kan veel verschillende bekkenbodemklachten geven, waarbij vaginaal balgevoel de belangrijkste klacht is. Maar vrouwen hebben vaak ook atypische klachten, soms gerelateerd aan het geprolabeerde compartiment. Met deze studie werd het klachtenpatroon per compartiment geanalyseerd, om zo beter te kunnen inschatten welke klachten met een behandeling voor de prolaps verholpen kunnen worden, en welke niet. In totaal had 47% van alle vrouwen na hysterectomie matig tot ernstige bekkenbodemklachten, zowel met als zonder prolaps. Slechts 35% van de vrouwen met prolaps ≥ stadium 2 had een vaginaal balgevoel. Er werd een significante associatie gevonden tussen een prolaps anterior en mictieklachten. De meest genoemde klachten door vrouwen met prolaps waren flatus incontinentie, frequente mictie en urge-urine incontinentie. De enige twee klachten die significant met ernstige prolaps (prolaps voorbij het hymen) geassocieerd waren, waren vaginaal balgevoel en digitatie bij mictie. Van de vrouwen zonder prolaps had 39% matig tot ernstige bekkenbodemklachten. Meest genoemd werd stress-urine incontinentie, obstructieve defecatie en residuale defecatie.
Conclusie: Deze studie toont aan dat bekkenbodemklachten zeer vaak voorkomen bij vrouwen na hysterectomie, zowel met als zonder prolaps. Tussen een prolaps anterior en mictieklachten werd een significante associatie gevonden; dit was niet het geval tussen prolaps posterior en defecatieklachten. Behandelaars moeten zich realiseren dat het oplossen van de prolaps niet altijd resulteert in het oplossen van de klachten. Vrouwen die een hysterectomie zullen ondergaan, kunnen gecounseld worden over bekkenbodemklachten, en gewezen worden op preventieve lifestyle maatregelen.

In hoofdstuk 4 hebben we ons verdiept in de groep vrouwen met bekkenbodemklachten zonder prolaps. Centraal sensitisatie syndroom (CSS) zou een rol kunnen spelen in hoe ernstig klachten ervaren worden. Dit is een overkoepelende term voor aandoeningen waarbij hinderlijke symptomen worden ervaren zonder somatisch aantoonbare oorzaak, mogelijk door een verandering in de afferente zenuwbanen. Deze klachten reageren niet goed op nociceptieve therapie (zoals medicatie of operatie). We hebben een vervolgstudie gedaan waarbij we de prevalentie van CSS hebben onderzocht bij vrouwen mét bekkenbodemklachten zonder prolaps (groep 1, N=42) vergeleken met vrouwen zonder bekkenbodemklachten en/of met prolaps (groep 2 t/m 4, N=93). De resultaten waren significant verschillend. In groep 1 kwam CSS bij 37% van de vrouwen voor, terwijl dit in groep 2 t/m 4 slechts 12% was. Daarnaast hadden vrouwen in groep 1 vaker een passieve coping stijl, en vaker last van somatisatie, angst, stress en depressie. Deze uitkomsten belichten een belangrijk aspect binnen de urogynaecologie. Het is bewezen dat vrouwen met CSS minder tevreden zijn na prolapschirurgie, en vaker een postoperatief pijnsyndroom ontwikkelen. Daarom is voorzichtigheid geboden bij vrouwen met disproportionele klachten ten opzichte van de mate van prolaps.
Conclusie: CSS komt vaker voor bij vrouwen die bekkenbodemklachten ervaren zonder dat er sprake is van een prolaps. Goede indicatiestelling bij prolapschirurgie blijft essentieel. Alternatieve therapieën zijn nog onvoldoende onderzocht; hier ligt een belangrijk kennishiaat voor vervolgonderzoek.

Deel II

In Nederland worden veel verschillende behandelingen voor apicale prolaps na hysterectomie (vaginatopprolaps) uitgevoerd. In hoofdstuk 5 onderzochten we middels een vragenlijst de klinische praktijkvariatie. De meeste gynaecologen proberen eerst een pessarium voordat ze overgaan tot chirurgie. De operaties die het vaakst worden gedaan waren sacrospinale fixatie en laparoscopische sacrocolpopexie. De combinatie van deze 2 technieken werd door 66% van de respondenten benoemd als 1 en 2 keus, wijzend op een grote praktijkvariatie. Andere operaties die genoemd werden waren de abdominale sacrocolpopexie, robot sacrocolpopexie, vaginale mesh en colpocleisis.
Conclusie: Deze studie toont aan dat er geen consensus is met betrekking tot de behandeling van vaginatopprolaps. Op basis van de literatuur is het (nog) niet mogelijk om een richtlijn te ontwikkelen. De beslissing voor de behandeling wordt gemaakt op basis van individuele patiënt karakteristieken en voorkeur van de betreffende arts.

Hoofdstuk 6 bevat een systematische review en meta-analyse van de laparoscopische sacro-uteriene ligament suspensie (LUSLS) als behandeling voor apicale prolaps. Dit is een laparoscopische techniek waarbij de sacro-uteriene ligamenten wordt ingekort en vastgehecht op de vaginatop of cervix. Het kan uitgevoerd worden met een uterus in situ, na hysterectomie of profylactisch. In deze review onderzochten we de effectiviteit en veiligheid van de LUSLS. Er werden 13 studies geïncludeerd met 933 patiënten, met een gemiddelde follow-up van 22 maanden. Het anatomische succespercentage was 90% en het subjectieve succespercentage (tevredenheid/afwezigheid van klachten) was 90.5%. Bij vrouwen met een uterus was het anatomisch succespercentage 83.4% versus 96.6% bij vrouwen met een gelijktijdige hysterectomie; dit resultaat was echter niet statistisch significant verschillend. Er was geen verschil in subjectief succes tussen deze twee groepen. Het complicatie risico was laag.
Conclusie: De LUSLS lijkt een effectieve en veilige behandeling te zijn voor apicale prolaps. Echter, deze resultaten zijn gebaseerd op retrospectieve en prospectieve cohortstudies. Voordat we deze techniek op grote schaal implementeren zijn er grote prospectieve trials en RCTs nodig.

Hoofdstuk 7 beschrijft de algemene resultaten van dit proefschrift, de klinische implicaties en aanknopingspunten voor vervolgonderzoek. De conclusies die we op basis van dit proefschrift kunnen trekken zijn de volgende:
1. Het risico op prolaps na hysterectomie wordt niet beïnvloed door de route (laparoscopisch versus vaginaal), maar wel door de indicatie voor hysterectomie. 45% van de vrouwen met een vaginale hysterectomie vanwege prolaps heeft opnieuw last van een relevante prolaps. Dit is 16-24% van de vrouwen na een laparoscopische of vaginale hysterectomie voor niet-prolaps indicaties.
2. Vaginatopprolaps kwam ook veel vaker voor bij vrouwen met hysterectomie vanwege prolaps (23%) dan na niet-prolaps indicaties (4-6%).
3. In een groep post-hysterectomie vrouwen die geen medische hulp zochten, bleek 47% last te hebben van matig tot ernstige bekkenbodemklachten, losstaand van de aanwezigheid van een prolaps.
4. Centraal sensitisatie syndroom komt vaak voor bij vrouwen met bekkenbodemklachten zonder prolaps. Bewuste counseling zou kunnen helpen in het voorkomen van onnodige prolapschirurgie en het verbeteren van verwachtingsmanagement.
5. De behandeling van vaginatopprolaps kent een hoge praktijkvariatie. De behandeling wordt momenteel geïndividualiseerd op basis van voorkeuren van de patiënt en de dokter.
6. De laparoscopische sacro-uteriene ligament suspensie (met of zonder hysterectomie) lijkt een effectieve en veilige behandeling te zijn voor apicale prolaps. Echter grote prospectieve trials en RCTs zijn nodig om dit te bevestigen.