Kempeneers Rens

Veel aspecten van de ziekte chronische pancreatitis zijn nog steeds onderbelicht. Hoewel chronische pancreatitis voor het eerst werd beschreven rond het jaar 1800 en er sindsdien meer dan 20.000 wetenschappelijke artikelen zijn gepubliceerd over dit onderwerp, bestaan er nog steeds vele kennislacunes en misverstanden over diagnostiek, ziektebeloop en de behandeling ervan. Meer kennis is nodig als behandelend arts om een patiënt met chronische pancreatitis te kunnen begrijpen en succesvol te kunnen behandelen. Dit proefschrift beoogt hieraan bij te dragen door verschillende kennislacunes te dichten. Het eerste deel van dit proefschrift onderzoekt de diagnostiek en het ziektebeloop van chronische pancreatitis, terwijl het tweede deel zich richt op de chirurgische behandeling ervan.

Deel I. Diagnose en ziektebeloop van chronische pancreatitis

Beeldvorming van het pancreas speelt een sleutelrol bij de diagnose van chronische pancreatitis. Er bestaat echter een gebrek aan internationale consensus over de keuze van beeldvorming voor de diagnose van chronische pancreatitis. In Hoofdstuk I hebben we een systematische review en meta-analyse uitgevoerd om de diagnostische nauwkeurigheid van beeldvormingsmodaliteiten te bepalen voor de initiële diagnose van chronische pancreatitis. In totaal zijn 43 studies met 3460 patiënten geïncludeerd, waarbij de volgende vijf meest gebruikte beeldvormingsmodaliteiten werden geëvalueerd: endoscopische echografie (EUS), endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP), magnetic resonance imaging (MRI), computed tomography (CT) en echografie (US). Voor de initiële diagnose van chronische pancreatitis hadden EUS, ERCP, MRI en CT allemaal een vergelijkbare hoge diagnostische nauwkeurigheid. EUS en ERCP hadden de hoogste nauwkeurigheid en US had de laagste nauwkeurigheid. De keuze voor beeldvormingsmodaliteit kan daarom gemaakt worden op basis van invasiviteit, lokale beschikbaarheid, klinische ervaring en kosten.

Onderzoek naar het ziektebeloop van chronische pancreatitis start in dit proefschrift met Hoofdstuk II, waar het natuurlijk beloop en de behandeling van exocriene pancreasinsufficiëntie (PEI) wordt geëvalueerd. PEI is een veel voorkomende complicatie van chronische pancreatitis. De studie in dit hoofdstuk is gebaseerd op de landelijke registratie van chronische pancreatitis (CARE) en omvat 987 patiënten met chronische pancreatitis uit 29 Nederlandse ziekenhuizen. Patiënten werden in drie groepen ingedeeld: bewezen PEI (304 patiënten, 31%), potentiële PEI (451 patiënten, 46%) en geen PEI (232 patiënten, 24%). Patiënten met bewezen PEI hadden significant meer symptomen van malabsorptie, een lagere body mass index en afwijkende ontlasting. Van de patiënten met PEI die behandeld werden met pancreasenzymen, meldde 47% nog steeds steatorroe. We concludeerden daarom dat behandeling met pancreasenzymen redelijk effectief is in het verlichten van symptomen van malabsorptie, maar dat verbetering van de behandeling nodig is.

Hoofdstuk III is ook gebaseerd op CARE en evalueert het beloop van diabetes mellitus, wat vaak als complicatie bij chronische pancreatitis optreedt en daarom gecategoriseerd wordt als diabetes mellitus type 3c. Aangezien er geen pathofysiologische criteria zijn om diabetes mellitus type 3c te onderscheiden van andere soorten diabetes mellitus, hebben wij een epidemiologisch classificatie-algoritme ontwikkeld en toegepast op patiënten met chronische pancreatitis uit CARE. Van de 1130 patiënten uit CARE hadden 368 (33%) diabetes mellitus en 762 (67%) geen diabetes mellitus. 11 patiënten met diabetes mellitus werden middels het algoritme geclassificeerd als diabetes type 1 (3%), 159 als diabetes type 2 (43%) en 191 als diabetes type 3c (52%). Tijdens de longitudinale studie follow-up van mediaan 47 maanden ontwikkelden 120 (20%) patiënten diabetes mellitus, waarvan 99 (16%) patiënten werden geclassificeerd als diabetes type 3c. Het ontwikkelen van diabetes mellitus type 3c was geassocieerd met een langere duur van chronische pancreatitis en met een ernstigere vorm van chronische pancreatitis.

Pijn is het meest voorkomende en dominante symptoom bij chronische pancreatitis. In de klinische praktijk en internationale richtlijnen wordt de pijn vaak onderverdeeld in specifieke patronen, welke mogelijk het resultaat zijn van verschillende pathofysiologische entiteiten van chronische pancreatitis. In Hoofdstuk IV hebben we pijnpatronen op longitudinale wijze bestudeerd bij 1131 patiënten met chronische pancreatitis uit CARE. Patiënten met continue pijn hadden ernstigere pijn, gebruikten meer opioïden en neuropathische pijnstillers, en hadden een lagere kwaliteit van leven in vergelijking met patiënten met intermitterende pijn. Tijdens een mediane follow-up van 47 maanden wisselde 61% van de patiënten ten minste één keer van pijnpatroon. Deze afwisselingen gingen niet gepaard met endoscopische of chirurgische ingrepen, maar waren alleen geassocieerd met de VAS-score (pijn intensiteit) en het gebruik van opioïden. Deze resultaten suggereren dat continue en intermitterende pijnpatronen bij chronische pancreatitis niet het resultaat zijn van verschillende pathofysiologische of klinische entiteiten. Het subjectief gerapporteerde karakter van pijn is niet gerelateerd aan afwijkingen op beeldvorming of aan de ziekteduur. Pijnpatronen wijzigen vaak in de tijd en spelen een rol bij hoe de ernst van pijn wordt ervaren bij patiënten met chronische pancreatitis.

Deel II. Endoscopische en chirurgische behandeling van chronische pancreatitis

In Hoofdstuk V wordt een debat gepresenteerd tussen voorstanders en tegenstanders van de huidige behandeling middels interventies in patiënten met chronische pancreatitis. In dit debat waren wij verantwoordelijk voor het ‘voorstanders’ gedeelte. We hebben beschreven welk bewijs er op dit moment is en wat de kennislacunes zijn over interventies.