Angelien Sieben

Introductie

Hart- en vaatziekten (HVZ) blijven wereldwijd een belangrijke doodsoorzaak. In 2019 waren er wereldwijd naar schatting 523 miljoen mensen met een hart- of vaatziekte en stierven er 18 miljoen mensen aan een hart- of vaatziekte (een derde van alle sterfgevallen in 2019). Er wordt verwacht dat er in 2030 23,3 miljoen mensen aan een HVZ lijden 1,2. Vijfentwintig procent van deze HVZ zijn recidieven bij personen met een eerder vastgesteld HVZ. Het risico op een nieuwe HVZ kan worden verminderd door gedragsinterventies om de risicofactoren die in verband worden gebracht met HVZ, zoals roken, een ongezond dieet, obesitas, lichamelijke inactiviteit en schadelijk alcoholgebruik, te verbeteren 3. Naast bovenstaande interventies vermindert farmaceutische behandeling met antitrombotica, statines en bloeddrukverlagende medicatie de morbiditeit en mortaliteit ook aanzienlijk bij patiënten met een HVZ 4,5. Deze kennis is opgenomen in de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie voor de preventie van HVZ. Helaas houdt een aanzienlijk deel van de mensen zich niet voldoende aan de voorgeschreven cardiovasculaire medicatie 3. Gebleken is dat slechts 60% van de mensen die cardiovasculaire medicatie gebruiken, zich houdt aan de medicatie voorschriften. Een slechte medicatie therapietrouw kan verantwoordelijk zijn voor tien procent van de recidief HVZ-gebeurtenissen 6. Het verbeteren van de medicatie therapietrouw kan een belangrijke invloed hebben op het verminderen van het aantal terugvallen van HVZ 7.

Doel proefschrift

Het algemene doel van dit proefschrift was het ontwikkelen en evalueren van een interventie om medicatie therapietrouw bij hart- en vaatpatiënten te verbeteren. De interventie heeft als doel het gedrag dat leidt tot medicatie therapietrouw te verbeteren, de behandelpercepties en -overtuigingen te veranderen en het aantal patiënten dat hun streefwaarden voor cholesterol en bloeddruk bereikt, te verhogen. Bij het ontwikkelen van de interventie zijn de volgende aanbevelingen voor interventies ten behoeve van verbetering van de medicatie therapietrouw gevolgd: Het moeten eenvoudige interventies zijn die gemakkelijk in de dagelijkse praktijk te implementeren zijn 8, gebaseerd op de perspectieven van de patiënt 9, gericht op de capaciteiten en op de praktische barrières van patiënten en op de overtuigingen en percepties van patiënten over hun ziekte en medicatie 10, 11.

van de hoofdstukken

Context (hoofdstuk 2)

Het bestaande cardiovasculaire risicomanagement (CVRM) programma voor nieuwe patiënten met de diagnose acuut coronair syndroom, perifeer arterieel vaatlijden, een aneurysma van de aorta, of een beroerte/transient ischemisch attack (TIA) was het uitgangspunt voor onze interventie. Het gestructureerde CVRM programma en de uitvoering van door verpleegkundigen geleide leefstijlgerichte consulten om cardiovasculaire risico’s, zoals roken, te verminderen, bestaat al in het Radboudumc 12,13. Verpleegkundigen voeren dit programma met succes uit. Het was aannemelijk dat deze verpleegkundigen ook heel goed in staat waren om een interventieprogramma voor verbetering van de medicatie therapietrouw te leiden. Zij staan dicht bij de patiënt en vaak ook diens familie, zodat er een therapeutisch partnerschap kan ontstaan met respect voor de overtuigingen en keuzes van de patiënt bij het bepalen wanneer en hoe de behandeling wordt gevolgd 14. Ook wordt algemeen erkend dat verpleegkundigen een sleutelrol hebben in het begrijpen en aanspreken van de overtuigingen van patiënten tijdens consulten over hun medicatie 15,16.

eHealth interventies (hoofdstuk 3)

De aanbeveling voor interventies die eenvoudig in de dagelijkse praktijk te implementeren zijn, leidden ons naar de mogelijkheden van eHealth interventies. Via internet kan aan grote groepen patiënten op een relatief eenvoudige manier informatie worden aangeboden. De Nederlandse definitie van eHealth is als volgt: het gebruik van informatie- en communicatietechnologie ter ondersteuning of verbetering van de gezondheid en de gezondheidszorg betreft internet ondersteunde interventies en eHealth interventies gebaseerd op technologieën zoals apps, web portals of sms-diensten 17. Een review van de literatuur over dit onderwerp werd uitgevoerd 18. De succesvolle interventies bleken twee gemeenschappelijke aspecten te hebben: ze maakten gebruik van eHealth en hadden tot doel de participatie van patiënten te vergroten. Dit werd gedaan door patiënten actief te betrekken bij hun behandeling door doelen te stellen en feedback te geven, of door patiënten toegang te geven tot hun medisch dossier en hen te informeren over de behandeling. Patiëntenparticipatie in de gezondheidszorg speelt een steeds belangrijkere rol en kan een positieve invloed hebben op gezond gedrag, wat kan resulteren in een positief effect op medicatie therapietrouw 19. Het is de bedoeling een positieve verandering teweeg te brengen of kennis, bewustzijn en begrip te vergroten. Dit gebeurt door het aanbieden van gezondheids gerelateerde informatie en door het gebruik van interactieve componenten 20. Op basis van deze kennis is er een interactieve website ontworpen voor individuele risicocommunicatie, terugkoppeling van klinische resultaten met een uitnodiging aan de patiënt om zijn/haar ziekte en medicatie actief te managen.

Ontwikkeling van de interventie (hoofdstuk 4)

Therapietrouw bevorderende interventies dienen de intentie van patiënten om medicatie in te nemen te verbeteren en tevens praktische barrières weg te nemen. Dergelijke interventies dienen gebaseerd te zijn op het perspectief van de patiënt 9, gericht te zijn op de capaciteiten en praktische belemmeringen van de patiënt, en op de overtuigingen en percepties ten aanzien van ziekte en medicatie 10,11. Al deze uitgangspunten hebben ons ertoe gebracht het Health Belief Model (HBM) te gebruiken als het theoretische kader om de interventie te ontwerpen 21, 22. Het HBM biedt een nuttig kader voor het ontwerpen van gedragsveranderingsstrategieën. De interventie omvatte 1) de bestaande zorg van het cardiovasculair risico management programma (CVRM) 12; 2) toegang tot een gepersonaliseerde website. Deze website bood risicocommunicatie, feedback over het al dan niet bereiken van streefwaarden voor cholesterol en bloeddruk, en patiënten werden uitgenodigd actief te zijn in het managen van hun ziekte en medicatie; 3) één groepsconsult onder leiding van een verpleegkundige en een apotheker, gevolgd door twee individuele consulten met een verpleegkundige. Tijdens de groepsconsulten kregen de patiënten informatie over hun ziekte, cardiovasculaire medicatie (zoals statines, antihypertensiva en antitrombotica) en het belang van medicatie therapietrouw. Het groepsconsult werd beschouwd als een efficiënte manier om de kennis en het begrip van de risico’s te vergroten. Het voorzag ook in een sociaal samenzijn met andere patiënten (“peers”). Tijdens de individuele consulten werd de interventie verder afgestemd op de behoeften van de patiënt. De betrokken verpleegkundigen zijn speciaal getraind in het belang van medicatie therapietrouw en in motivational interviewing 22. Om de individuele consulten af te kunnen stemmen op de overtuigingen en percepties van individuele patiënten over hun medicatie, maakten de Beliefs about Medication Questionnaire (BMQ) 23,24 en de Modified Morisky Scale (MMS®) 25 deel uit van de interventie. Deze vragenlijsten bieden een gestructureerde evaluatie van mogelijke problemen met medicatie therapietrouw en stellen verpleegkundigen in staat om in hun consultatie de nadruk te leggen op patiëntgerichtheid.

Resultaten van de interventie (hoofdstuk 5)

Om de effectiviteit van de interventie te onderzoeken, werd een single-center, prospectieve, gecontroleerde klinische trial uitgevoerd. De uitkomsten van de RCT werden op drie niveaus vastgesteld; in hoeverre veranderde de interventie het medicatie therapietrouw gedrag van patiënten, in hoeverre veranderde de interventie de percepties en overtuigingen van patiënten en verbeterde de interventie met succes de klinische uitkomst door het bereiken van streefwaarden voor cholesterol en bloeddruk? De primaire uitkomst was de medicatie therapietrouw van HVZ-medicatie gemeten met een specifieke berekening van apotheek refill data. De secundaire uitkomsten waren de uitkomsten van de BMQ, de MMS® en de klinische uitkomsten. Zoals aanbevolen door de Medical Research Council Guidance is ook een procesevaluatie van dit interventieprogramma opgenomen 26, 27.

In totaal zijn 419 patiënten gerandomiseerd naar de verschillende groepen. Na randomisatie zijn 148 patiënten uitgenodigd voor de groeps- en individuele consulten, waarvan er 79 deelnamen aan het groepsconsult. Honderdvierendertig en 79 van deze patiënten bezochten respectievelijk het eerste en tweede individuele consult. In totaal kregen 286 patiënten toegang tot de website en werd hen gevraagd de website te bezoeken. Zevenenzeventig patiënten van beide groepen logden daadwerkelijk in op de website, waarvan slechts 37 patiënten meer dan één keer inlogden.

De interventie bleek geen effect te hebben op de medicatie therapietrouw. Het percentage medicatie therapietrouwe patiënten was 86% in de controlegroep en 76% in de interventiegroep, aan het einde van de interventie. Een jaar na de interventie is er ook geen significant verschil vastgesteld (het percentage therapietrouwe patiënten was 65% in de controle groep en 57% in de interventiegroep). Volgens de MMS® was 71% (controle groep) en 68% (interventiegroep) gemiddeld of zeer adherent aan het einde van de interventie. Er waren ook geen significante verschillen tussen de twee groepen in de resultaten van de BMQ. Aan het einde van de interventie was bij alle patiënten de gemiddelde LDL-spiegel verlaagd van 2,5 mmol/L naar 2,2 mmol/l en was de gemiddelde systolische bloeddruk verhoogd van 136 mmHg naar 155 mmHg. Er waren geen verschillen in LDL- en bloeddruk veranderingen tussen beide groepen.

Medicatie therapietrouw bij (niet) deelnemers aan een gerandomiseerde gecontroleerde trial (hoofdstuk 6)

Vanwege de onverwacht hoge medicatie therapietrouw in de totale groep patiënten, wilden we onderzoeken of dit gerelateerd kon worden aan patiëntkenmerken. Er is gesuggereerd dat patiënten die deelnemen aan deze RCT’s bij de start al een hoge medicatie therapietrouw hebben 29-32. Selectie van deelnemers met een hoge medicatie therapietrouw op baseline maakt het moeilijk om een verbeterd interventie-effect aan te tonen (plafondeffect) 33. Het doel van deze analyse was het onderzoeken van mogelijke verschillen in medicatie therapietrouw aan bestaande voorgeschreven medicatie bij hart- en vaatpatiënten die wel of niet instemden met deelname aan een RCT waarin de effecten van een interventie ter verbetering van de therapietrouw werden onderzocht. Wij stelden de hypothese dat patiënten die bereid zijn deel te nemen aan een klinische trial vaker medicatie therapietrouw zijn en hoger scoren op de necessity concerns differential (NCD) van de BMQ in vergelijking met patiënten die niet bereid zijn deel te nemen. In deze retrospectieve cohort studie hebben we patiënten geïncludeerd die wel of niet hebben deelgenomen aan de (MIRROR) trial (hoofdstuk 5).

Deelname of afwijzing van deelname aan de RCT was de onafhankelijke variabele in deze studie. Medicatie therapietrouw en de overtuigingen over medicatie waren de afhankelijke variabelen. De medicatie therapietrouw aan cardiovasculaire medicatie werd berekend aan de hand van de MMS®. Om de overtuigingen en percepties van patiënten over hun medicatie te evalueren, werd de BMQ gebruikt. In totaal kwamen 900 patiënten met een nieuwe cardiovasculaire gebeurtenis in aanmerking voor deelname aan de MIRROR trial. Hiervan gingen er 419 akkoord en weigerden er 481 deelname. Het totale cohort (de 900 deelnemers en niet-deelnemers) had een gemiddelde leeftijd van 62 jaar en was overwegend mannelijk (67%). Deelnemers verschilden significant van niet-deelnemers met betrekking tot leeftijd (61 versus 63 jaar), mannelijk geslacht (71% versus 58%) en systolische bloeddruk (136 versus 142 mmHg). We hebben geen verschillen waargenomen in de medicatie therapietrouw gemeten door de MMS® tussen beide groepen. Volgens de MMS® werd 19% van de deelnemers geclassificeerd als laag medicatie therapietrouw vergeleken met 20% in de niet-deelnemersgroep. Zesenveertig procent van de deelnemers en 44% van de niet-deelnemers werden geclassificeerd als gemiddeld medicatie therapietrouw terwijl respectievelijk 36% en 37% werden geclassificeerd als hoog therapietrouw. Op basis van de BMQ was de “necessity concerns differential” (NCD) 3,8 bij de deelnemers vergeleken met 3,4 bij de niet-deelnemers.

Gezien de resultaten van onze eerdere studies kwamen wij tot nieuwe inzichten. We konden geen significant verschil aantonen in medicatie therapietrouw voor of na de interventie mede omdat er al een hoog niveau van medicatie therapietrouw was bij aanvang. We konden dit hoge niveau niet toeschrijven aan deelname aan een gerandomiseerde controlestudie. We moesten dus een beter inzicht krijgen in wie in deze specifieke populatie dan wel het risico loopt op niet medicatie therapietrouw gedrag. Dit leidde tot de volgende studie.

Identificatie van cardiovasculaire patiëntengroepen met een risico op slechte medicatie therapietrouw (hoofdstuk 7)

Volgens de Europese richtlijnen voor cardiovasculair risicomanagement moeten bij alle patiënten die een HVZ hebben gehad, risicofactoren van HVZ (hoge bloeddruk, hoog cholesterolgehalte en een ongezond leefstijlgedrag) worden geïdentificeerd en preventieve therapieën (medicatie en leefstijlinterventies) worden gevolgd 34. Deze risicofactoren kunnen, samen met basiskenmerken (zoals leeftijd en beroep), ook worden gebruikt om HVZ-patiënten te identificeren die het risico lopen op niet-adherent gedrag. Door de risicofactoren van HVZ te combineren en te clusteren, kunnen patiëntengroepen die risico lopen op een lage medicatie therapietrouw wellicht beter worden geïdentificeerd. Vervolgens kan een interventie om de medicatie therapietrouw te verbeteren gerichter ingezet worden. In de studie die in dit hoofdstuk wordt beschreven, zijn de bekende HVZ-risicofactoren van individuele patiënten toegepast op een subgroep van patiënten met een lage medicatie therapietrouw. In deze retrospectieve, observationele studie werden patiënten met een vastgesteld HVZ geïncludeerd. Het discriminerend vermogen van deze subgroepen werd vergroot door gegevens op te nemen over de overtuigingen van patiënten over medicatie (BMQ). De eerste stap van deze studie was het identificeren van homogene subgroepen van cardiovasculaire poliklinische patiënten op basis van hun cardiovasculaire risicofactoren. Vervolgens werden verschillen in medicatietrouw tussen deze groepen onderzocht. Om subgroepen van patiënten te identificeren werd een 2-staps clusteranalyseprocedure uitgevoerd. Verschillen tussen de groepen in medicatie therapietrouw werden bepaald aan de hand van de uitkomst van de MMS®.

Gedurende een jaar namen 530 patiënten deel aan het CVRM screeningsprogramma van het ziekenhuis. Clusteranalyse volgens de Ward methode leidde tot de selectie van een 3-cluster oplossing. Achttien procent van alle patiënten had een lage medicatie therapietrouw niveau. Zesenveertig procent was gemiddeld medicatie therapietrouw en 36% was zeer therapietrouw. De verschillen in medicatie therapietrouw tussen de drie clusters waren significant verschillend.

Vergeleken met de clusters 1 en 2 hadden de patiënten in cluster 3 een significant slechtere medicatie therapietrouw. Deze patiëntengroep werd gekenmerkt door een relatief jonge leeftijd, het gebruik van een beperkt aantal geneesmiddelen en een ongezonde leefstijl.

Conclusie

Complexe problemen en deels onverwachte interacties tussen patiëntkenmerken, overtuigingen en gedrag liggen ten grondslag aan de matige medicatie therapietrouw bij hart- en vaatpatiënten. Omdat deze patiënten hun medicatie voor de rest van hun leven moeten innemen, is de impact van een suboptimale therapietrouw groot. Het meten van medicatie therapietrouw is een uitdaging en bleek arbeidsintensief. Hoewel de prevalentie van een lage medicatie therapietrouw over een langere periode na de eerste HVZ-gebeurtenis lager lijkt dan eerder gedacht, is er nog steeds behoefte aan interventies om dit probleem aan te pakken. Bij het ontwikkelen van de interventie voor deze studie, waren we ervan overtuigd dat we de juiste ontwerpstappen hadden genomen, rekening houdend met bestaande kennis.

Onze studie heeft geleid tot de volgende nieuwe inzichten:

Er is een verbetering nodig van de wijze waarop gegevens van herhaal recepten beschikbaar zijn voor de voorschrijvers en apothekers. Om de communicatie over medicatie therapietrouw tussen voorschrijvers, apothekers en patiënten te verbeteren, moet deze informatie gemakkelijk toegankelijk zijn voor zorgverleners. Er is nog een wereld te winnen wat betreft het gebruik van informatie over medicatie, zelfs in de dagelijkse praktijk.

Zoals de procesevaluatie liet zien, hebben maar weinig patiënten gebruik gemaakt van de (website) interventie. Om interventies voor gedragsverandering te verbeteren en op de behoeften van de patiënt af te stemmen, moeten patiënten bij de ontwikkeling van deze interventies worden betrokken. Recente studies waarin patiënten bij de ontwikkeling van interventies werden betrokken, wezen echter niet op een betere acceptatie van de interventies. Een verklaring hiervoor is dat de behoeften van patiënten van elkaar kunnen verschillen, dus zelfs als je patiënten betrekt bij de ontwikkeling van interventies, kunnen patiënten die deze interventie aangeboden krijgen een andere, specifieke behoefte hebben 35,36. Een recent onderzoek naar de acceptatie en het gebruik van eHealth-technologie door patiënten, bevestigt dat er nog veel te leren valt over hoe patiënten eHealth zullen gebruiken 37-39. Er moet meer onderzoek worden gedaan naar welke interventies effectief zijn om patiënten aan te zetten tot het gebruiken van gedrag veranderingsprogramma’s in het algemeen en eHealth in het bijzonder 36,39,40.

De groep patiënten die de slechtste medicatie therapietrouw vertoonde, was relatief jong en gebruikte een beperkt aantal geneesmiddelen. Dit staat in contrast met de meer traditioneel bekende determinanten van slechte therapietrouw (oudere leeftijd en polyfarmaceutisch gebruik van geneesmiddelen). Verdere studies zouden kunnen leiden tot een andere aanpak om de medicatietrouw bij HVZ-patiënten te verbeteren, gericht op een andere patiëntengroep.

De sleutelrol die verpleegkundigen spelen bij cardiovasculaire risicoprogramma’s en het verbeteren van de uitkomsten moet worden erkend en gestimuleerd. De erkenning van de rol van verpleegkundigen in het algemeen bij het verbeteren van de algemene gezondheid neemt toe. Verpleegkundigen uiten echter hun zorg over een tekort aan personeel en inadequate opleiding, training en ondersteuning 41. Ook melden verpleegkundigen dat zij vaak niet in staat worden gesteld hun bekwaamheid ten volle uit te oefenen en dat zij daardoor niet in staat zijn hun kennis te delen, te weinig mogelijkheden hebben om leiderschap te ontwikkelen en leiderschapsrollen te vervullen 42. De wereld heeft 9 miljoen meer verpleegkundigen en verloskundigen nodig om in 2030 universele dekking van de gezondheidszorg te bereiken 43. Daarom heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) 2020 uitgeroepen tot het universele jaar van de verpleegkundige en de verloskundige. Door wereldwijd te investeren in verpleging en deze te ontwikkelen, moet een drievoudig doel worden bereikt: meer gendergelijkheid, sterkere economieën en een betere gezondheid.