Martine Verwoerd

Het primaire doel van dit proefschrift was het onderzoeken van prognostische factoren die een rol spelen bij de ontwikkeling van chronische niet-specifieke nekpijn (NSNP) en het ontwikkelen van een prognostisch model dat accuraat voorspelt welke patiënten risico lopen op het ontwikkelen van chronische pijn. Daarnaast werd de kennis, attitude en het gedrag van fysiotherapeuten in de eerstelijnszorg onderzocht met betrekking tot het klinische handelen bij patiënten met (sub)acute NSNP.

DEEL 1 van dit proefschrift begint met een systematische review in HOOFDSTUK 2, gericht op het identificeren van prognostische factoren voor het aanhouden van pijn en het ervaren van onvoldoende herstel na een episode van idiopathische, niet-traumatische nekpijn. Een literatuuronderzoek, dat studies tot 21 oktober 2017 omvatte, was gericht op prospectieve prognostische studies die pijnintensiteit en het ervaren van onvoldoende herstel beoordeelden. De kwaliteit van deze studies werd beoordeeld met het Quality in Prognostic Studies (QUIPS) instrument. Van de 2.737 gescreende artikelen werden zes prospectieve studies geïncludeerd, waarin respectievelijk 47 en 43 factoren voor pijnintensiteit en ervaren onvoldoende herstel werden geanalyseerd. Er werd matig bewijs gevonden voor de factoren leeftijd boven de 40 jaar en gelijktijdige rugpijn voor aanhoudende pijn. Voor het ervaren van onvoldoende herstel na 12 maanden werd matig bewijs gevonden voor eerdere episodes van nekpijn en bijkomende hoofdpijn. De kwaliteit van dit bewijs werd echter beoordeeld als laag tot zeer laag.

Na deze systematische review, waarbij beperkt bewijs voor prognostische factoren in aspecifieke, niet-traumatische nekpijn werd gevonden, richtte HOOFDSTUK 3 zich op het identificeren en bereiken van consensus over potentiële prognostische factoren, met specifieke aandacht voor factoren die door fysiotherapeutische interventie beïnvloedbaar zijn. Middels een gemodificeerde Nominal Group Technique (m-NGT) en een Delphi-studie werd input van experts verzameld om potentiële prognostische factoren te identificeren en te categoriseren. De Delphi-studie, uitgevoerd van november 2018 tot januari 2020, streefde naar consensus onder experts over de prognostische waarde van deze factoren, hun potentieel beïnvloedbare karakter en meetinstrumenten voor de klinische praktijk. De m-NGT-bijeenkomst identificeerde aanvankelijk 84 factoren, die werden teruggebracht tot 47 en ingedeeld in 12 categorieën. De daaropvolgende Delphi-studie resulteerde in consensus over 25 prognostische factoren voor chronische idiopathische, niet-traumatische nekpijn, waarvan 19 potentieel beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie, met een aanzienlijk aantal van psychologische aard. Dit benadrukt het belang van een biopsychosociale benadering in verder prognostisch onderzoek.

DEEL 2 verschuift de focus van het identificeren en consensus bereiken over prognostische factoren naar empirisch onderzoek. HOOFDSTUK 4 beschrijft een onderzoeksprotocol voor het ontwikkeling en interne valideren van een prognostisch model. Het doel van deze studie was het identificeren van prognostische factoren, zowel modificeerbaar als niet-modificeerbaar, voor de ontwikkeling van chronische pijn bij patiënten met acute of subacute aspecifieke idiopathische, niet-traumatische nekpijn. Deze prospectieve cohortstudie, uitgevoerd tussen januari 2020 en maart 2023, betrok 30 eerstelijnsfysiotherapiepraktijken en volgde patiënten gedurende een periode van zes maanden, met meetmomenten na zes weken, drie maanden en zes maanden. De studie gebruikte uitgebreide methoden voor gegevensverzameling, waaronder vragenlijsten die potentiële prognostische variabelen konden objectiveren, gerelateerd aan symptomen, werk, algemene gezondheid, en psychologische en gedragsfactoren. Chronische nekpijn werd gedefinieerd als een score van ≥ 3 op de Numeric Pain Rating Scale (NPRS) na zes weken, drie maanden en zes maanden. De statistische analyse was gebaseerd op het Prognosis Research Strategy (PROGRESS) framework, specifiek gericht op type 3-onderzoek. Geavanceerde statistische analyses, waaronder univariabele en multivariabele logistische regressie en interne validatietechnieken zoals bootstrapping, werden ingezet om het prognostisch model te ontwikkelen en te valideren.

HOOFDSTUK 5 beschrijft de resultaten van deze prognostische studie. Van de 2.567 gescreende patiënten werden 603 deelnemers geïncludeerd, waarvan 62 (10%) chronische pijn ontwikkelden. De univariabele analyses identificeerden significante prognostische factoren voor de chronificatie van pijn, waaronder geslacht (vrouw), initiële pijnintensiteit, pijnduur, pijn in verschillende lichaamsregio’s, het optreden van hoofdpijn sinds het begin van de nekpijn, meer ervaren beperkingen in activiteiten, arbeidsstatus (niet werken), hogere scores op catastroferen, ziektepercepties over herstel (zorgen en duur), depressie, distress en lagere verwachtingen van de behandeling. Belangrijke prognostische factoren in het uiteindelijke model omvatten geslacht, pijnintensiteit, pijn in verschillende lichaamsregio’s, hoofdpijn, het vermogen om de houding tijdens het werk aan te passen, arbeidsstatus, en diverse ziektepercepties en psychologische factoren, te weten, ziektepercepties over de identiteit van de nekpijn en herstel, verwachtingen over de behandeling, distress en zelfeffectiviteit. Het model toonde een goede calibratie en voorspellende nauwkeurigheid met een optimisme-gecorrigeerde AUC van 0,83 en een gecorrigeerde R2 van 0,24. Het doel van deze studie was het verbeteren van het inzicht in prognostische factoren, waardoor clinici worden ondersteund bij het nemen van evidente beslissingen, het aanpassen van individuele behandelingsbenaderingen en met name het nauwkeurig voorspellen van de waarschijnlijkheid van het ontwikkelen van chronische pijn.

HOOFDSTUK 6 had als doel de klinische kenmerken en herstelpercentages te vergelijken tussen patiënten die hun eerste episode van niet-specifieke nekpijn ervaren en patiënten met terugkerende episodes. Daarnaast onderzocht de studie de verschillen in dagelijkse activiteiten, ziektepercepties en psychologische factoren tussen patiënten met milde pijn (1–2 op de Numeric Pain Rating Scale (NPRS)) en degenen met matige tot ernstige pijn (≥ 3 NPRS) zes weken na hun eerste presentatie in de klinische praktijk. Gegevens uit de prognostische studie werden gebruikt. De onderzoeksgroep bestond uit 198 (33%) individuen die hun eerste episode van (sub)acute nekpijn ervoeren en 405 (67%) met terugkerende nekpijn. Van de 449 respondenten na zes weken, rapporteerden 278 deelnemers nog steeds nekpijn, met een gemiddelde intensiteit van 4,2 (SD = 2,0). De bevindingen toonden aan dat er geen betekenisvolle verschillen waren in de klinische kenmerken of herstelpercentages na zes weken, drie maanden en zes maanden tussen patiënten die hun eerste episode van niet-specifieke nekpijn ervoeren en degenen met terugkerende episodes. Echter, er kwamen significante betekenisvolle verschillen naar voren in hoe milde pijn (1–2 NPRS) versus matige tot ernstige pijn (≥ 3 NPRS) invloed had op beperkingen in dagelijkse activiteiten, zorgen die patiënten hadden en zelfeffectiviteit na zes weken. Patiënten met een hogere pijnintensiteit rapporteerden meer beperkingen, meer zorgen en een lagere zelfeffectiviteit. Specifiek waren de verschillen klinisch betekenisvol met een verschil van 1,33 punten (SD 0,84–1,81) in beperkingen op een 0–7 schaal, een verschil van -1,25 punten (SD -1,84 tot -0,65) in zelfeffectiviteit op een 0–12 schaal, en een verschil van 1,87 punten (SD 1,21–2,52) in de mate van zorgen op een 0–10 schaal.

DEEL 3 richt de aandacht op fysiotherapeuten werkzaam in de eerstelijnszorg. HOOFDSTUK 7 exploreerde de kennis, attitude en gedrag van fysiotherapeuten in het klinisch handelen van aspecifieke, niet-traumatische, (sub)acute nekpijn, met specifieke aandacht voor het identificeren en beïnvloeden van prognostische factoren voor chronische pijn. Er werden semi-gestructureerde interviews afgenomen bij 13 eerstelijnsfysiotherapeuten, waarbij kwalitatieve content analyse werd toegepast voor data-interpretatie. De interviews werden uitgevoerd volgens het Knowledge-Attitude-Practice (KAP) kader, en een doelgerichte steekproefmethode werd gebruikt om een diversiteit aan perspectieven te waarborgen. Uit de analyse kwamen zeven hoofdthema’s naar voren: (1) Zelfingeschatte Kennis en Attitude; fysiotherapeuten erkenden de invloed van psychosociale factoren op nekpijn en gingen geleidelijk over van een biomedische naar een biopsychosociale benadering. (2) Rolhelderheid; de percepties over de afbakening van rollen varieerden, waarbij sommigen hun rol uitbreidden om psychosociale aspecten te omvatten. (3) Therapeutische Relatie; vertrouwen en samenwerking werden als essentieel beschouwd, waarbij fysiotherapeuten hun benadering vaak afstemden op de verwachtingen van patiënten. (4) Interne Barrières voor de Praktijk; er was een beperkte kennis en vaardigheid in het omgaan met complexe psychosociale factoren. (5) Externe Barrières voor de Praktijk; de terughoudendheid van patiënten om een biopsychosociale benadering te accepteren was een veelvoorkomende barrière. (6) Praktijkgedrag; fysiotherapeuten vertrouwden meer op ervaring dan op gestructureerde beoordelingen voor psychosociale factoren en neigden naar het prioriteren van fysieke behandelmethoden. (7) Zelfreflectie; dit werd beschouwd als essentieel voor professionele ontwikkeling en het aannemen van een breder therapeutisch perspectief. Dit hoofdstuk onthulde een complexe dynamiek tussen de kennis, houdingen en praktijkgedrag van fysiotherapeuten in het klinische handelen bij nekpijn. Ondanks een algemene verschuiving naar een biopsychosociale benadering, ondervonden fysiotherapeuten uitdagingen bij het integreren van deze benadering in hun praktijk, beïnvloed door persoonlijke attitudes, verwachtingen van patiënten en individuele competenties. Dit hoofdstuk benadrukt de noodzaak van uitgebreidere training en ondersteuning in biopsychosociale benaderingen, met nadruk op de rol van zelfreflectie in de professionele groei en het verbeteren van de praktijkvoering.

Author affiliations

Prof. Dr. Rob J.E.M. Smeets, Department of Rehabilitation Medicine, Research School CAPHRI, Maastricht University, Maastricht, The Netherlands. CIR Clinics in Rehabilitation, CIR, Eindhoven, The Netherlands.

Dr. Harriët Wittink, Research Group Lifestyle and Health, Research Centre Healthy and Sustainable Living, HU University of Applied Sciences Utrecht, Utrecht, The Netherlands.

Dr. Francois Maissan, Research Group Lifestyle and Health, Research Centre Healthy and Sustainable Living, HU University of Applied Sciences Utrecht, Utrecht, The Netherlands.

Dr. Edwin de Raaij, Research Group Lifestyle and Health, Research Centre Healthy and Sustainable Living, HU University of Applied Sciences Utrecht, Utrecht, The Netherlands.

Dr. Sander M.J. van Kuijk, Department of Clinical Epidemiology and Medical Technology Assessments, Maastricht University Medical Centre, Maastricht, The Netherlands.

Marc A.T. Teunis, PhD Research Group Innovative Testing in Life Sciences and Chemistry, Research Centre Healthy and Sustainable Living, University of Applied Sciences Utrecht, Utrecht, The Netherlands.

Dr. Mariëlle E.J.B. Goossens, Department of Rehabilitation Research, Maastricht University, Maastricht, The Netherlands.
Martine Verwoerd, Research Group Lifestyle and Health, Research Centre Healthy and Sustainable Living, HU University of Applied Sciences Utrecht, Utrecht, The Netherlands.