Karin Van Den Berg

Bipolar disorder is a severe, chronic mental health disorder. Treatment options are limited and are largely based on a biomedical model, with pharmacological approaches continuing to dominate. However, relapse rates remain high and ongoing mood instability between episodes and co-morbid anxiety complicate the impact of this condition. Several adjunctive psychosocial interventions, mostly psychoeducation (PE) and cognitive behavioural therapy (CBT), have been trialled, but treatment innovation remains pertinent as effects are limited, and the burden of illness is substantial. One promising new avenue to increase the effectiveness of CBT for patients with bipolar disorder explores the addition of an imagery focus to existing cognitive behavioural therapy. An added imagery focus has improved the effectiveness of CBT in many other mental health problems, such as trauma, anxiety, and obsessive-compulsive disorder. To explore how mental imagery can enhance current CBT in patients with bipolar disorder, an additional integrated psychological model is needed to explain mood instability and anxiety. In recent years Holmes and colleagues proposed a cognitive model, the Emotional amplifier model, to explain how mental imagery amplifies anxiety, mania, and depression in patients with bipolar disorder, increasing associated beliefs, goals, and action-likelihood. However, more research is needed into the relationship between mental imagery, anxiety, and mood instability. This thesis aims to contribute to our understanding of mood instability in bipolar disorder and explore the effectiveness of an additional imagery focus on CBT.

Chapter 1 provided a general introduction to the topic and aim of this thesis. This Chapter introduced bipolar disorder, its characteristics and current practice and highlighted the need for a new integrated model of bipolar disorder, giving opportunities for treatment innovations. The cognitive Emotional amplifier model is introduced as a promising integrated model with options for treatment innovation. Furthermore, this Chapter provided an outline of the thesis and information on the research questions.

In Chapter 2 we elaborated on the assessment of the different aspects of emotional imagery, i.e. Frequency of imagery, Quality of imagery, Appraisals of imagery, self-perceived Effect on emotion, and Effect on behaviour. We stressed the need for measuring these distinct aspects of mental imagery as they might help increase our understanding of the special role mental imagery might play in bipolar disorder and inform much-needed treatment innovation. We adapted the Imagery Interview by Hackmann, a frequently used measure of imagery in mental disorders, and constructed a new survey, the DImS. The DImS was validated using a student sample, and concluded that this survey is a feasible, reliable tool for measuring mental imagery. Moreover, the DImS was able to detect associations between Frequency of imagery, Quality of imagery and Appraisals of imagery on one hand, and Effect on emotion and Effect on behaviour on the other hand.

Chapter 3 described a large cross-sectional study using the DImS to explore Frequency of imagery, Quality of imagery, Appraisals of imagery, and Effect on emotion and behaviour by comparing different groups. Mental imagery in patients with bipolar disorder was compared to groups closely linked by either mood or imagery proneness and compared to a healthy control group. Quality of imagery in mood disorders (both in groups with bipolar and unipolar depression) was found to be similar to that found in imagery prone students. Only negative metacognitions distinguish mood disorders from imagery prone and healthy students. Moreover, mental imagery appeared to act as an emotional amplifier in all groups, especially in the bipolar group with current mania and depression symptoms. Most interestingly, mental imagery quality and appraisals had a particularly high association with effect on behaviour, especially in the bipolar group with current mania and depression symptoms. Patients with bipolar disorder who were currently euthymic were indistinguishable from imagery prone healthy participants.

Chapter 4 used temporal network modelling techniques to study the momentary and time-lagged connections between mental imagery, anxiety, mania, and depression. This temporal network model ties in with modern conceptualisations of mental disorders were symptoms or clusters of symptoms interact with each other, as opposed to a traditional bio-medical classifying approach. We used these modelling techniques to assess the temporal relationships between mental imagery, mood and anxiety as predicted by the Emotional amplifier model. Both mental imagery and anxiety appear to act as precursors to mood amplification. This finding offers support for the Emotional amplifier model. This study contained two groups of participants, a group following psychoeducation and a group receiving new imagery focused cognitive therapy (ImCT). We found that in the ImCT group, who received an imagery focused treatment, imagery was no longer driving mood changes. This study suggested that this research approach is not only feasible when studying mental imagery in bipolar disorder but also constructive and informative.

Chapter 5 compared a new Imagery-focused cognitive therapy to group psychoeducation in a randomised controlled study, using daily, weekly and pre-post and follow-up measurements during four weeks of baseline, intervention phase and 16-weeks follow-up. In both groups, mood instability and mania, depression and anxiety significantly reduced at follow-up compared to baseline. In addition, we found ImCT was more effective at reducing symptoms of anxiety, depression, and hopelessness than psychoeducation.

Chapter 6 described a case study based on the experience of treating several participants who experienced mania or hypomanic symptoms delivering ImCT in the trial described in chapter 4 and described the mental imagery techniques we found helpful. We included the daily and weekly measures used to monitor his progress and calculated meaningful differences using a single case series design. ImCT was feasible in patients with mania, offering a much needed psychosocial treatment addition to pharmacotherapy for mania symptoms. Furthermore, this study suggested that research studies should include patients with mania symptoms.

Chapter 7 provides a of the main results and a reflection on the theoretical and clinical implications. We found support for the Emotional amplifier model. We also argued for a new way to conceptualise bipolar disorder. Mood instability, mania and depression are likely symptoms on a continuum, or spectrum, influenced by anxiety and mental imagery, with possibly a biological pre-determined form of decompensating (i.e. the bipolar expression). This new way of conceptualising bipolar disorder opens new avenues for treatment innovations, in particular updating psychoeducation and cognitive behavioural therapy could inform scientists planning further research, which should although difficult, aim to include more patients who are manic or severely depressed.

Bipolaire stoornis wordt beschreven als een ernstige, chronische psychische aandoening. Behandelingsopties zijn beperkt en zijn grotendeels gebaseerd op een biomedisch model, waarbij farmacologische benaderingen blijven domineren. Echter terugvalpercentages blijven hoog en voortdurende stemmingsinstabiliteit tussen episodes en comorbide angst bemoeilijken de impact van deze aandoening. Verschillende aanvullende psychosociale interventies, voornamelijk psycho-educatie (PE) en cognitieve gedragstherapie (CGT), zijn uitgeprobeerd, maar behandelinnovatie blijft relevant omdat de effecten beperkt zijn en de ziektelast aanzienlijk blijft. Een veelbelovende nieuwe weg om de effectiviteit van CGT voor patiënten met bipolaire stoornis te vergroten, onderzoekt de toevoeging van een imagery focus aan de bestaande cognitieve gedragstherapie. Een toegevoegd imagery focus (oftewel een focus op het niet-verbale denken in beelden, sensaties en gewaarwordingen) heeft de effectiviteit van CGT verbeterd bij veel andere psychische problemen, zoals trauma, angst en obsessieve-compulsieve stoornis. Om te onderzoeken hoe imagery, oftewel mentale beelden, de huidige CGT kunnen versterken bij patiënten met bipolaire stoornissen, is een aanvullend geïntegreerd psychologisch model nodig om stemmingsinstabiliteit en angst te verklaren. In de afgelopen jaren hebben Holmes en collega’s een cognitief model voorgesteld, het “Emotional amplifier model”, om uit te leggen hoe imagery en angst, manie en depressie versterken bij patiënten met bipolaire stoornis, met toenemende bijbehorende overtuigingen, doelen en effect op gedrag. Meer onderzoek is echter nodig naar de relatie tussen imagery, angst en stemmingsinstabiliteit. Deze scriptie heeft als doel bij te dragen aan ons begrip van stemmingsinstabiliteit bij bipolaire stoornis en de effectiviteit van een aanvullend imagery focus op CGT te onderzoeken.

Hoofdstuk 1 bood een algemene introductie tot het onderwerp en doel van deze thesis. Dit hoofdstuk introduceerde bipolaire stoornissen, de kenmerken en huidige praktijk, en benadrukte de noodzaak van een nieuw geïntegreerd model van bipolaire stoornis, met mogelijkheden voor behandelinnovaties. Het “Emotional amplifier” model wordt geïntroduceerd als een veelbelovend geïntegreerd model met opties voor behandelinnovatie. Bovendien gaf dit hoofdstuk een overzicht van de thesis en informatie over de onderzoeksvragen.

In hoofdstuk 2 hebben we uitgeweid over de beoordeling van de verschillende aspecten van imagery, namelijk de frequentie, de kwaliteit van imagery, de geassocieerde interpretatie of betekenis van imagery, het zelf-gerapporteerde effect op emotie, en het effect op gedrag. We benadrukten de noodzaak om deze afzonderlijke aspecten van imagery te meten, aangezien ze kunnen bijdragen aan ons begrip van de bijzondere rol die imagery mogelijk speelt bij bipolaire stoornis en bij de ontwikkeling van hoognodige behandelinnovaties. We pasten het Imagery Interview van Hackmann aan, een veelgebruikt meetinstrument van imagery bij psychische problemen, en construeerden een nieuw survey, de DImS. De DImS werd gevalideerd met behulp van een studentensteekproef, en we concludeerden dat deze survey een haalbaar en betrouwbaar instrument is voor het meten van imagery. Bovendien kon de DImS associaties detecteren tussen de frequentie van imagery, de kwaliteit en de geassocieerde interpretaties van imagery aan de ene kant, en het effect op emotie en effect op gedrag aan de andere kant.

Hoofdstuk 3 beschreef een groot cross-sectioneel onderzoek waarin de DImS werd gebruikt om de frequentie, kwaliteit, beoordeling en effecten van imagery op emoties en gedrag te onderzoeken door verschillende groepen te vergelijken. Imagery bij patiënten met een bipolaire stoornis werden vergeleken met groepen die nauw verbonden zijn doordat ze vergelijkbaar zijn in ofwel stemming ofwel geneigdheid om imagery te gebruiken in denken en vergeleken met een gezonde controlegroep. De kwaliteit van imagery bij stemmingsstoornissen (zowel bij groepen met bipolaire als unipolaire depressie) bleek vergelijkbaar met die bij beeldgevoelige studenten. Alleen negatieve metacognities onderscheiden stemmingsstoornissen van beeldgevoelige en gezonde studenten. Bovendien leek imagery een emotionele versterker te zijn in alle groepen, vooral in de bipolaire groep met huidige manie- en depressiesymptomen. Het meest interessante was dat de kwaliteit en geassocieerde betekenis van imagery een bijzonder sterke associatie hadden met effecten op gedrag, vooral in de bipolaire groep met huidige manie- en depressiesymptomen. Patiënten met een bipolaire stoornis die momenteel euthymisch waren, waren niet te onderscheiden van beeldgevoelige gezonde deelnemers.

In hoofdstuk 4 werden temporale netwerkmodelleringstechnieken gebruikt om de momentane en tijdvertraagde verbindingen tussen imagery, angst, manie en depressie te bestuderen. Dit temporale netwerk model sluit aan bij moderne concepten van psychische stoornissen, waarbij symptomen of clusters van symptomen met elkaar interageren, in tegenstelling tot een traditionele bio-medische classificeringsbenadering. We gebruikten deze modelleringstechnieken om de temporale relaties tussen imagery, stemming en angst te beoordelen zoals voorspeld door het Emotional amplifier model. Zowel imagery als angst lijken voorlopers te zijn van een toename in manie en depressie. Deze bevinding ondersteunt het “Emotional amplifier” model. Dit onderzoek omvatte twee groepen deelnemers, een groep die psycho-educatie volgde en een groep die nieuwe cognitieve therapie met een imagery focus (ImCT) ontving. We ontdekten dat bij de ImCT-groep, die een imagery behandeling kreeg, imagery niet langer de drijvende kracht waren achter stemmingsveranderingen. Dit onderzoek suggereert dat deze onderzoeksbenadering niet alleen haalbaar is bij het bestuderen van imagery bij bipolaire stoornissen, maar ook constructief en informatief.

Hoofdstuk 5 vergeleek een nieuwe beeldgerichte cognitieve therapie (ImCT) met groepspsycho-educatie in een gerandomiseerde gecontroleerde studie, waarbij dagelijkse, wekelijkse en pre-post en follow-up metingen tijdens vier weken van basislijn, interventiefase en 16 weken follow-up werden gebruikt. In beide groepen waren stemmingswisselingen en manie, depressie en angst significant verminderd bij follow-up in vergelijking met de basislijn. Bovendien bleek ImCT effectiever te zijn in het verminderen van symptomen van angst, depressie en hopeloosheid dan psycho-educatie.

Hoofdstuk 6 beschreef een casestudy op basis van de ervaringen bij het behandelen van verschillende deelnemers die manie- of hypomanische symptomen ondervonden tijdens de uitvoering van ImCT in de proef beschreven in hoofdstuk 4. We beschreven de imagery technieken die we nuttig vonden. We hebben de dagelijkse en wekelijkse metingen gebruikt om zijn voortgang te monitoren en betekenisvolle verschillen berekend met behulp van een single case series design. ImCT leek haalbaar bij deze patiënten met manie en bood een veelbelovende psychosociale behandeling als toevoeging op farmacotherapie voor maniesymptomen.

Hoofdstuk 7 geeft een