Karin Van Den Berg

Bipolaire stoornis wordt beschreven als een ernstige, chronische psychische aandoening. Behandelingsopties zijn beperkt en zijn grotendeels gebaseerd op een biomedisch model, waarbij farmacologische benaderingen blijven domineren. Echter terugvalpercentages blijven hoog en voortdurende stemmingsinstabiliteit tussen episodes en comorbide angst bemoeilijken de impact van deze aandoening. Verschillende aanvullende psychosociale interventies, voornamelijk psycho-educatie (PE) en cognitieve gedragstherapie (CGT), zijn uitgeprobeerd, maar behandelinginnovatie blijft relevant omdat de effecten beperkt zijn en de ziektelast aanzienlijk blijft. Een veelbelovende nieuwe weg om de effectiviteit van CGT voor patiënten met bipolaire stoornis te vergroten, onderzoekt de toevoeging van een imagery focus aan de bestaande cognitieve gedragstherapie. Een toegevoegd imagery focus (oftewel een focus op het niet-verbale denken in beelden, sensaties en gewaarwordingen) heeft de effectiviteit van CGT verbeterd bij veel andere psychische problemen, zoals trauma, angst en obsessieve-compulsieve stoornis. Om te onderzoeken hoe imagery, oftewel mentale beelden, de huidige CGT kunnen versterken bij patiënten met bipolaire stoornissen, is een aanvullend geïntegreerd psychologisch model nodig om stemmingsinstabiliteit en angst te verklaren. In de afgelopen jaren hebben Holmes en collega’s een cognitief model voorgesteld, het “Emotional amplifier model”, om uit te leggen hoe imagery en angst, manie en depressie versterken bij patiënten met bipolaire stoornis, met toenemende bijbehorende overtuigingen, doelen en effect op gedrag. Meer onderzoek is echter nodig naar de relatie tussen imagery, angst en stemmingsinstabiliteit. Deze scriptie heeft als doel bij te dragen aan ons begrip van stemmingsinstabiliteit bij bipolaire stoornis en de effectiviteit van een aanvullend imagery focus op CGT te onderzoeken.

Hoofdstuk 1 bood een algemene introductie tot het onderwerp en doel van deze thesis. Dit hoofdstuk introduceerde bipolaire stoornissen, de kenmerken en huidige praktijk, en benadrukte de noodzaak van een nieuw geïntegreerd model van bipolaire stoornis, met mogelijkheden voor behandeling innovaties. Het “Emotional amplifier” model wordt geïntroduceerd als een veelbelovend geïntegreerd model met opties voor behandelinnovatie. Bovendien gaf dit hoofdstuk een overzicht van de thesis en informatie over de onderzoeksvragen.

In hoofdstuk 2 hebben we uitgeweid over de beoordeling van de verschillende aspecten van imagery, namelijk de frequentie, de kwaliteit van imagery, de geassocieerde interpretatie of betekenis van imagery, het zelf-gerapporteerde effect op emotie, en het effect op gedrag. We benadrukten de noodzaak om deze afzonderlijke aspecten van imagery te meten, aangezien ze kunnen bijdragen aan ons begrip van de bijzondere rol die imagery mogelijk speelt bij bipolaire stoornis en bij de ontwikkeling van hoognodige behandel innovaties. We pasten het Imagery Interview van Hackmann aan, een veelgebruikt meetinstrument van imagery bij psychische problemen, en construeerden een nieuw survey, de DImS. De DImS werd gevalideerd met behulp van een studentensteekproef, en we concludeerden dat deze survey een haalbaar en betrouwbaar instrument is voor het meten van imagery. Bovendien kon de DImS associaties detecteren tussen de frequentie van imagery, de kwaliteit en de geassocieerde interpretaties van imagery aan de ene kant, en het effect op emotie en effect op gedrag aan de andere kant.

Hoofdstuk 3 beschreef een groot cross-sectioneel onderzoek waarin de DImS werd gebruikt om de frequentie, kwaliteit, beoordeling en effecten van imagery op emoties en gedrag te onderzoeken door verschillende groepen te vergelijken. Imagery bij patiënten met een bipolaire stoornis werden vergeleken met groepen die nauw verbonden zijn doordat ze vergelijkbaar zijn in ofwel stemming ofwel geneigdheid om imagery te gebruiken in denken en vergeleken met een gezonde controlegroep. De kwaliteit van imagery bij stemmingsstoornissen (zowel bij groepen met bipolaire als unipolaire depressie) bleek vergelijkbaar met die bij beeldgevoelige studenten. Alleen negatieve metacognities onderscheiden stemmingsstoornissen van beeldgevoelige en gezonde studenten. Bovendien leek imagery een emotionele versterker te zijn in alle groepen, vooral in de bipolaire groep met huidige manie- en depressiesymptomen. Het meest interessante was dat de kwaliteit en geassocieerde betekenis van imagery een bijzonder sterke associatie hadden met effecten op gedrag, vooral in de bipolaire groep met huidige manie- en depressiesymptomen. Patiënten met een bipolaire stoornis die momenteel euthymisch waren, waren niet te onderscheiden van beeldgevoelige gezonde deelnemers.

In hoofdstuk 4 werden temporale netwerkmodelleringstechnieken gebruikt om de momentane en tijdvertraagde verbindingen tussen imagery, angst, manie en depressie te bestuderen. Dit temporale netwerkmodel sluit aan bij moderne concepten van psychische stoornissen, waarbij symptomen of clusters van symptomen met elkaar interageren, in tegenstelling tot een traditionele bio-medische classificeringsbenadering. We gebruikten deze modelleringstechnieken om de temporale relaties tussen imagery, stemming en angst te beoordelen zoals voorspeld door het Emotional amplifier model. Zowel imagery als angst lijken voorlopers te zijn van een toename in manie en depressie. Deze bevinding ondersteunt het “Emotional amplifier” model. Dit onderzoek omvatte twee groepen deelnemers, een groep die psycho-educatie volgde en een groep die nieuwe cognitieve therapie met een imagery focus (ImCT) ontving. We ontdekten dat bij de ImCT-groep, die een imagery behandeling kreeg, imagery niet langer de drijvende kracht waren achter stemmingsveranderingen. Dit onderzoek suggereert dat deze onderzoeksbenadering niet alleen haalbaar is bij het bestuderen van imagery bij bipolaire stoornissen, maar ook constructief en informatief.

Hoofdstuk 5 vergeleek een nieuwe beeldgerichte cognitieve therapie (ImCT) met groepspsycho-educatie in een gerandomiseerde gecontroleerde studie, waarbij dagelijkse, wekelijkse en pre-post en follow-up metingen tijdens vier weken van basislijn, interventiefase en 16 weken follow-up werden gebruikt. In beide groepen waren stemmingswisselingen en manie, depressie en angst significant verminderd bij follow-up in vergelijking met de basislijn. Bovendien bleek ImCT effectiever te zijn in het verminderen van symptomen van angst, depressie en hopeloosheid dan psycho-educatie.

Hoofdstuk 6 beschreef een casestudy op basis van de ervaringen bij het behandelen van verschillende deelnemers die manie- of hypomanische symptomen ondervonden tijdens de uitvoering van ImCT in de proef beschreven in hoofdstuk 4. We beschreven de imagery technieken die we nuttig vonden. We hebben de dagelijkse en wekelijkse metingen gebruikt om zijn voortgang te monitoren en betekenisvolle verschillen berekend met behulp van een single case series design. ImCT leek haalbaar bij deze patiënten met manie en bood een veelbelovende psychosociale behandeling als toevoeging op farmacotherapie voor maniesymptomen.

Hoofdstuk 7 geeft een van de belangrijkste resultaten en een reflectie op de theoretische en klinische implicaties. We vonden ondersteuning voor het Emotional amplifier model. We pleiten ook voor een nieuwe manier om bipolaire stoornis te conceptualiseren. Stemmingwisselingen, manie en depressie zijn waarschijnlijk symptomen op een continuüm, of spectrum, beïnvloed door angst en imagery, met mogelijk een biologisch voorgeprogrammeerde vorm van decompensatie (d.w.z. de bipolaire expressie). Deze nieuwe manier om bipolaire stoornis te conceptualiseren opent nieuwe wegen voor innovaties in de behandeling, in het bijzonder het actualiseren van psycho-educatie en cognitieve gedragstherapie, die wetenschappers kunnen informeren bij het plannen van verder onderzoek, dat hoewel moeilijk, zich zou moeten richten op het opnemen van meer patiënten die manisch zijn of ernstig depressief.

Following my graduation, I began my career as a trainee clinical psychologist at the Royal London Hospital, located in the East End of London. I have since devoted my work to assisting patients with severe and persistent mental health conditions, many of whom have been diagnosed with either psychosis or bipolar disorder. During my experience in learning cognitive behavioral therapy (CBT) and using CBT with patients experiencing psychosis, I became increasingly frustrated with its lack of effectiveness when used with those who have bipolar disorder. However, as our understanding of psychosis has evolved to incorporate the impact of trauma and adverse life experiences on psychotic symptoms, we have been able to move away from the stigmatising label of schizophrenia which is characterised as a disabling brain condition. This shift has allowed for innovative treatments, including CBT in addition to pharmacotherapy, to be implemented. As a trained clinical psychologist, I am eager for a similar shift in conceptualising bipolar disorder, which could lead to new treatment possibilities. Inspired by the Emotional amplifier model, I have focused on the role of mental imagery in mood instability, anxiety, and bipolar disorder for my thesis, with the hope of contributing to a better understanding of this condition.

The prevalence of bipolar disorder has been estimated at 1-4% of the general population, with peak onset in late adolescence and early adulthood. The costs associated with this disorder are substantial and include both direct expenditure on treatment and the indirect costs of decreased productivity and excess mortality. Moreover, bipolar disorder has the highest rate of suicide of all the psychiatric disorders, with recent estimates suggesting that a third to a half of individuals with bipolar disorder will attempt suicide, with 15-20% completing suicide. Bipolar disorder is also highly co-morbid with several other mental disorders, notably anxiety and alcohol and substance misuse, which make both diagnosis and treatment more challenging. Treatment options are limited, as pharmacotherapy does not fully protect against relapse and does not target ongoing mood instability and anxiety. Additional psychosocial interventions, such as psychoeducation and CBT have mixed effects. There is a great need for treatment innovations, as well as additional integrated psychological models explaining not only episodes of mania and depression but also ongoing mood instability and anxiety, as these might help to increase the effectiveness of treatment interventions. A new integrated model might also contribute to the development of a much-needed psychosocial intervention to complement the interventions for curbing mania symptoms, as currently there is none proven helpful. This thesis has contributed to a novel way of conceptualising and treating bipolar disorder. Our results show that a recent psychological model, the cognitive Emotional amplifier model, is a promising new way of understanding the experience of bipolar disorder. We showed that the Imagery focussed cognitive therapy (ImCT) based on this model has a promising impact on mood instability, levels of mania, anxiety and depression, and hopelessness, which is associated with suicide. We also argued for a new way to conceptualise bipolar disorder. Mood instability, mania and depression are likely symptoms on a continuum, or spectrum, influenced by anxiety and mental imagery, with possibly a biological pre-determined form of decompensating (i.e. the bipolar expression). We stressed the importance of updating current CBT with attention to curbing anxiety, but also showed that using an imagery focus is effective, also when curbing mania symptoms. This is particularly promising as we mentioned previously, there is presently no psychological approach for curbing mania symptoms. We also showed that new research techniques, such as network modelling techniques appear suited for studying mood instability, mental imagery and anxiety. We also highlighted that the bipolar group is not a homogenous group. When euthymic, the bipolar group is highly similar to imagery prone people without mental health problems. We stressed the importance and feasibility of including patients with bipolar disorder in research studies who are currently manic or depressed. Generalising from studies with largely patients who are euthymic might prove unhelpful.

The results from several of the studies in this thesis have been presented at both national and international conferences. That is, Chapter 3 was presented at the national VGCt conference and the international EABCT conference in Berlin in 2018, Chapter 4 and 5 were presented in Belfast at the European EABCT conference in 2021, and Chapter 5 at the national VGCt conference in 2022. In addition, most chapters have been presented at smaller conferences such as the Volante Day in 2021, clinical psychology training courses and Dutch Knowledge Centre for bipolar disorder (KenBis).

In addition, during this study, an international collaboration started with ongoing supervision from the imagery research group in the UK. This international collaboration has inspired an international research collaboration group planning future studies into the special role of mental imagery in bipolar disorder, trying to further explore both the working mechanisms but also future sequel studies into the effectiveness of ImCT needed before updating the guidelines for the treatment of bipolar disorder.

The study on the effectiveness of ImCT conducted at the centre for bipolar disorders of the GGzE has been greatly valued by both patients with bipolar disorder and colleagues. This has led to an ImCT group, where feedback from its participants led to the adaptation ImCT in groups in this service. In addition, the additional focus on anxiety and mental imagery has inspired colleagues to update the group PE, which will be monitored and shared in the national knowledge group for bipolar disorder (KenBis). Finally, sharing our results in clinical training courses might inspire a future generation of clinical psychologist to adopt an additional imagery focus on their work.