Floris Westerink

Al meer dan 60 jaar wordt bariatrische chirurgie verricht als behandeling van morbide obesitas en worden de gevolgen en effecten van deze operaties bestudeerd. Er zijn verschillende soorten bariatrische operaties waarvan de Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) het meest uitgevoerde type is in de afgelopen tijd in Nederland. In de loop der jaren zijn veel onderdelen van deze behandeling verbeterd. De chirurgische methoden ontwikkelden, de pre- en postoperatieve begeleiding veranderde en er werd meer kennis opgedaan over de behandeling als geheel. Maar één ding verslechterde, de noodzaak om deze operaties uit te voeren door een al maar groeiend aantal mensen met morbide obesitas.

Veel van de effecten van bariatrische chirurgie op gewichtsverlies en complicaties van obesitas zijn grondig bestudeerd. Er is echter minder aandacht besteed aan het (lange termijn) effect op het maagdarmstelsel. De studies in dit proefschrift geven meer inzicht hierin. Niet al onze vragen zijn beantwoord en er blijven hiaten in onze kennis. Misschien lossen we de komende decennia resterende vraagstukken over dit onderwerp op. En hopelijk, tegen de tijd dat we het volledig hebben doorgrond, zullen dit soort operaties nauwelijks meer nodig zijn omdat we effectieve preventie en minder invasieve behandelingen hebben.

In Hoofdstuk 2 bestudeerden we gastro-intestinale klachten en voedselintoleranties voor en na RYGB. We verrichtten een prospectieve cohortstudie waarin 168 patiënten de Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS, vragenlijst over buikklachten) en een voedselintolerantievragenlijst invulden, voorafgaand aan de RYGB en twee jaar na de operatie opnieuw. Het bleek dat patiënten twee jaar na de operatie meer maag-darmklachten ervaren dan voor de operatie (gemiddelde GSRS-score 2,31 vs 1,69; p < 0,001). Ook was de uitgebreidheid van de symptomen opmerkelijk, aangezien de scores op 13 van de 16 individuele GSRS-items na de operatie toenamen. Het bleek dat de ernst van maag-darmklachten voor de operatie gecorreleerd was met de ernst van deze klachten na de operatie. Er was geen verband met gewichtsverlies na de operatie. Gerapporteerde voedselintoleranties namen aanzienlijk toe na de operatie. De aanwezigheid hiervan werd aangegeven door 16% van de patiënten vóór RYGB, oplopend naar 70% na de operatie (p < 0,001). Wel werden intoleranties het vaakst gemeld voor voedingsmiddelen die geen deel uitmaken van een gezond voedingspatroon, zoals taart, snoep en gefrituurde producten. Winderigheid en buikrommelingen waren de meest gemelde gastro-intestinale klachten na een operatie. Ook werden veranderingen in de stoelgang gemeld. In dit kader besloten we om de veranderingen in stoelgang en incontinentie voor ontlasting na RYGB te evalueren. Een prospectieve cohortstudie werd uitgevoerd bij RYGB patiënten. Zestig patiënten vulden voor en na de operatie de Bristol Stool Scale (BSS, vragenlijst over ontlasting) en vragenlijsten over incontinentie voor ontlasting en kwaliteit van leven in. Vervolgens hebben we een systematische review over dit onderwerp uitgevoerd. We vonden een trend naar minder frequente stoelgang na de operatie in ons cohort (mediaan 9 (7-13) vs 7 (6,3-9,8), p=0,18). Dit komt overeen met wat we vonden in de systematische review, aangezien de meeste van de tweeëntwintig beoordeelde onderzoeken een iets lagere frequentie van ontlasting rapporteerden na RYGB. Wat betreft de consistentie van de ontlasting zagen we na de operatie een verschuiving naar de uitersten, wat betekent dat meer patiënten waterige ontlasting of harde ontlasting hebben na een RYGB. Ook nam de incontinentie voor flatulentie toe na de operatie (p=0,01), maar niet voor waterige, brijige of vaste ontlasting. Ook dit kwam overeen met wat we vonden in de systematische review. De resultaten in hoofdstuk 2 en 3 dragen bij aan een betere kennis van de langetermijneffecten van RYGB op stoelgang en maag-darmklachten. Clinici hebben nu een meer onderbouwde achtergrond voor de symptomen die hun patiënten ervaren. Wij vinden het belangrijk om patiënten voorafgaand aan de operatie te informeren over deze veranderingen in het darmgedrag, het draagt bij aan het nemen van een weloverwogen beslissing omtrent de operatie. Toch geven de voorgaande hoofdstukken geen antwoord op een belangrijke vraag. Wat kan de oorzaak zijn van toegenomen maag-darmklachten en veranderingen in stoelgang na RYGB? Er zijn verschillende veelvoorkomende maag-darmcomplicaties na Roux-en-Y gastric bypass, waarvan sommige ernstig (zoals inwendige herniaties) andere minder ernstig (zoals dumpingsyndroom). De toename van klachten werd gezien over vrijwel het hele spectrum van maag-darmklachten. Ook symptomen die niet passen bij de klassieke presentatie van inwendige herniaties of andere bekende buikproblemen. Uit andere onderzoeken bleek al dat, vijf jaar na RYGB, buikpijn voorkomt bij meer dan een derde van alle patiënten. Van deze patiënten met buikpijnen wordt de oorzaak in een derde van de gevallen niet gevonden. Het tweede deel van dit proefschrift richt zich op het ontrafelen van mogelijke onderliggende mechanismen die deze buikklachten, voedselintoleranties en veranderingen in stoelgang veroorzaken. In Hoofdstuk 4 hebben we calprotectine-, elastase- en alfa-1-antitrypsinespiegels in de ontlasting bestudeerd na RYGB. Dit zijn markers die gebruikt worden in onder andere de diagnostiek naar verschillende maag-darm aandoeningen. We veronderstelden dat deze intestinale markers zouden kunnen veranderen na RYGB als gevolg van veranderde anatomie en daaropvolgende gastro-intestinale veranderingen. Een ruime meerderheid van de patiënten (87%) bleek, ten minste één jaar na de operatie, inderdaad verhoogde (>50 μg/g) calprotectinespiegels te hebben, met een mediane spiegel van 163,5 μg/g. De alfa-1-antitrypsinespiegels verschilden niet van de gezonde populatie. De elastasespiegels lagen bij 13% van de patiënten onder de referentiewaarde van 200 μg/g, wat iets kan zeggen over de functie van de alvleesklier.

Deze resultaten roepen de vraag op waarom calprotectinespiegels verhoogd zijn bij bijna alle patiënten na RYGB en wat de klinische betekenis van deze bevinding is. Calprotectine is een eiwit dat in veel celtypen door het hele lichaam kan worden aangetroffen, zoals monocyten, macrofagen, lymfocyten en epitheelcellen, maar het wordt voornamelijk aangetroffen in neutrofiele granulocyten, welke een rol spelen in het afweersysteem. Calprotectine is betrokken bij ontstekingsprocessen en wordt door neutrofielen uitgescheiden in het darmlumen in geval van een darmontsteking. Calprotectine in de ontlasting is daarom verhoogd bij inflammatoire darmaandoeningen (IBD) zoals de ziekte van Crohn en wordt in de kliniek gebruikt als diagnostisch hulpmiddel en marker voor ziekteactiviteit. Het zou opmerkelijk zijn als RYGB onbekende ontstekingsprocessen in het maagdarmstelsel in gang zou zetten.

Dit werd verder bestudeerd in Hoofdstuk 5. Onze hypothese was dat verhoogd fecaal calprotectine bij patiënten na RYGB te wijten is aan een zekere mate van laaggradige darmontsteking na RYGB en gerelateerd is aan maag-darmklachten. Er werd een prospectieve cohortstudie uitgevoerd waarin de ontstekingseiwitten calprotectine, lactoferrine en calgranuline-C in de ontlasting van patiënten werden gemeten voorafgaand aan en meerdere keren na RYGB, samen met GSRS-scores. We bevestigden de resultaten van de vorige studie. De mediane calprotectinespiegels bleken na de operatie significant hoger te zijn (mediaan 188, 104-415 μg/g) dan voor de operatie (40, 19-78 μg/g; p < 0,001) en meer dan 90% van de patiënten had 1 jaar na de operatie spiegels boven de referentiewaarde. Ook bleek lactoferrine te stijgen na RYGB (mediaan 0,4 μg/g (0,2-1,6) vs 5,9 μg/g (1,8-13,6), p < 0,001). Opvallend is dat calgranuline-C-spiegels voor en na de operatie laag waren en bleven. Vergelijkbare resultaten werden gevonden na sleeve gastrectomie, wat een ander type bariatrische chirurgie is. Er werd echter geen verschil gezien in de GSRS-score, dus maag-darmklachten, voor patiënten met verhoogde calprotectine- of lactoferrinespiegels. De studies in hoofdstuk 4 en 5 waren niet opgezet voor de vraag wat de bron van het fecale calprotectine is. Die vraag werd dan ook niet beantwoord. In Hoofdstuk 6 hebben we geprobeerd dit op te helderen door de histologische kenmerken van twaalfvingerige darm- en restmaagslijmvlies na RYGB te bestudeerd. Door de veranderde anatomie na RYGB kunnen de restmaag en de twaalfvingerige darm niet gemakkelijk worden bereikt met een endoscopie. Er is daarom weinig bekend over hoe deze delen van het maagdarmkanaal zich ontwikkelen na RYGB. Onze hypothese was dat ontstekingsprocessen kunnen optreden in de maagresten en de twaalfvingerige darm na een operatie. Restmaag- en duodenumbiopten van 13 patiënten werden genomen tijdens een laparoscopie-ondersteunde ERCP voor galwegsteenlijden. De meeste restmaagbiopten vertoonden tekenen van reactieve maagontsteking en reflux van gal. Dit zijn echter geen aandoeningen waarvan bekend is dat ze fecaal calprotectine verhogen. Geen van de biopten toonde ontstekingsprocessen met betrokkenheid van neutrofiele granulocyten. Nu zijn calprotectine en lactoferrine voornamelijk afkomstig uit neutrofiel cytoplasma, maar ook uit andere celtypen. Daarentegen wordt calgranuline-C uitsluitend door neutrofielen afgegeven. De discrepantie tussen calprotectine- en calgranuline-C-spiegels, beschreven in hoofdstuk 5, suggereert dat er geen maag-darmontsteking met neutrofiele betrokkenheid is. Dit werd bevestigd door de bevindingen in hoofdstuk 6, waarin we in de biopten dit inderdaad niet aantroffen, in ieder geval in dat deel van het maagdarmkanaal wat we hebben onderzocht. Onze hypothese dat er ontsteking van het maagdarmstelsel ontstaat na een RYGB is niet bevestigd. Een andere bron dan een ontstekingsproces voor de verhoogde calprotectine- en lactoferrinespiegels is waarschijnlijk. Mogelijk worden door RYGB andere mechanismen in gang gezet die calprotectine verhogen. Verschillende maag-darmafwijkingen kunnen calprotectine verhogen, zoals zweren, kanker, bacteriële en virale infecties, verminderde werking van de alvleesklier en bepaalde medicatie zoals ibuprofen. Bovendien kunnen barrièredefecten van darmslijmvlies de doorgankelijkheid van de darmwand en zo de instroom van ontstekingscellen in het gastro-intestinale lumen verhogen, als gevolg van de grote aantallen bacteriën in het maagdarmstelsel. Veranderingen in levensstijl en dieet, specifieke leeftijdsgerelateerde veranderingen in ontstekingscellen en veranderingen in het afweersysteem hebben waarschijnlijk ook invloed op de calprotectine- en lactoferrinespiegels. Mogelijk zorgt een RYGB voor een of meer van de bovengenoemde processen. Van RYGB is namelijk al bekend dat het het darmmicrobioom beïnvloedt, de galzuursamenstelling in de darm verandert, hormonale reacties in de darm teweeg brengt en mensen hun eetpatroon en voedselkeuzes wijzigen. De relevantie van deze veranderingen en of het verband houdt met maag-darmklachten en toename van eiwitten in de ontlasting die geassocieerd werden met ontsteking moet nog worden bepaald en toekomstige studies moeten dit beoordelen. Het is belangrijk dat clinici zich ervan bewust zijn dat calprotectinetests in de ontlasting niet langer op dezelfde manier kunnen worden gebruikt voor patiënten na RYGB. De waarden lijken te worden veranderd door de RYGB zelf. Meestal, wanneer een patiënt een maag-darm-leverarts bezoekt vanwege buikklachten en een calprotectinespiegel van 163 μg/g wordt gevonden, de mediane waarde gevonden in hoofdstuk 4, zou de volgende diagnostische stap een endoscopie zijn. Zoals we uit hoofdstuk 2 en 3 hebben geleerd, komen maag-darmklachten vaak voor na RYGB en samen met veranderde stoelgang en verhoogde calprotectinespiegels kan deze combinatie leiden tot veel, mogelijk onnodige endoscopieën. Wellicht moeten voor RYGB-patiënten nieuwe referentiewaarden voor fecaal calprotectine worden bepaald. Tot voor kort was men terughoudend om bariatrische chirurgie uit te voeren bij patiënten met ontstekingsziekten van de darm, vanwege onbekende effecten van deze operatie op de ziekte. De gegevens van deze specifieke subgruop is nog schaars, maar er worden steeds meer studies gepubliceerd. Het prospectief bestuderen van IBD-patiënten die een RYGB-operatie of sleeve-gastrectomie ondergaan, kan meer inzicht verschaffen in hoe calprotectine kan worden gebruikt na RYGB. Het is dus nog steeds onbekend wat de exacte klinische betekenis van het verhoogde calprotectine na bariatrische chirurgie is. Is het slechts een onschuldige wijziging, fysiologisch van aard en niet pathofysiologisch? Pas als de oorsprong van dit eiwit bij bariatrische patiënten is vastgesteld, kunnen we daar zeker van zijn. Het in kaart brengen van histologische veranderingen in andere delen van het maag-darmkanaal, anders dan de restmaag en twaalfvingerige darm, kan van waarde zijn. Videocapsules en (dubbele ballon)endoscopie met de mogelijkheid tot het nemen van biopten in andere delen van het maagdarmstelsel kunnen hierin voorzien. Uit hoofdstuk 5 blijkt dat patiënten na RYGB met verhoogde calprotectine- en lactoferrinewaarden, niet méér maag-darmklachten hebben. Dus om verder te zoeken naar factoren die gastro-intestinale klachten veroorzaken na Roux-en-Y gastric bypass chirurgie, en om een specifieke, vaak gemelde postoperatieve voedselintolerantie op te helderen, hebben we in Hoofdstuk 7 lactose-intolerantie en lactosemalabsorptie na RYGB bestudeerd. Lactose zelf kan niet worden opgenomen door de humane darmen, daarom wordt het omgezet tot glucose door het lactase-enzym in de dunne darm, waarna de glucose wordt opgenomen. Wanneer dit proces onvoldoende is, treedt malabsorptie op. De niet-geabsorbeerde lactose wordt gefermenteerd door bacteriën in de darm, waarbij verschillende gassen ontstaan, waaronder waterstof. Deze gassen kunnen maag-darmklachten veroorzaken, ergo lactose-intolerantie treedt op. In deze studie hebben we bovenstaande processen op twee manier gemeten. De lactose-ademtest (LBT), waarbij uitgeademde waterstof wordt gemeten, en de lactosetolerantietest (LTT), waarbij het bloedglucose wordt gemeten, werden uitgevoerd bij 84 patiënten voor een RYGB-operatie en 84 patiënten na de operatie. We vonden een verschil in lactose malabsorptie voor en na de operatie, namelijk bij 15 (17,9%) van de preoperatieve patiënten en in 25 (29,8%) van de postoperatieve patiënten (OR 2,46; 95% BI: 1,08-5,59; p = 0,03) stelden we dit vast. Van de preoperatieve patiënten voldeden 6 (7,1%) patiënten aan de criteria voor lactose-intolerantie, vergeleken met 8 (9,5%) patiënten in de postoperatieve groep (OR 1,48; 95% BI 0,48-4,57; p = 0,50), wat dus niet verschilde. Daarnaast werd aan patiënten gevraagd naar hun zuivelconsumptie in het dagelijks leven en eventuele klachten daarvan. Twaalf (14,3%) preoperatieve patiënten gaven aan gastro-intestinale klachten te hebben na consumptie van zuivel in het dagelijks leven versus 45 (53,6%) postoperatieve patiënten (p < 0,01). We concludeerden dat er geen significante toename is in patiënten met bewezen lactose-intolerantie na RYGB. Maag-darmklachten na consumptie van zuivel in het dagelijks leven werden echter wel veel vaker gemeld door RYGB-patiënten. Toch is het onwaarschijnlijk dat alle gemelde maag-darmklachten daadwerkelijk door lactose worden veroorzaakt. Andere ingrediënten in zuivel, zoals vet, dragen mogelijk bij. Een andere veel voorkomende complicatie van bariatrische chirurgie is galsteenlijden. Hoe deze galstenen precies ontwikkelen blijft onbekend. Risicofactoren voor de ontwikkeling van galstenen zijn onder andere obesitas en snel gewichtsverlies. De postoperatieve periode na bariatrische chirurgie, waarin snel gewichtsverlies optreedt, biedt een ideale setting om het ontstaan van galstenen te bestuderen. In Hoofdstuk 8 vergeleken we patiënten met galstenen na bariatrische chirurgie met patiënten zonder galstenen. Er werd onder andere gekeken naar galsamenstelling, nuchtere metabolieten, fecaal microbioom en lever- en vetweefsel RNA-transcripties. Ongeveer een derde van de patiënten bleek 1-2 jaar na de operatie galstenen te hebben (36,4%). Patiënten met galstenen hadden verhoogde geconjugeerde plasmagalzuren in vergelijking met niet-galsteenpatiënten. Bovendien vertoont onderhuids vetweefsel verhoogde expressie van genen die betrokken zijn bij cholesterolsynthese en ontstekingsroutes bij patiënten met galstenen. Ten slotte hielden bepaalde bacteriën verband met galstenen, een overvloed aan Lactobacillaceae en Enterobacteriaceae werd namelijk gevonden bij personen zonder galstenen. Een beter begrip van alle componenten die betrokken zijn bij de ontwikkeling van galstenen is nodig om pathogenese te ontrafelen en manieren te vinden om galstenen te voorkomen of op te lossen. Dit onderzoek draagt bij aan dat inzicht. Toekomstige, prospectieve studies zijn nodig om galsteenziekte en de rol van vetweefsel en darmmicrobiota bij de ontwikkeling van galstenen tijdens snel gewichtsverlies verder te onthullen. Hoe verder met obesitas? Bariatrische chirurgie kan een effectieve behandeling van obesitas zijn voor een bepaalde groep patiënten. Het zal echter op zichzelf de huidige obesitasepidemie niet oplossen. De ontwikkeling en de effecten van overgewicht en obesitas zijn complex en multifactorieel. Een simpele oplossing of heilige graal bestaat (nog) niet. Daarom is een multidomeinbenadering nodig om obesitas en de daarmee samenhangende problemen te verminderen, met de nadruk op betere preventie en behandeling. In de afgelopen 30 jaar is het aantal patiënten met obesitas verdrievoudigd. In de zoektocht naar oorzaken van obesitas en om antwoorden te vinden waarom sommige mensen overgewicht krijgen en anderen niet, werden genetische, hormonale, sociale, culturele, financiële en vele andere verschillen bestudeerd. Er worden inderdaad enkele verschillen op deze domeinen waargenomen tussen mensen met obesitas en mensen met een gezond gewicht. Toch zijn onze genen niet anders dan 30 jaar geleden, zoals geldt voor de meeste andere factoren die bijdragen aan overgewicht en obesitas. Slechts twee dingen zijn de laatste tijd drastisch veranderd: onze voedselconsumptie en ons bewegingspatroon. Deze verandering naar een meer obesogene omgeving geldt voor zowel mensen met als zonder overgewicht. Dus waarom zijn sommige mensen meer vatbaar voor het ontwikkelen van obesitas? Het identificeren van alle risicofactoren voor het ontwikkelen van obesitas, en in welke mate het bijdraagt, moet verder worden onderzocht. Bewerkte kant-en-klaarmaaltijden zijn wereldwijd breed en (te) makkelijk verkrijgbaar. Studies naar de effecten van (ultra)bewerkte voeding op het menselijk lichaam laten zien dat het overgewicht veroorzaakt en een ongunstig effect heeft op onze gezondheid. Doorgaan op deze weg zal resulteren in een steeds groter wordende ongezonde bevolking met enorme gevolgen voor de zorgkosten. We moeten ons daarom richten op preventie. En voorkomen dat mensen overgewicht en obesitas krijgen, kan alleen worden bereikt als we invloed kunnen uitoefenen op de manier waarop we eten. Het minder beschikbaar maken van ongezond voedsel kan een eerste stap zijn in het voorkomen van obesitas. Dit zou wettelijk geregeld moeten worden. Je zou kunnen stellen dat dit ingrijpt in onze keuzevrijheid. Toch heeft de covid-19-pandemie ons laten zien dat regeringen verantwoordelijkheid kunnen nemen en regels kunnen opleggen om de gezondheid van haar burgers te beschermen. In de meeste landen die een ‘suikerbelasting’ invoerden, daalde de verkoop van met suiker gezoete dranken, evenals de suikerconcentratie in die producten. Helaas is het effect van deze regelgeving op de gezondheid en het verminderen van obesitas, zoals geldt voor de meeste preventieve maatregelen, nauwelijks onderzocht. Het ontwikkelen, toepassen en vervolgens bestuderen van de effecten van meerdere preventieve maatregelen zou de standaardaanpak moeten worden, zoals we dat in de geneeskunde al doen als het gaat om nieuwe medicijnen en operatiemethoden. Het bestuderen van de effecten van specifieke voedingsmiddelen en dranken op gewicht en gezondheid is moeilijk, vooral vanwege alle verstorende factoren die gewoonlijk met dit soort onderzoeken gepaard gaan. Hetzelfde geldt voor het ingrijpen in de voeding. Er zijn echter gerandomiseerde, gemeenschap brede onderzoeken, die ingrijpen in het dieet, mogelijk. Onlangs werden hele dorpen gerandomiseerd naar een hoog of normaal kaliumdieet, om de effecten op cardiovasculaire gebeurtenissen en overlijden te bestuderen. Het zou interessant zijn om dit model toe te passen op het bestuderen van (afzien van) bewerkte voedingsmiddelen. De voortgaande verstedelijking, digitalisering en ontwikkeling van vervoersmiddelen heeft ook invloed op onze hoeveelheid lichaamsbeweging. Gemeenten dienen hiermee rekening te houden bij het vormgeven van de openbare ruimte. Werkgevers zouden meer betrokken moeten zijn en mogelijkheden moeten stimuleren om hun werknemers gezond te houden. Ook hier zijn in de toekomst gemeenschap brede studies met een ketenaanpak nodig om te bepalen welke interventies het meest effectief zijn, met betrokkenheid van de voedingsindustrie, supermarkten, sportkoepels, overheid en overige belanghebbenden. Er bestaat ook geen eenvoudige, gemakkelijke, goedkope en effectieve behandeling voor de lange termijn voor patiënten met overgewicht en obesitas. Diëten, bewegen en gedragstherapie kunnen het gewicht verminderen en comorbiditeiten verbeteren. Ze vormen de hoeksteen van alle behandelprogramma’s voor overgewicht en obesitas, ook bij bariatrische chirurgie. Landelijke, eerstelijns gecombineerde leefstijlinterventieprogramma’s, vergoed door de zorgverzekering, zijn onlangs in Nederland ingezet voor patiënten met overgewicht. Resultaten van het effect van deze programma’s zullen binnenkort beschikbaar zijn. Verdere studies gericht op het optimaliseren van deze programma’s, gericht op een groter aantal mensen die goede resultaten halen op lange termijn, zijn noodzakelijk. Ook al hebben ze een enorme waarde, helaas kunnen deze leefstijlinterventies op zichzelf obesitas meestal niet genezen. Naast leefstijlinterventieprogramma’s zullen verschillende medicijnen beschikbaar komen om gewicht en comorbiditeit verder te verminderen. Vooral glucagon-like peptide 1-agonisten, zoals semaglutide, kunnen een totaal gewichtsverlies van 10% bewerkstelligen, en soms zelfs nog meer. Verdere studies die bepalen welke subgroepen van patiënten het meeste baat hebben bij deze behandeling zijn nodig. Belangrijke nadelen van deze medicijnen zijn gastro-intestinale bijwerkingen, hoge kosten en gewichtstoename na stopzetting van de behandeling. Nieuwe medicijnen en combinaties worden ontwikkeld en onderzocht. De verwachting is dat een gemiddeld gewichtsverlies van 15-20% met behulp van afslankmedicatie mogelijk zal zijn. De meest effectieve behandeling van obesitas is momenteel echter bariatrische chirurgie. Toekomstige studies zouden zich moeten richten op het ophelderen van het exacte mechanisme van gewichtsverlies en het verminderen van comorbiditeiten na een operatie. Het ontrafelen van dit mechanisme van gewichtsverlies kan leiden tot minder ingrijpende behandelingsopties voor morbide obesitas. Tot die tijd blijft bariatrische chirurgie een veel voorkomende ingreep, met de bijbehorende complicaties.