Robin Van Tol

Dit proefschrift is geschreven met twee doelen:

1. Het eerste doel van het proefschrift was om de heterogeniteit in onderzoeksuitkomsten aan te pakken in hemorrhoiden onderzoek en om oplossingen te vinden om de homogeniteit in de rapportage van de resultaten te verbeteren.
2. Het tweede doel was het opstellen en ontwikkelen van een internationale multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van hemorrhoiden.

Hemorrhoiden is een van de meest voorkomende anorectale aandoeningen. De werkelijke prevalentie van aambeien is echter niet bekend; ziekenhuisstudies zijn niet representatief voor de totale populatie met hemorrhoiden en community-gebaseerde studies hebben alleen op zelfrapportage vertrouwd. Dit heeft leid tot gerapporteerde prevalentiepercentages variërend van 4,4-45% (1-4). In Nederland wordt de prevalentie geschat op ongeveer 8,6 per 1000 personen. De piek incidentie lijkt tussen de leeftijd van 45-65 jaar te liggen (5, 6). In de algemene bevolking is de prevalentie vergelijkbaar bij mannen en vrouwen (2, 7). Hoge oestrogeenreceptorniveaus zijn geïdentificeerd in aambeien, wat hemorroïdale symptomen tijdens de zwangerschap kan verklaren (8). Er is een verhoogde prevalentie onder hogere sociaaleconomische groepen, maar dit kan gezondheidsgerelateerd gedrag weerspiegelen (9).

Met de voortdurende evolutie van verschillende behandelingen voor de zorg van hemorrhoiden is het belangrijk dat de effectiviteit van (chirurgische) behandelingen op een systematische manier wordt geanalyseerd. Klinische onderzoeken naar de effectiviteit van interventies voor hemorrhoiden hebben een breed scala aan uitkomsten en uitkomstmaten gebruikt. Verschillende richtlijnen wezen op het gebrek aan uniformiteit van de definitie, meting en rapportage van uitkomsten. Hierdoor wordt optimale bewijssynthese belemmerd en ontbreken richtlijnen van hoge kwaliteit (10-12).

Een oplossing om de homogeniteit in de resultaat rapportage over hemorrhoiden te verbeteren, is het ontwikkelen en gebruiken van een gestandaardiseerde uitkomstenset. Een uitkomstenset vertegenwoordigt een uit consensus verkregen minimale set uitkomstparameters die moet worden gerapporteerd in alle studies die over een bepaalde aandoening rapporteren (13). Een overeengekomen uitkomstenset zal het vermogen verbeteren om toekomstige studies te vergelijken en om een optimaal behandelingsalgoritme voor hemorrhoiden te ontwikkelen. Aangezien er nog geen uitkomstenset voor hemorrhoiden bestaat, is een belangrijke stap voor het verbeteren van hemorrhoiden onderzoek de ontwikkeling van een gestandaardiseerde uitkomstenset voor dergelijk onderzoek.

De afgelopen tien jaar zijn verschillende nationale richtlijnen voor de behandeling van hemorrhoiden gepubliceerd (35-37). De meest recent bijgewerkte richtlijn is van de Amerikaanse colorectale chirurgen (14). De methodologische kwaliteit van deze richtlijnen kan worden verbeterd door veel specifieker te zijn over de methoden die worden gebruikt om hun aanbevelingen te formuleren. Daarom willen we een internationale, multidisciplinaire, hoogwaardige richtlijn ontwikkelen in samenwerking met de European Society of Coloproctology (ESCP) die zowel diagnostische als therapeutische modaliteiten voor het beheer van hemorrhoiden aanpakt.

Doel 1

Hoofdstuk 2: een protocol voor het ontwikkelen van een gestandaardiseerde uitkomstenset voor hemorrhoiden.
Hoofdstuk 3: literatuuroverzicht van de verschillende uitkomsten in hemorrhoiden studies
Hoofdstuk 4: een Delphi proces om een internationale uitkomstenset te ontwikkelen voor hemorrhoiden.
Hoofdstuk 5: een kwalitatieve studie naar de ervaringen van patienten met hemorrhoiden.

Doel 2

Hoofdstuk 6: een nationale enquete naar het behandelalgoritme onder de Nederlandse chirurgen.
Hoofdstuk 7: de richtlijn van hemorrhoiden.
Bijlage: de methodiek achter de richtlijn.

Voor de ontwikkeling van een gestandaardiseerde uitkomstenset moet een stapsgewijze aanpak worden gevolgd die in een protocol wordt beschreven (hoofdstuk 2). Een van de eerste pogingen om de resultaten te standaardiseren werd in de jaren zeventig door de Wereldgezondheidsorganisatie uitgevoerd met betrekking tot kankeronderzoeken. Dit resulteerde in een WHO-handboek met richtlijnen die de minimumvereisten voor gegevensverzameling in kankeronderzoek aanbevelen (15). Het meest opmerkelijke werk tot nu toe met betrekking tot standaardisatie van resultaten sindsdien is uitgevoerd door de OMERACT-samenwerking (Outcome Measures in Rheumatology) (16). Sinds OMERACT zijn er andere voorbeelden (d.w.z. HOME, IMMPACT) van vergelijkbare initiatieven om aanbevelingen te ontwikkelen over de resultaten die in klinische onderzoeken moeten worden gemeten (17, 18). De OMERACT-gemeenschap heeft echter onlangs de OMERACT-filter 2.0 gepubliceerd, die een zorgvuldige uitleg geeft over hoe deze in andere subspecialiteiten kan worden geïmplementeerd (19).

In dit proefschrift hebben we besloten deze methode te volgen. In navolging van het OMERACT-initiatief is de eerste fase bij het ontwikkelen van een uitkomstenset een literatuuronderzoek naar de soorten uitkomsten en uitkomstmaten die zijn gebruikt in eerder gepubliceerd onderzoek naar hemorrhoiden (hoofdstuk 3). In hemorrhoiden onderzoek worden verschillende uitkomsten (bijvoorbeeld verzakking, recidief, complicaties en duur van de operatie) gebruikt als primaire en secundaire uitkomsten. Deze heterogeniteit in de rapportage van uitkomsten bemoeilijkt de juiste vergelijking tussen onderzoeken. Zelfs twee recent uitgevoerde gerandomiseerde gecontroleerde studies van een onderzoeksgroep uit Engeland gebruiken verschillende primaire uitkomsten. In de eerste studie, de HubBLe-studie, wordt rubber band ligatie (RBL) vergeleken met de doppler (DG-HAL). De auteurs gebruiken ‘herhaling na één jaar na de procedure’ als primaire uitkomst. De tweede studie, de eTHoS-studie, waarbij geniete hemorroïdopexy wordt vergeleken met de traditionele hemorroïdectomie, wordt ‘een gebied onder de curve van de kwaliteit van leven’ gemeten als primaire uitkomst met behulp van het beschrijvende systeem EQ-5D-3L (20-22).

De tweede fase bij het ontwikkelen van een uitkomstenset is een Delphi proces. Eerst zullen de resultaten die in de literatuurstudie zijn geïdentificeerd, worden geoperationaliseerd in een vragenlijst voor artsen en een afzonderlijke vragenlijst voor patiënten. Daarna volgen twee opeenvolgende rondes van de vragenlijst om deze uitkomsten te prioriteren. Fase drie bestaat uit een vergadering met artsen om overeenstemming te bereiken over de eindpunten van de uitkomstenset. Dit wordt beschreven in hoofdstuk 4.

Door een uitkomstenset voor hemorrhoiden te ontwikkelen, moeten we echter voorzichtig zijn dat behandelvoorkeuren en -uitkomsten aanzienlijk kunnen verschillen tussen patiënten met hemorrhoiden (23). Kwalitatieve interviews bij patiënten met hemorrhoiden kunnen worden uitgevoerd om een dieper inzicht te krijgen en rechtstreeks van de patiënten informatie te verkrijgen over hun ervaringen met hemorrhoiden en behandelingsvoorkeuren (hoofdstuk 5) (24, 25).

Richtlijnen dienen het doel om klinische (gedeelde) besluitvorming met betrekking tot behandelingskeuzes te ondersteunen, volgens het beste beschikbare bewijs. Verschillende nationale HD-richtlijnen zijn gepubliceerd (14, 26, 27). De Nederlandse richtlijn is in 2015 gepubliceerd. Om de huidige praktijk in de behandeling van hemorrhoiden in Nederland te verkennen voordat een internationale richtlijn wordt geïntroduceerd, zullen we een nationale enquête onder Nederlandse colorectale consultants, fellows en arts-assistenten uitvoeren (hoofdstuk 6). Deze resultaten dienen als richting voor de volgende fase van het ontwikkelen van een internationale richtlijn voor hemorrhoiden.

Verschillende initiatieven (d.w.z. NICE, GIN-McMaster) ontwikkelden checklists voor de ontwikkeling van richtlijnen en beschreven dat een richtlijn moet worden ontwikkeld volgens een proces dat begint bij het gekozen onderwerp en zich uitstrekt tot toekomstige updates van richtlijnen. De AGREE Enterprise ontwikkelde het AGREE-instrument, een online tool om de kwaliteit en rapportage van praktijkrichtlijnen te beoordelen (28). Bestaande hemorrhoiden richtlijnen beschrijven geen duidelijke ontwikkelingsmethode zoals voorgesteld door de AGREE-checklist. Ze rapporteren vaak hun beoordelingsvragen en methoden voor het formuleren van hun aanbevelingen niet. In samenwerking met de European Society of Coloproctology (ESCP) zal een internationale kwaliteitsrichtlijn voor hemorrhoiden worden ontworpen. In hoofdstuk 7 worden de resultaten van de definitieve ESCP richtlijn voor de behandeling van hemorrhoiden gepresenteerd. In de bijlage worden de ontwikkelingsprocessen en -methoden volgens het AGREE II-instrument beschreven.