Bregje Huisman

Het doel van het in dit proefschrift beschreven onderzoek was 1) het gebruik van medicatie in de laatste fase van het leven en de besluitvorming over medicatie te onderzoeken, en 2) aanbevelingen te formuleren om gepaste besluitvorming te bevorderen. Om onze onderzoeksvragen te beantwoorden hebben wij het MEDIcation management in the LAST phase of life (MEDILAST) project uitgevoerd, een project bestaande uit vier verschillende onderzoeken, in samenwerking met het Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam, en het Radboudumc in Nijmegen. In het eerste deel van het proefschrift komen de inzichten van zorgverleners met betrekking tot het medicatiegebruik in de laatste fase van het leven en de rol van de verpleegkundige aan bod. In deel II wordt het gebruik van en de besluitvorming rondom antitrombotica in de laatste fase van het leven beschreven. In deel III worden de belangrijkste bevindingen en interpretatie van de onderzoeken besproken (hoofdstuk 7). Ten slotte wordt in hoofdstuk 8 een algemene discussie gepresenteerd over enkele specifieke thema’s gerelateerd aan besluitvorming over medicatie in de laatste fase van het leven. Dit laatste hoofdstuk wordt afgesloten met aanbevelingen voor de klinische praktijk en voor verder onderzoek.

Deel I: Besluitvorming over medicatiegebruik in de laatste levensfase

Patiënten gebruiken in de laatste fase van hun leven vaak veel medicatie tot kort voor hun overlijden. In de laatste fase van het leven is het belangrijkste doel van de zorg meestal niet langer verlenging van het leven of het genezen van ziekte, maar het verlichten van lijden, door de behandeling van symptomen die ongemak veroorzaken. Aan de ene kant kan medicatie de kwaliteit van leven en sterven verbeteren, maar aan de andere kant kan te veel of ongepaste medicatie patiënten met een levensbedreigende ziekte schaden, doordat het kan leiden tot bijwerkingen, ongewenste interacties, therapieontrouw en hoge kosten. Wanneer voor patiënten met een levensbedreigende ziekte het doel van de zorg verschuift van preventie en levensverlenging naar een zo goed mogelijke kwaliteit van leven, dienen de indicatie, het doel, de geschiktheid en het nut van medicatie te worden beoordeeld. In de praktijk wordt dergelijke potentieel niet-passende medicatie echter vaak tot aan het overlijden voortgezet.

Voortzetten of stoppen van medicatie
Er was weinig bekend over de mening en ervaring van artsen met betrekking tot medicatiegebruik bij patiënten in de laatste fase van hun leven. In een vragenlijstonderzoek (hoofdstuk 2) hebben we dit onderzocht. Een steekproef van 500 huisartsen en 500 medisch specialisten (geriaters, neurologen, cardiologen, oncologen en longartsen) ontving de vragenlijst. Er werden vragenlijsten ingevuld door 321 artsen (respons: 37%). De meerderheid van hen (73%) was het eens met de stelling dat patiënten die zich in de laatste levensfase bevinden te veel medicatie gebruiken.

Een van de vragen betrof een casusbeschrijving van een patiënt met ernstige COPD. In deze casus zou 90% van de artsen stoppen met een cholesterolverlager wanneer de levensverwachting ongeveer drie maanden was. Voor medicatie om (chronische) ziekten zoals diabetes mellitus te behandelen, was er een grote spreiding in antwoorden.

Ons onderzoek liet zien dat artsen het erover eens zijn dat patiënten te veel medicijnen gebruiken aan het einde van het leven, maar dat ze patiënten wel vrij vaak medicatie voorschrijven voor chronische ziekten waarvan het nut aan het einde van het leven discutabel is. Gebrek aan aandacht voor het medicatiegebruik lijkt een belangrijke reden voor het voortzetten van medicatie. Voor een deel van de artsen waren de mogelijke gevolgen van het staken van medicatie en de zorg dat het bespreken van overbodige medicatie hoop bij de patiënt wegneemt, redenen om medicatie te continueren. De meeste patiënten met een beperkte levensverwachting zijn echter bereid om te stoppen met potentieel overbodige medicatie. De meerderheid van de respondenten (91%) van ons vragenlijstonderzoek gaf ook aan dat patiënten met een beperkte levensverwachting vaak instemmen met hun voorstel om te stoppen met bepaalde medicatie. Om het medicatiegebruik in de laatste fase van het leven te optimaliseren, zou medicatiebeoordeling idealiter moeten worden opgenomen in gesprekken over advance care planning.

Rol van de verpleegkundigen
In een interviewonderzoek (hoofdstuk 3) onderzochten we de (mogelijke) rol van verpleegkundigen bij medicatiegebruik in de laatste fase van het leven, vanuit het perspectief van artsen, verpleegkundigen, patiënten en hun naasten. We hielden interviews met 17 patiënten in de laatste fase van hun leven, 12 betrokken naasten, 15 verpleegkundigen, 20 medisch specialisten en 12 huisartsen. De geïnterviewden waren het erover eens dat de rol van de verpleegkundige in medicatiegebruik de volgende taken omvat: 1) informeren, 2) ondersteunen, 3) vertegenwoordigen en 4) betrekken van de patiënt, diens mantelzorgers en artsen.

Uit de interviews kwam naar voren dat verpleegkundigen door hun spilfunctie in de zorg een bijzondere rol hebben in de continuïteit van zorg en nabijheid tot de patiënt. Van hen wordt verwacht dat zij bijdragen aan een multidimensionele beoordeling en aanpak, wat belangrijk is voor het bevorderen van patiëntgerichte zorg gericht op kwaliteit aan het einde van het leven. Zij zien de mogelijke belasting en bijwerkingen van medicatie, de invloed hiervan op symptomen, en herkennen de verschuiving in de zorgdoelen naar een palliatieve benadering.

Sommige geïnterviewde artsen in ons onderzoek gaven aan dat zij vinden dat verpleegkundigen een beperkte rol hebben bij de besluitvorming rond medicatie en dat hun inbreng afhankelijk is van hun opleidingsniveau.

Handvatten voor besluitvorming in de praktijk
In hoofdstuk 4 wordt een onderzoek beschreven naar de mening van een internationaal deskundigenpanel over medicatiegebruik in de laatste fase van het leven, en naar mogelijkheden om dit te verbeteren. We verrichtten een Delphi-onderzoek in twee rondes met deskundigen op het gebied van medicatiemanagement en zorg rond het levenseinde. In totaal namen 42 deskundigen uit 13 landen deel. De respons in de eerste ronde was 93%, het responspercentage in de tweede ronde was 74%. Bewustmaking, educatie en tijdige communicatie over medicatiegebruik kwamen naar voren als hoogste prioriteit voor handvatten in de praktijk. Daarnaast waren breed ondersteunde oplossingen de ontwikkeling van een lijst van niet passende medicatie in de laatste levensfase en het opnemen van aanbevelingen voor medicatiegebruik in de laatste levensfase in ziektespecifieke richtlijnen.

Deel II: Antitrombotica

Antitrombotica worden gewoonlijk voorgeschreven om de prognose en de kwaliteit leven van patiënten te verbeteren door trombo-embolische problemen te voorkomen of te behandelen. Aan het einde van het leven moet, zoals voor alle medicatie, het gebruik van antitrombotica worden heroverwogen omdat de balans tussen voor- en nadelen kan veranderen. Zowel bloedingen als trombo-embolische complicaties kunnen leiden tot acute en ernstige situaties, voor patiënten, familie en zorgverleners.

Antitrombotische medicatie omvat hoofdzakelijk trombocytenaggregatieremmers en anticoagulantia. Er kunnen drie hoofdtypen anticoagulantia worden onderscheiden: 1) heparinen, 2) vitamine K-antagonisten (VKA’s), en 3) directe trombine- of factor Xa-remmers, ook wel directe orale anticoagulantia (DOAC’s) of niet-VKA orale anticoagulantia (NOAC’s) genoemd.

Inzicht van artsen over antitrombotica in de laatste levensfase
Omdat er weinig bekend was over de meningen van artsen over het gebruik van anticoagulantia in de laatste fase van het leven, hebben wij dit onderzocht middels een mixed method onderzoeksopzet, een secundaire analyse van gegevens uit een vignet- en interviewonderzoek (hoofdstuk 5). Met behulp van een vragenlijst werd een vignet voorgelegd aan 321 huisartsen en medisch specialisten, over een patiënt met een beperkte levensverwachting als gevolg van pancreascarcinoom, en atriumfibrilleren waarvoor gebruik van acenocoumarol (hoofdstuk 2). Bij het interviewonderzoek over medicatiegebruik in de laatste levensfase (hoofdstuk 3) werden 32 huisartsen en medisch specialisten ondervraagd, waarvan 23 artsen (71,9%) een of meerdere uitspraken deden over anticoagulantia.

In ons onderzoek vonden we dat artsen van mening verschilden: sommigen zouden doorgaan en anderen zouden stoppen met anticoagulantia in de laatste fase van het leven, vanwege het risico op respectievelijk trombo-embolische of bloedingscomplicaties. De verbetering of het behoud van de kwaliteit van leven van patiënten was een reden voor zowel het stoppen als het voortzetten van anticoagulantia. Andere factoren die in de besluitvorming werden meegenomen, waren het type anticoagulans, de indicatie, onderliggende ziekten en de levensverwachting en toestand van de patiënt. Factoren die de besluitvorming bemoeilijkten waren het gebrek aan bewijs voor zowel stoppen als voor continueren, onzekerheid over de levensverwachting van de patiënten en de angst om patiënten schade te berokkenen. Welke beslissing uiteindelijk werd genomen, leek grotendeels afhankelijk van de voorkeur van de patiënt.

Wij concludeerden dat artsen het erover eens zijn dat het primaire doel van medische zorg in de laatste fase van het leven de verbetering of het behoud van de kwaliteit van leven van de patiënt is, maar dat het voor artsen vaak een dilemma is of hiervoor een anticoagulans gestopt of voortgezet dient te worden. Een belangrijke barrière voor de besluitvorming is het gebrek aan bewijs over de risico’s en voordelen van het stoppen met anticoagulantia.

Besluitvorming over antitrombotica
In hoofdstuk 6 beschrijven we een onderzoek naar het gebruik en staken van antitrombotica bij patiënten in de laatste levensfase. Wij verrichtten een secundaire analyse van gegevens uit een retrospectief dossieronderzoek van 180 patiënten die thuis, in een hospice of in een ziekenhuis waren overleden. Alle medicatievoorschriften en klinische aantekeningen van patiënten die antitrombotica gebruikten in de laatste drie maanden van hun leven werden handmatig beoordeeld. Zestig procent (n=108) van de in totaal 180 patiënten gebruikte antitrombotica in de laatste drie maanden van het leven, van wie 33,3% thuis overleed, 21,3% in een hospice en 45,4% in een ziekenhuis. In totaal werden 157 voorschriften voor antitrombotica geregistreerd; 30 voorschriften voor vitamine K-antagonisten, 60 voor heparinen, en 66 voor trombocytenaggregatieremmers. Bij 82 patiënten (75,9%) werden de antitrombotica voortgezet tot de laatste week voor het overlijden. Belangrijke oorzaken voor het stoppen van antitrombotica waren het niet meer kunnen innemen van de medicatie, bloedingscomplicaties en verwacht overlijden op zeer korte termijn.

Wij concludeerden in ons onderzoek dat antitrombotica vaak worden gecontinueerd tot kort voor het overlijden. Het lijkt erop dat besluitvorming over antitrombotica vooral reactief gebeurt. Aanbevelingen die in richtlijnen worden gedaan over het gebruik van antitrombotica, zijn niet geënt op patiënten in de laatste fase van hun leven, die bovendien een verhoogd risico op trombo-embolische en bloedingscomplicaties hebben in vergelijking met andere patiënten.

De impact van mogelijke trombo-embolische en bloedingscomplicaties op de kwaliteit van leven en de kwaliteit van sterven vragen om een proactieve besluitvorming ten aanzien van antitrombotica. Aan de hand van onze bevindingen en de literatuur stellen we een opzet voor een algoritme voor dat handvatten kan geven om proactief medisch advies te kunnen geven over het gebruik van antitrombotica (Figuur 1) en om het gesprek hierover aan te gaan met patiënten met een levensverwachting van minder dan drie maanden (Figuur 2).

- Mitralisklep - Recente klep (< 3 mnd) - Aortaklep + risicofactoren (AF, LVEF<35%, eerdere TE-event) - Intracardiale trombus - TE-event, inclusief DVT met indicatie voor onbepaalde tijd antistolling - Geïsoleerd AF met CHA2DS2-VASc score 8-9 - AF met hartklep of recent CVA/TIA (< 6 mnd) Diagnose kanker: - Zeer hoog risico: maag, pancreas - Hoog risico: long, lymfoom, gynaecologisch, - Aortaklep zonder risicofactoren (AF, LVEF<35%, eerder TE-event) - Recidief TIA/CVA zonder cardiale emboliebron - Provoked DVT met voorbijgaande risicofactor (indicatie anticoagulant voor slechts 3-12 mnd) - Geïsoleerd AF met CHA2DS2-VASc score 0-7 Trombo-embolisch risico Laag-matig (<10%) STOP - START NIET STOP - START NIET ACS: acuut coronair syndroom, AF: atriumfibrilleren, BMS: bare metal stent, CVA: cerebrovasculair accident, DES: drug-eluting stent, DVT: diepe veneuze trombose, LVEF: linker Geen bewijs voor recente coronaire Ja Ja voordeel tov monotherapie (uitzonderingen: stent, ACS of hooggradige symptomatische carotisstenose) - <12 mnd na hoog-risico coronaire stent (>36 mm, proximaal/overlappend/multipel, chronische totale
Actieve of recente hinderlijke bloeding? Nee Overlijden verwacht binnen enkele dagen Nee Medicatie Combinatie- behandeling Vervang door - <3 mnd na CVA/TIA - <6 wk na BMS - <6 wk na PCI - <12 mnd na DES occlusie, kleine vaten, bifurcatie) Figuur 1. Voorstel voor algoritme voor medische advies ten aanzien van antitrombotica bij patiënten in de laatste fase van het leven Patiënt met een levensbedreigende aandoening Levensverwachting <3 mnd Herevalueer indien: - Verandering in klinische conditie - Transfer naar andere setting - Maandelijks of wekelijks Trombocytenaggregatieremmer Indicatie Primaire Hoog-risico preventie of secundaire laag-risico preventie secundaire preventie STOP - CONTINUEER Houd rekening met de START NIET voorkeur Herevalueer indien: - Verandering in klinische conditie - Transfer naar andere setting - Maandelijks of wekelijks Angst voor trombo-embolie Klinische scenario's (symptoom/overlijden): - Pijn tgv DVT - Longembolie - CVA - Angina pectoris, hartdood - Perifere ischemische pijn Herevalueer periodiek Angst voor bloeding Klinische scenario's (symptoom/overlijden): - Hematochezie/hematemesis - Lokaal (neus, huid, wond) CONTINUEER Patiënt met een levensbedreigende aandoening Levensverwachting <3 mnd Bespreek medisch advies tav antitromboticum Informeer en bespreek voorkeur van de patiënt - Hemoptoë - CVA - Hematurie Definieer voor- en nadelen Gezamenlijke beslissing CVA: cerebrovasculair accident, DVT: diepe veneuze trombose, INR: internationale genormaliseerde ratio, LMWH: laagmoleculairgewicht heparine Medicatiegerelateerde last - INR controles - LMWH injecties - Orale intake STOP - START NIET Figuur 2. Voorstel voor handvat voor gesprek bij gedeelde besluitvorming met patiënten in de laatste fase van het leven over antitrombotica Wens om te leven/sterven - Kwaliteit van het leven - Aankomende positieve events - Bucketlist Deel III: Discussie Tot op heden is er geen richtlijn voor medicatiegebruik in de laatste levensfase. Met onze onderzoeken dragen we bij aan de kennis over dit thema en formuleren we aanbevelingen om de gepaste besluitvorming over medicatie te bevorderen. De in 2020 gepubliceerde Nederlandse richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ geeft handvatten voor het beoordelen van medicatie bij ouderen, die ook zinvol kunnen zijn bij medicatiemanagement bij patiënten met een beperkte levensverwachting. De richtlijn beveelt aan om de implementatie van een medicatiebeoordeling primair te richten op patiënten met een hoge medicatielast en een hoog risico op medicatiegerelateerde bijwerkingen, zoals patiënten met hyperpolyfarmacie (≥ 10 medicijnen) en kwetsbare patiënten. De indicatoren voor kwetsbaarheid die in de richtlijn worden genoemd zijn eveneens het overwegen waard bij medicatiemanagement bij (niet-oudere) patiënten met een beperkte levensverwachting. Een overplaatsing tussen instellingen kan een trigger zijn, maar ook een belemmering, voor gepaste beoordeling van de medicatie. In de richtlijn wordt geen specifieke aanbeveling gedaan voor het standaard gebruik van een instrument voor beoordeling van de medicatie, maar wordt voor patiënten met een levensverwachting van maanden tot een jaar toepassing van de Screening Tool of Older Persons Prescriptions in Frail adults with limited life expectancy (STOPPfrail) gesuggereerd. Antitrombotica NOAC’s kwamen in onze MEDILAST-studies (hoofdstuk 5 en 6) niet aan bod, hoewel ze in de klinische praktijk een steeds belangrijkere plaats innemen. NOAC’s werken sneller in en meer voorspelbaar dan VKA’s, hebben minder interacties met andere geneesmiddelen, hebben minder risico op intracraniële bloedingen en vereisen geen regelmatige INR-controles. Onderzoek en de klinische praktijk moeten echter nog leiden tot meer specifieke aanbevelingen voor NOAC’s bij patiënten met een beperkte levensverwachting, die een hoger risico hebben op het ontwikkelen van zowel bloedingen als trombo-embolieën. Tot op heden werden deze kwetsbare patiënten meestal uitgesloten van deelname aan klinisch onderzoek. Hypercoagulopathie is de indicatie voor het voorschrijven van antitrombotica. Het exacte mechanisme van de verhoogde stollingsneiging bij kanker is niet volledig opgehelderd, maar is waarschijnlijk multifactorieel, waarbij ziekteprogressie en verhoogde stollingsneiging pathofysiologisch met elkaar zijn verweven. Bepaalde vormen van kanker kunnen invloed hebben op de werkzaamheid van bepaalde antitrombotica, terwijl anderzijds antitrombotica zowel een biologische als antitrombotische werking bij kanker kunnen hebben. Gebruikelijk stollingsonderzoek geeft onvoldoende samenhangend inzicht in alle aspecten van het stollingsproces. Visco-elastische tests (VET’s), zoals trombo-elastografie (TEG) en roterende trombo-elastometrie (ROTEM®), zijn analyses in volbloed en veelbelovende instrumenten die hopelijk kunnen bijdragen aan een meer geïndividualiseerd antitrombotisch beleid. Methodologische overwegingen Beperkingen van ons onderzoek hebben te maken met de methoden van de onderzoeken die we hebben uitgevoerd (hoofdstuk 7). De respons van de artsen in het vragenlijstonderzoek (hoofdstuk 2) was niet hoog (37%), ondanks verschillende herinneringen en de mogelijkheid op papier of online te antwoorden. Non-respons bias kan mogelijk van invloed zijn geweest op de resultaten. In het interview- en vragenlijstonderzoek (hoofdstuk 2, 3 en 5) zouden sociaal wenselijke antwoorden de resultaten kunnen hebben beïnvloed. Respondenten kunnen bijvoorbeeld hebben geantwoord dat zij regelmatig de medicatie van de patiënt beoordelen omdat zij denken dat dit een goede klinische praktijk is, maar in de praktijk dit niet daadwerkelijk zo doen. In het interviewonderzoek had de arts in enkele gevallen de medicatie al herzien en aangepast na de uitnodiging voor het interview en vóór het eigenlijke interview. In de onderzoeken beschreven in hoofdstuk 3 en 5 werd een secundaire analyse verricht van gegevens uit interviews over medicatiemanagement in de laatste fase van het leven. De interviews waren primair gericht op medicatiemanagement in het algemeen in de laatste fase van het leven, en waren niet specifiek gericht op de rol van de verpleegkundige of het gebruik van antitrombotica. Om deze reden kunnen we er niet helemaal zeker van zijn dat we over deze onderwerpen de volledige informatie hebben verkregen. De resultaten van het dossieronderzoek (hoofdstuk 6) zouden beïnvloed kunnen zijn door selectiebias en discrepantie tussen de geregistreerde medicatievoorschriften en het daadwerkelijke gebruik in de praktijk. Handmatige beoordeling van de medicatievoorschriften van alle patiënten die antitrombotica gebruikten, toonde dat de indicatie voor het antitromboticum en het besluitvormingsproces niet in alle gevallen voldoende duidelijk waren beschreven in de aantekeningen in de dossiers. Aanbevelingen voor de praktijk Het verminderen en stoppen van medicatie wordt vaak gezien als het verrichten van een actieve handeling, in tegenstelling tot het voortzetten van eerder voorgeschreven medicatie. Er is echter ethisch of juridisch geen verschil tussen het stoppen of voortzetten van medicatie. De arts is verantwoordelijk en dient in beide situaties de voors en tegens zorgvuldig af te wegen. Wanneer het in het belang van de patiënt is dat medicatie wordt afgebouwd of gestopt, kan doorgaan met die medicatie als niet passend worden beschouwd. Elk herhalingsrecept moet worden gezien als een besluit om de medicatie niet te staken. Regelmatige evaluatie van de medicatie zou een integraal onderdeel moet zijn van de zorg voor patiënten in de laatste fase van het leven. Patiënt centraal Communicatie met de patiënt over de medicatie in het perspectief van het levenseinde is belangrijk maar niet makkelijk. Eenvoudige, open vragen kunnen een goed begin zijn in het gesprek met de patiënt: Wat hoopt u te bereiken met de behandeling? Zou u met een of meer van uw medicijnen willen stoppen en zo ja, met welke? Met welke medicatie zou u beslist niet willen stoppen? Het is ook nuttig om de medicatiebeoordeling en het gesprek met de patiënt regelmatig te herhalen, omdat de doelen en wensen van de patiënt in de loop van de tijd kunnen veranderen. Er zijn eventueel ook instrumenten die gebruikt kunnen worden om de betrokkenheid van de patiënt te bevorderen. De Outcome Prioritization Tool (OPT) bestaat uit 4 visueel-analoge schalen (levensverlenging, behoud van onafhankelijkheid, pijnbestrijding, vermindering van andere klachten) en kan helpen de doelen van patiënten ter verhelderen. De Goal Entertainment Scaling (GAS) kan helpen bij het prioriteren van de belangrijkste zaken vanuit het perspectief van de patiënt en daarmee bijdragen aan het optimaliseren van de kwaliteit van leven. Multidisciplinaire zorg Betrokkenheid van multidisciplinaire teams (ten minste een arts, een verpleegkundige en een apotheker) kan het staken van potentieel overbodige medicatie bevorderen. Hoewel apothekers de deskundigen zijn op het gebied van medicatiemanagement in het algemeen, zijn ze meestal niet substantieel betrokken bij het medicatiegebruik van patiënten in de laatste fase van het leven. Voor structurele betrokkenheid van de apotheker bij medicatiemanagement zouden vergoeding en organisatie moeten worden verbeterd. Ten slotte kan een opleidingsprogramma voor apothekers, zoals Farmabuddy, apothekers voorbereiden op een rol in de palliatieve zorg. Scenario denken Anticiperen op toekomstige problemen of sterfscenario’s kan bijdragen aan passende zorg voor de patiënt. De RADboud indicators for PAlliative Care needs (RADPAC) kan helpen om een gestructureerd multidimensioneel proactief zorgplan op te stellen, waarin huidige en mogelijke toekomstige problemen en sterfscenario’s worden overwogen en beleid hiervoor wordt gemaakt, rekening houdend met de wensen en behoeften van de patiënt. Daarnaast kan het bespreken van scenario’s in het kader van onderwijs zorgverleners helpen om te leren hoe zij kunnen bijdragen aan gepast medicatiegebruik. Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek Het herkennen en bespreken van de laatste levensfase blijft een uitdaging, maar is wel belangrijk voor adequaat medicatiemanagement. Meer fundamenteel onderzoek naar biologische markers van lichamelijke achteruitgang en naderend overlijden zou behulpzaam kunnen zijn. Onderzoek naar het starten en stoppen van medicatie moet gericht zijn op het bereiken van de doelen van de patiënt, meestal behoud of verbetering van de kwaliteit van leven, en niet alleen op vermindering van de hoeveelheid medicatie. Bij patiënten met een beperkte levensverwachting is er mogelijk een wisselwerking tussen symptomen en polyfarmacie, waarbij medicatiegerelateerde bijwerkingen leiden tot het voorschrijven van extra medicatie. Toekomstig onderzoek moet ook studies omvatten naar effectieve symptoombehandeling, zoals bijvoorbeeld obstipatie en zenuwpijn, bij patiënten met een beperkte levensverwachting.