Irene Oude Lansink

NEDERLANDSE SAMENVATTING Spinale musculaire atrofie (SMA) is een zeldzame, ernstige en erfelijke spierziekte. In Nederland worden jaarlijks 15–20 kinderen geboren met aanleg voor deze aandoening en zijn er naar schatting tussen de 450 en 700 mensen met SMA. SMA kenmerkt zich door het afsterven van motorische zenuwcellen aan de voorzijde van het ruggenmerg, wat leidt tot het dunner worden van spieren (‘atrofie’) en het afnemen van de spierkracht, waarbij vooral houdingsspieren en de spieren in de bovenste delen van de ledematen zijn aangedaan. In de loop van de ziekte ontstaat vaak ook een verminderde beweeglijkheid van specifieke gewrichten, de zogenaamde contracturen. Uit de literatuur blijkt dat contracturen vaak leiden tot pijnklachten en beperkingen in het dagelijks functioneren. De ernst van SMA vertoont grote verschillen. Dit wordt enigszins weergegeven door de klinische classificatie van SMA in verschillende types (0–4), waarbij SMA type 0 tot en met 3 op de kinderleeftijd voorkomen. SMA-typering gebeurt op basis van behaalde motorische mijlpalen en de leeftijd waarop de eerste tekenen van spierzwakte optreden. Het afgelopen decennium is er veel veranderd in de behandeling voor kinderen met SMA. Sinds 2017 zijn er drie soorten medicamenteuze therapieën beschikbaar gekomen (Spinraza®, Evrysdi® en Zolgensma®). Elk van deze therapieën heeft een positief effect aangetoond op de overleving van kinderen met SMA type 1 en op de motorische functie van kinderen met SMA type 1–3. Omdat vroeg starten met medicatie beter resultaat geeft, is SMA sinds 2022 opgenomen in het Nederlandse neonatale screeningsprogramma (hielprikscreening). Vroege opsporing vergroot de kans dat de behandeling kan starten wanneer er nog geen of slechts weinig symptomen van SMA zijn, en verbetert daarmee de vooruitzichten voor kinderen met SMA. Contracturen zijn de meest voorkomende orthopedische complicaties bij spierziekten zoals SMA. Ondanks het feit dat er weinig wetenschappelijk bewijs bestaat voor specifieke behandelingen van deze contracturen, is er op basis van klinische kennis en ervaring in 2018 een internationale richtlijn opgesteld voor het voorkomen en behandelen van contracturen bij kinderen met SMA. In deze richtlijn worden adviezen gegeven om spieren zoveel mogelijk op lengte te houden, onder andere door het toepassen van rekoefeningen, het dragen van spalken en het gebruik van een statafel. Het doel van deze adviezen is het behouden van de beweeglijkheid van de gewrichten en daarmee het voorkomen van beperkingen in het dagelijks functioneren. De precieze ontstaanswijze van contracturen is nog niet opgehelderd. Ook is er beperkt inzicht in de impact van contracturen zelf en de gevolgen van de behandeling die hiervoor worden ingezet en het beloop van contracturen bij kinderen die medicamenteuze therapie krijgen. Deze kennishiaten maken het lastig om door wetenschappelijk onderzoek onderbouwde behandelkeuzes te maken. Samenvattend laat de bestaande literatuur en klinische praktijk zien dat contracturen het dagelijks functioneren beïnvloeden en dat er, ondanks beschikbare richtlijnen, nog veel onzekerheid bestaat over hun ontstaan, beloop en optimale behandeling in het tijdperk van medicamenteuze therapieën. Doel proefschrift Het doel van dit proefschrift is om verschillende aspecten rondom contracturen te onderzoeken binnen de veranderende context van SMA-behandeling, dat wil zeggen de implementatie van medicamenteuze therapieën. Het eerste deel van dit proefschrift bevat studies die tot doel hadden de kennis over de impact van contracturen op het dagelijks functioneren te vergroten en de manier waarop kinderrevalidatieartsen aankijken tegen contractuurbehandeling vast te leggen. Het tweede deel richt zich op het inzichtelijk maken van het beloop van de gewrichtsmobiliteit bij jonge kinderen met SMA die vroeg, dat wil zeggen vóór de leeftijd van 18 maanden, zijn gestart met medicamenteuze therapie. Daarnaast wordt het beloop van de gewrichtsmobiliteit, spierkracht van de buigers (agonisten) en strekkers (antagonisten), de agonist-antagonist disbalans in de loop van de tijd en de eventuele samenhang tussen deze factoren onderzocht. Deel 1: Impact van contracturen en contractuurbehandeling Hoofdstuk 2 beschrijft de ervaringen van adolescenten en jongvolwassenen (AJV) met contracturen en de impact daarvan op hun dagelijks functioneren. Hiervoor vonden interviews plaats met 14 rolstoelgebonden AJVs met SMA (10 vrouwen en 4 mannen, leeftijd 16–30 jaar). Uit de interviews kwam naar voren dat zij minder last hebben van hun contracturen dan van het verlies van spierkracht. Ze benoemen dat ze zich in de loop van de tijd aangepast hebben aan de contracturen. Behandeling van contracturen werd als zinvol ervaren wanneer doelen betekenisvol en haalbaar waren. AJV geven bijvoorbeeld aan dat het dragen van normaal schoeisel bijdraagt aan hun zelfvertrouwen en uitstraling en dat het handhaven van een normale voetstand daarom een belangrijke doelstelling is. Meerdere AJV gaven aan dat het staan aan de statafel negatieve gedachten opriep, omdat ze dit als een onrealistisch doel zagen: ‘Ik ga toch nooit staan in de toekomst’. Negatieve gevolgen van contracturen die door AJV werden benoemd, zijn onder andere veranderingen in het uiterlijk (bijvoorbeeld de stand van hun handen op een foto) en houdingsbeperkingen die belemmerend kunnen zijn op het gebied van intimiteit/seksualiteit. Bij momenten van acute zorg hebben AJV regelmatig problemen ervaren van pijnklachten (bijvoorbeeld bij gipsbehandeling waarbij een contractuur continu op rek wordt gebracht of bij langdurig in eenzelfde houding moeten liggen). Fysiotherapeutische behandelingen, met name het passief mobiliseren, worden over het algemeen als waardevol en prettig ervaren. Behandelingen met orthesen en statafels daarentegen worden vaker als belastend en minder zinvol omschreven. Van belang is dat kinderen en hun ouders geïnformeerd worden over de mogelijke gevolgen van contracturen, maar ook over de voordelen en mogelijke bijwerkingen van de contractuurbehandeling. Deze informatie kan het gezamenlijke besluitvormingsproces ondersteunen. Een studie met vragenlijsten onder kinderrevalidatieartsen in Nederland naar het contractuurbeleid bij kinderen met SMA (hoofdstuk 4) richtte zich op het in kaart brengen van de doelen/strategieën ten behoeve van preventie/behandeling van contracturen en hoe dit zich verhoudt tot landelijke en internationaal geldende richtlijnen. Alle 151 geregistreerde kinderrevalidatieartsen in Nederland ontvingen een vragenlijst. Nederlandse kinderrevalidatieartsen vinden klinische besluitvorming bij contractuurbehandeling voor SMA lastig vanwege veranderende behandelperspectieven. Op basis van dit onderzoek adviseren we enkele kernprincipes te gebruiken ter ondersteuning van de gezamenlijke besluitvorming bij contractuurbehandeling: 1. Een inschatting maken van de functionele prognose; 2. Het vaststellen van doelen voor deelname in het dagelijks leven; 3. Het meenemen van persoonlijke en omgevingsfactoren bij het maken van keuzes over contractuurbeleid. Tijdens de opstartfase van de in dit proefschrift beschreven studies, bevond Nederland zich in de uitzonderlijke omstandigheden van de COVID-19 pandemie. Daarom worden in hoofdstuk 3 de ervaringen, uitdagingen en behoeften van ouders (die kinderen met SMA verzorgen) in de vroege stadia van de pandemie belicht. Gezinnen geven aan het contact en de dialoog met zorgprofessionals als essentieel te hebben ervaren voor besluitvormingsprocessen en het omgaan met onzekerheden. Deel 2: Beloop van gewrichtsmobiliteit in het tijdperk van medicamenteuze therapieën Hoofdstuk 5 beschrijft onderzoek waarin we de gewrichtsmobiliteit van drie gewrichten hebben gemeten bij jonge kinderen met SMA die in de eerste 18 maanden van hun leven gestart zijn met medicatie. De bewegingsuitslagen van pols en elleboog bleven stabiel over de tijd. Bij de knie zien we een langzame afname van de strekking (met ontstaan van contractuur) gedurende de studie. De gemiddelde afname per jaar is 3 graden. Bij SMA wordt verondersteld dat een disbalans in spierkracht tussen de buig- en strekspieren ertoe kan leiden dat een gewricht, naarmate de ziekte voortschrijdt, langdurig in een breed scala aan posities blijft staan. Hierdoor kan uiteindelijk een bewegingsbeperking van het betreffende gewricht ontstaan. Omdat er nooit is onderzocht of deze hypothese klopt, beschrijft hoofdstuk 6 de verandering in spierkracht en gewrichtsmobiliteit van de elleboog en knie in de loop van de tijd. Uit de analyse van het beloop van de gewrichtsmobiliteit blijkt dat de beweeglijkheid van de elleboog over tijd stabiel blijft, terwijl de strekking van de knie langzaam afneemt (gemiddeld 2 graden per jaar). De spierkracht voor zowel de buigers als strekkers van de knie én elleboog nam toe gedurende de onderzoeksperiode. We vonden geen duidelijke verbanden tussen verandering in spierkracht en de ratio enerzijds en de bewegingsuitslag van het gewricht anderzijds. Tenslotte heb ik in hoofdstuk 7 de belangrijkste bevindingen samengevat. Zo begrijpen we dankzij dit onderzoek beter hoe de beweeglijkheid van bepaalde gewrichten zich ontwikkelt bij kinderen die medicatie krijgen voor SMA. De achteruitgang van de gewrichtsmobiliteit bij de elleboog en pols lijkt verminderd bij kinderen met SMA die met medicatie behandeld worden in vergelijking met kinderen die niet behandeld werden. Het risico op het ontstaan van een beperking in het strekken van de knie blijft echter bestaan in deze kinderen die met medicatie behandeld worden. Dit onderzoek benadrukt het belang van een blijvende goede zorg voor contracturen en het afstemmen van specifieke en persoonlijke doelen samen met het kind en/of de ouders.