Rebecca Steenaard

Dit proefschrift beschrijft de kwaliteit van leven en kwaliteit van zorg voor patiënten met de zeldzame kankersoort bijnierschorcarcinoom (adrenocortical carcinoma - ACC). Er zijn nog veel uitdagingen waar patiënten en artsen mee te maken krijgen bij de behandeling van deze ernstige ziekte.

Deel I van dit proefschrift gaat over kwaliteit van leven (QoL) van patiënten met ACC. Om de kwaliteit van leven te meten, heb je een vragenlijst nodig die is getest (gevalideerd) bij patiënten met de ziekte die je wilt onderzoeken. Hiervoor is de ACC-QoL vragenlijst in dit proefschrift ontwikkeld volgens een methode met vier verschillende fasen. Voor fase I is in hoofdstuk 2 een systematische literatuur zoektocht gedaan om vast te stellen wat er al bekend is over kwaliteit van leven van patiënten met ACC. Er waren maar een paar studies over dit onderwerp, maar die lieten wel zien dat ACC een grote impact heeft op het leven. Deze impact is verder onderzocht in hoofdstuk 3 (fase II) tijdens focusgroep interviews met patiënten en hun naasten. Zij vertelden dat de ziekte veel invloed had op hun leven. Vooral de behandeling met mitotaan (tabletten die schadelijk zijn voor de bijnier) gaf veel bijwerkingen. De specifieke problemen die zij vertelden, zijn samen met interviews van artsen verwerkt tot de ACC-QoL vragenlijst. De ACC-QoL is in fase III gevalideerd. Dit is te lezen in hoofdstuk 4. Voordat de ACC-QoL gebruikt kan worden in andere talen, moet hij nog internationaal worden gevalideerd in fase IV.

De vragenlijst is in hoofdstuk 4 gebruikt om de kwaliteit van leven te meten van Nederlandse patiënten met ACC. Patiënten die de ziekte langer geleden hebben gehad, hebben een goede kwaliteit van leven. Maar deze kwaliteit was wel iets lager dan bij patiënten die een ander soort kanker hebben gehad, bijvoorbeeld borstkanker of darmkanker. De patiënten vertelden nog last te hebben van vermoeidheid, emotionele problemen en problemen met hun seksleven. Patiënten die nog werden behandeld, hadden een lagere kwaliteit van leven. Zij hadden last van onder andere vermoeidheid, mitotaan bijwerkingen, klachten na een operatie, geheugen en emotionele problemen. Verder vertelden ze lotgenotencontact te missen, omdat de ziekte zeldzaam is. Zeker patiënten met mitotaan en/of chemotherapie-behandeling hadden een verminderde kwaliteit van leven. Bijzonder is dat na het stoppen van mitotaan, de kwaliteit van leven blijvend lager was dan van patiënten die nooit met mitotaan waren behandeld.

In hoofdstuk 5 wordt het verhaal verteld van een tienjarig meisje met ACC, als voorbeeld van hoeveel invloed de ziekte heeft op het leven. Na een operatie, waarbij helaas niet de hele tumor verwijderd kon worden, werd ze behandeld met chemotherapie en twee jaar mitotaan. Tijdens de behandeling bleef haar ontwikkeling stil staan en moest ze na de brugklas naar een lager middelbare schoolniveau gaan. Dit had een grote impact op haar leven, omdat ze, naast alle problemen met de kanker, ook niet meer de steun had van haar klasgenootjes. Na het afronden van de mitotaan-behandeling, ging haar ontwikkeling weer door en op het moment dat dit boekje is gedrukt, gaat ze met veel plezier naar school en is de ziekte helemaal weg. Ook andere studies in dit hoofdstuk laten ernstige bijwerkingen zien van mitotaan met of zonder chemotherapie bij jonge kinderen. Maar deze bijwerkingen lijken volledig te herstellen nadat de behandeling is afgerond. Dit is geruststellend voor ouders, kinderen en artsen als de behandeling gestart moet worden.

Deel II van dit proefschrift gaat over de kwaliteit van zorg voor patiënten met ACC. Hoofdstuk 6 laat cijfers zien uit de Nederlandse Kankerregistratie. ACC komt voor bij 1,6 op de miljoen volwassen Nederlanders per jaar. Dat zijn iets meer dan 20 nieuwe patiënten per jaar. Dit aantal veranderde niet tussen 1993 en 2020. Van de patiënten met een enkele tumor (stadium I en II) is na 5 jaar nog 65% in leven en van de patiënten met een uitgebreide tumor (stadium III) nog 35%. Deze overlevingscijfers veranderde niet in de tijd. In patiënten met uitzaaiingen (stadium IV) verbeterde de vijfjaarsoverleving wel van 3% naar 11% in de laatste paar jaar. Steeds meer patiënten worden behandeld in een expertisecentrum aangesloten bij het Bijniernetwerk DAN (Dutch Adrenal Network). Deze patiënten hebben een betere overleving dan patiënten die niet hier zijn behandeld. Verwijderen van de tumor met een operatie (adrenalectomie) en mitotaan-behandeling zorgen voor een betere overleving bij alle stadia van ziekte. Patiënten met uitzaaiingen hebben een betere overleving na operatief verwijderen van de bijniertumor en alle uitzaaiingen (als dat mogelijk is), chemotherapie en mitotaan-behandeling. Helaas laten de cijfers wel zien dat maar twee op de vijf patiënten hun mitotaan behandeling helemaal afmaakt. Patiënten stoppen hun behandeling vaak vanwege de bijwerkingen. De ACC-QoL vragenlijst kan gebruikt worden om de bijwerkingen bij te houden tijdens behandeling, zodat deze bijwerkingen op tijd bestreden kunnen worden. Dit zou de kwaliteit van leven tijdens de behandeling kunnen verbeteren, waardoor minder patiënten voortijdig stoppen en hopelijk meer patiënten overleven.

Een ander verbeterpunt in de behandeling is om vooraf beter te bepalen wie behandeld moet worden met mitotaan en wie deze behandeling bespaard kan blijven. De IGF2 methylatie score is een test die een patholoog kan gebruiken om een goedaardige bijniertumor van een kwaadaardige te onderscheiden. Hoofdstuk 7 laat zien dat deze test helaas nog niet kan worden gedaan op tumoren die op formaldehyde bewaard worden. Daarom kan nog niet elk ziekenhuis deze test uitvoeren, omdat formaldehyde de meest gebruikte manier is om een tumor te bewaren voor de patholoog.

Het doseren van mitotaan is niet makkelijk. Elke patiënt reageert anders en heeft een andere hoeveelheid tabletten nodig om de juiste spiegel te halen. Daarnaast beginnen de bijwerkingen vaak al bij een lage spiegel. In hoofdstuk 8 worden online modellen besproken die artsen kunnen helpen met de dosering van mitotaan. Helaas zijn deze modellen nog niet gevalideerd om in de praktijk gebruikt te worden.