Suzanne Orhan Pees

Werkgerelateerde gezondheidsklachten zijn een groot probleem. Niet alleen gaat het gepaard met veel persoonlijk leed, maar ook leidt het tot hoge kosten voor werkgevers en de maatschappij. Dit benadrukt het belang van aandacht voor gezondheid in relatie tot werk. De Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) omvat de regels, rechten en plichten voor werkgevers en werknemers om te waarborgen dat alle werkenden in Nederland gezond en veilig kunnen werken. Sinds de wijziging van de Arbowet in 2017 is de preventieve rol van bedrijfsartsen meer centraal komen te staan. Zo kreeg de bedrijfsarts vrije toegang tot de werkvloer, kregen werknemers het recht om preventief een bedrijfsarts te raadplegen in het open spreekuur, en werd het basiscontract geïntroduceerd, dat minimumeisen stelt voor het contract tussen arbodienstverleners en werkgevers. Toch blijkt dat veel bedrijfsartsen in de praktijk weinig toekomen aan preventieve taken en dat de focus in het werk bij verzuimbegeleiding blijft liggen. Het doel van dit onderzoek was daarom bij te dragen aan het bevorderen van de uitvoering van preventieve taken door de bedrijfsarts. Om dit te realiseren hadden we de volgende doelstellingen geformuleerd:
- Doelstelling 1: Inzicht geven in de redenen en determinanten van de beperkte uitvoering van preventieve taken door bedrijfsartsen in de praktijk.
- Doelstelling 2: Het ontwerpen van een interventie gericht op het verbeteren van de uitvoering van preventieve taken door bedrijfsartsen, en het evalueren van zowel de implementatie van de interventie als de effecten op de tijd die aan preventieve taken wordt besteed.

Doelstelling 1: Inzicht geven in de redenen en determinanten van de beperkte uitvoering van preventieve taken door bedrijfsartsen in de praktijk.

Hoofdstuk 2 beschrijft de gedragsdeterminanten van bedrijfsartsen ten aanzien van preventie, namelijk hun houding, ervaren sociale steun en eigen-effectiviteitsverwachting (ASE), en hoe dit samenhangt met de tijd die zij besteden aan preventieve taken. De resultaten laten zien dat bedrijfsartsen over het algemeen een positieve houding hebben tegenover preventieve taken. Zo ziet 96% van de bedrijfsartsen het als hun taak om met preventie bezig te zijn. Toch is hun eigen-effectiviteitsverwachting om preventieve taken uit te voeren relatief laag en verwacht slechts 57% dat het ook zou lukken om het uit te voeren. De ervaren steun vanuit de omgeving verschilt per stakeholder: het merendeel (84%) van de bedrijfsartsen ervaart steun van collega’s om preventieve taken uit te voeren, maar slechts minder dan de helft (43%) ervaart steun van de werkgevers waar zij voor werken. Zowel steun van werkgevers als een hogere eigen-effectiviteitsverwachting hangen samen met meer tijd besteed aan preventieve activiteiten, terwijl er geen associaties gevonden werden voor houding.

Hoofdstuk 3 richt zich op de associatie tussen de tijd die bedrijfsartsen besteden aan preventieve taken en hun werkbeleving, op basis van vijf indicatoren: werktempo en werkhoeveelheid, afwisseling in het werk, vaardigheden, inspraak, plezier in het werk. We vonden dat de deelnemende bedrijfsartsen 14,5% van hun tijd besteden aan preventieve taken, vergeleken met 68,9% aan verzuimbegeleiding en 16,6% aan overige taken (onderzoek, beleid en onderwijs). De tijdsbesteding voor preventieve taken staat in verhouding tot de andere taken en dit telt samen op tot 100%. Een toename in tijdsbesteding aan één taak leidt immers automatisch tot een afname in tijdsbesteding aan één of meer van de andere taken. Om die reden gebruikten we compositionele data-analyse (CoDa) om te onderzoeken hoe de tijdsbesteding aan preventieve taken samenhangt met werkbeleving. Uit de resultaten bleek dat meer tijd besteed aan preventieve taken, in verhouding tot de andere taken, geassocieerd was met een hogere ervaren afwisseling in het werk en een sterker gevoel dat het werk voldoende gebruik maakt van vaardigheden en competenties. Voor werktempo en werkhoeveelheid, inspraak en plezier in het werk werden geen significante verbanden gevonden. De uitvoering van preventieve taken draagt dus gedeeltelijk positief bij aan de werkbeleving van bedrijfsartsen.

Hoewel zelfstandigen zonder personeel (zzp’ers) in Nederland in theorie toegang hebben tot bedrijfsgezondheidszorg, moet men dit vaak zelf regelen en betalen. In een cross-sectionele studie beschreven in hoofdstuk 4 werd daarom gekeken naar het gebruik van preventieve zorg door zelfstandigen en hoe dit geassocieerd is met hun risico perceptie. Risico perceptie werd uitgevraagd aan de hand van de ingeschatte waarschijnlijkheid en ernst van het ontwikkelen van werkgerelateerde klachten en arbeidsongeschiktheid. Ongeveer 16% van de 348 deelnemende zelfstandigen bleek ooit preventief een bedrijfsarts te hebben bezocht. Dit percentage was iets hoger (20.6%) onder zelfstandigen die een arbeidsongeschiktheidsverzekering hebben afgesloten. Een lage ervaren noodzaak was de belangrijkste reden (60.1%) voor het niet gebruiken van preventieve zorg. Ook waren zelfstandigen soms niet op de hoogte van de mogelijkheid (18.4%) of zagen ze de meerwaarde van het bezoeken van een bedrijfsarts niet (15.3%). Risico perceptie was gedeeltelijk geassocieerd met preventieve bezoeken aan de bedrijfsarts. Een lagere risico perceptie ten aanzien van werkgerelateerde klachten hangt samen met een lagere odds op het gebruik van preventieve zorg door de bedrijfsarts. Voor arbeidsongeschiktheid was alleen een lager ingeschatte waarschijnlijkheid geassocieerd met het gebruik van preventieve zorg door de bedrijfsarts.

Een belemmering voor de uitvoering van preventieve taken is dat het vaak onduidelijk is wat het oplevert. Om die reden is een systematische review uitgevoerd naar de effectiviteit van preventieve interventies, uitgevoerd door arboprofessionals, op werkgerelateerde stressklachten. Hoofdstuk 5 beschrijft de resultaten van deze review. Negen studies voldeden aan de inclusiecriteria, al liepen het type interventies, doelgroepen en betrokken arboprofessionals zeer uiteen. Ook bleken de effecten van preventieve interventies wisselend: sommige interventies leveren op korte termijn positieve effecten op of werken vooral bij deelnemers die de interventie goed gevolgd hebben, andere interventies hadden geen effect. Preventieve interventies lijken vooral effectief als ze intensiever of frequenter worden aangeboden, al is het bewijs beperkt en zijn de bevindingen vaak wisselend. Dit onderstreept het belang van goed uitgevoerde en geïmplementeerde interventies bij het voorkomen van werkstress.

Doelstelling 2: Het ontwerpen van een interventie gericht op het verbeteren van de uitvoering van preventieve taken door bedrijfsartsen, en het evalueren van zowel de implementatie van de interventie als de effecten op de tijd die aan preventieve taken wordt besteed.

Om bedrijfsartsen te ondersteunen in hun preventieve rol en de implementatie van preventieve taken te verbeteren, hebben we een interventie voor bedrijfsartsen ontworpen. Hoofdstuk 6 beschrijft de ontwikkeling van de interventie en het protocol voor de evaluatie. De interventie is ontwikkeld aan de hand van de stappen van Implementation Mapping. Hierbij is gebruik gemaakt van informatie uit literatuur en input van betrokken stakeholders. Eerst is in kaart gebracht welke factoren de uitvoering van preventieve taken belemmeren en bevorderen. Vervolgens zijn in bijeenkomsten met stakeholders en op basis van literatuur strategieën en methoden opgehaald om de belemmeringen tegen te gaan. Op basis van deze informatie is een interventie ontwikkeld, bestaande uit drie bijeenkomsten voor intercollegiale toetsing (ICT) groepen. ICT-groepen zijn verplicht voor de herregistratie van bedrijfsartsen en dragen bij aan deskundigheidsbevordering en kwaliteitsverbetering. In de drie bijeenkomsten gingen bestaande ICT-groepen aan de slag met het onderwerp preventie, waarbij bedrijfsartsen een persoonlijk actieplan opstelden om belemmeringen tegen te gaan en preventieve taken meer op te pakken het werk. Input van collega’s en reflectie op de eigen gestelde doelen speelden hierbij een belangrijke rol. Voorafgaand aan de interventie ontvingen de voorzitters van de deelnemende ICT-groepen een training ter voorbereiding.

De interventie voor bedrijfsartsen werd geëvalueerd in de IM-PROmPt studie, wat staat voor Implementation of Preventive Tasks by Occupational Physicians. De IM-PROmPt studie is een cluster-randomized controlled trial en werd uitgevoerd tussen mei 2023 en september 2024. De 41 deelnemende ICT-groepen zijn willekeurig ingedeeld in de interventieconditie (N=21, zij ontvingen het programma en bijbehorende ontwikkelde materialen) of de controleconditie (N=20, zij vulden hun ICT-bijeenkomsten in zoals gebruikelijk). De evaluatie van het implementatieproces en de effecten op de uitvoering van preventieve taken in de praktijk staan beschreven in hoofdstuk 7 en hoofdstuk 8.

De procesevaluatie, beschreven in hoofdstuk 7, had vier doelen, namelijk het beschrijven van: 1) Het gebruik van de interventie; 2) De mate waarin de interventie is uitgevoerd zoals bedoeld; 3) Belemmerende en bevorderende factoren die de implementatie hebben beïnvloed; en 4) Ervaringen van deelnemende bedrijfsartsen met de interventie. Gegevens voor de procesevaluatie werden verzameld met een vragenlijst die werd ingevuld door 98 bedrijfsartsen in de interventiegroep en 17 individuele interviews met bedrijfsartsen en ICT-voorzitters. De interventie bleek goed opgepakt door deelnemende groepen: 20 van de 21 groepen in de interventieconditie heeft de interventie gevolgd en driekwart van de bedrijfsartsen woonde alle bijeenkomsten bij. Het merendeel van de bedrijfsartsen formuleerde persoonlijke doelen met betrekking tot preventie en ging hiermee aan de slag in de praktijk. Voorbeelden van doelen zijn bijvoorbeeld het aankaarten van het onderwerp preventie bij werkgevers, reserveren van tijd in de agenda voor het oppakken van preventieve taken, of het bezoeken van de werkplek. Wanneer het niet lukte om de gestelde doelen uit te voeren speelde vaak een gebrek aan tijd of weerstand van werkgevers een rol. Bedrijfsartsen gaven aan dat deelname aan de interventie had geleid tot goede discussies met collega’s en meer bewustzijn over (het belang van) preventieve taken. Verschillende groepen gaven dan ook aan het onderwerp preventie terug te laten komen op de agenda van hun ICT-bijeenkomsten. De interventie kan volgens deelnemers verbeterd worden door er meer tijd voor vrij te maken en door meer gebruik te maken van bestaande tools en richtlijnen.

De effecten van de interventie voor bedrijfsartsen op de tijd die zij besteden aan preventieve taken staan beschreven in hoofdstuk 8. De 227 deelnemende bedrijfsartsen vulden op drie momenten een online vragenlijst in: bij de start (nulmeting), na ongeveer zes maanden en na ongeveer twaalf maanden. De primaire uitkomst in het onderzoek was de tijd besteed aan preventieve taken. Dit werd op twee manieren uitgevraagd: als % van de totale werktijd die wordt besteed aan preventieve taken en als het aantal uren besteed aan verschillende preventieve taken in een gemiddelde maand. Uit de resultaten bleek dat de interventie geen effect had op het % van de werktijd besteed aan preventieve taken: zowel de interventie als controle groep zijn over tijd meer tijd aan preventie gaan besteden, van 14% bij de nulmeting tot 17% bij de twaalf maanden meting. Mogelijk hebben ontwikkelingen buiten het onderzoek, zoals verhoogde aandacht voor het belang van preventie binnen de beroepsvereniging en in beleid, hieraan bijgedragen. Wel had de interventie effect op de tijd die bedrijfsartsen besteden aan het geven van preventief advies bij verzuimbegeleiding. Bedrijfsartsen in de interventiegroep besteedden bij de twaalf maanden meting gemiddeld vijf uur per maand meer aan deze taak dan bedrijfsartsen in de controlegroep. Een verklaring voor het gevonden resultaat is dat bedrijfsartsen voor de uitvoering hiervan niet afhankelijk zijn van extra tijd, geld, of goedkeuring van werkgevers. Het oppakken van deze taak ligt dus grotendeels binnen hun eigen macht, in tegenstelling tot veel andere preventieve taken.

Discussie en conclusie

In hoofdstuk 9, de Algemene Discussie, worden de belangrijkste bevindingen van dit proefschrift besproken aan de hand van eerdere onderzoeksresultaten. Daarnaast komen de methodologische overwegingen aan bod en worden er verschillende aanbevelingen gedaan voor vervolgonderzoek, beleid en praktijk.

Samenvattend kan geconcludeerd worden dat bedrijfsartsen tegen belemmeringen op verschillende niveaus aanlopen op het gebied van preventie, waardoor het vaak niet lukt om preventieve taken op te pakken. Veel van die belemmeringen hangen samen met de manier waarop het systeem in Nederland is ingericht en wordt gefinancierd. Hoewel uit de procesevaluatie naar voren kwam dat de ontwikkelde interventie goed is geïmplementeerd in bestaande ICT-groepen en positief werd geëvalueerd door deelnemende bedrijfsartsen, werd er enkel een effect gevonden op het geven van preventief advies bij verzuimbegeleiding. Zowel de praktische belemmeringen, waardoor de focus in het werk van bedrijfsartsen vooral lag op verzuimbegeleiding, als de resultaten van dit onderzoek laten zien dat de bedrijfsarts nog vooral op individueel niveau werkt en onvoldoende de stap maakt naar preventie op organisatieniveau.

Toekomstig onderzoek zou zich moeten richten op de vraag wat nog meer nodig is om de uitvoering van preventieve taken te versterken en hoe de interventie hieraan tegemoet kan komen. Deze kennis kan, samen met de inzichten uit dit proefschrift, gebruikt worden voor de doorontwikkeling van de interventie, zodat het interventieprogramma kan worden aangeboden aan alle bedrijfsartsen in Nederland. Daarnaast dient er in toekomstig onderzoek meer aandacht uit te gaan naar gedrag en gedragsdeterminanten van andere betrokkenen, zoals werkgevers en werknemers, en te kijken hoe zij bewogen kunnen worden om te investeren in preventie.

Vanuit beleid kan er gericht worden op het concretiseren van afspraken rondom preventie, zowel in de contracten tussen arbodiensten en organisaties, als in de wetgeving. Ook kan er gedacht worden aan financiële prikkels voor werkgevers om te investeren in preventie. Deze beleidsinitiatieven zouden gecombineerd moeten worden met acties die gericht zijn op het vergroten van het bewustzijn bij werkgevers, werknemers en zelfstandigen over wie de bedrijfsarts is en wat hij of zij kan bieden. Dit kan bijvoorbeeld bereikt worden door middel van campagnes of informatievoorziening door andere (zorg) professionals. Bedrijfsartsen kunnen dit ondersteunen door zich zichtbaarder te maken binnen organisaties en vaker op de werkvloer aanwezig te zijn.

We concluderen op basis van dit proefschrift dat preventieve taken nog onderbelicht blijven in het werk van bedrijfsartsen en dat de ontwikkelde interventie nog niet tot voldoende verandering heeft geleid. Om te komen tot een betere uitvoering van preventieve taken is een bredere blik op preventie nodig met meer aandacht voor de context. Binnen deze brede blik op preventie dient aandacht uit te gaan naar zowel individuele kenmerken van werkenden, factoren in de werkomgeving en organisatie, interactie en samenwerking tussen verschillende stakeholders, en de bredere sociale context.