Yvonne Roebroek

Dit proefschrift biedt nieuwe inzichten betreffende de hindernissen die adolescenten met ernstige obesitas (klasse III) ervaren op het gebied van toegang tot gespecialiseerde zorg en specifiek bariatrische chirurgie. Daarnaast evalueert dit proefschrift de fysiologische impact van ernstig obesitas op de gezondheid van adolescenten, evenals de risico’s en uitdagingen van een chirurgische behandeling in deze specifieke leeftijdsgroep.

Het eerste deel van dit proefschrift richtte zich op het zorglandschap voor adolescenten met ernstige obesitas. Overeenkomstig met de situatie bij volwassenen, werd de heersende opvatting over bariatrische chirurgie bij adolescenten lange tijd gedomineerd door zorgen omtrent veiligheid, een ontoereikend begrip van de onderliggende ziektemechanismen en stigmatisering.

Hoofdstuk 1 van dit proefschrift toonde aan dat Nederlandse huisartsen (HA) zich slechts in 55,4% van de gevallen hielden aan de nationale behandelrichtlijnen voor obesitas bij kinderen, en dat de overgrote meerderheid van de HA inschatte dat de beschikbare niet-chirurgische behandelmodaliteiten slechts bij minder dan de helft van de patiënten toereikend zijn. Hoewel bariatrische chirurgie werd beschouwd als een effectieve ‘last resort’ behandeloptie, zou slechts 41,3% van de HA verwijzen voor chirurgie in geval van therapieresistentie binnen de andere beschikbare behandelmodaliteiten. De belangrijkste redenen voor terughoudendheid waren onzekerheid over complicaties op de lange termijn en onzekerheid over de effectiviteit op lange termijn. Hoofdstuk 2 liet zien dat het zorglandschap voor kinderen en adolescenten met ernstige obesitas aanzienlijk verschilt per land. Ten tijde van de enquête onder kinderchirurgen was bariatrische chirurgie bij kinderen en/of adolescenten in meerdere landen toegestaan, maar slechts in enkele landen waren klinische richtlijnen voor bariatrische chirurgie bij jongeren vastgesteld. De meeste kinderchirurgen beschouwden bariatrische chirurgie als een geschikte behandeloptie voor adolescenten met ernstige obesitas en pleitten voor samenwerking met bariatrisch chirurgen bij de behandeling van deze populatie.

In hoofdstuk 3 werd het studieprotocol van de BAriatric Surgery In Children (BASIC)-trial gepresenteerd: een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) waarin bariatrische chirurgie als toevoeging aan multidisciplinaire leefstijlinterventies (MLI) werd vergeleken met uitsluitend MLI als behandeling voor adolescenten met ernstige obesitas die niet reageerden op eerdere MLI-behandeling. Binnen deze studie werd gekozen voor de laparoscopisch geplaatste, verstelbare maagband (LAGB) als vorm van bariatrische chirurgie. De primaire uitkomstmaten waren totaal gewichtsverlies en verandering in body mass index (BMI); secundaire uitkomstmaten betroffen metabole en endocriene veranderingen, cardiovasculaire afwijkingen, slaapkwaliteit, niet-alcoholische leververvetting en diverse andere parameters. De reversibiliteit van de LAGB vormde een belangrijk argument om te kiezen voor maagbanding boven andere chirurgische procedures, aangezien de lange-termijn risico’s en complicaties van andere chirurgische ingrepen bij adolescenten nog niet waren onderzocht.

Na afronding van de inclusiefase van de BASIC-trial was een uniek cohort gevormd, bestaande uit adolescenten van 14–16 jaar die leden aan ernstige obesitas ondanks diverse conservatieve behandelmodaliteiten (waaronder ten minste 12 maanden MLI per deelnemer). Het tweede deel van dit proefschrift beschreef de impact van ernstige obesitas op specifieke gezondheidsaspecten in het totale BASIC-cohort bij aanvang van de studie.

Hoofdstuk 4 evalueerde de aanwezigheid van obstructief slaapapneu (OSA) in het BASIC cohort bij aanvang. Aangezien (ernstige) obesitas een belangrijke risicofactor is voor het ontwikkelen van OSA bij volwassenen, was het primaire doel te onderzoeken of OSA zich reeds op deze jonge leeftijd had ontwikkeld. Geen van de geanalyseerde deelnemers had een voorafgaande diagnose van OSA of had hiervoor behandeling ontvangen. Negentig procent van de deelnemers vertoonde slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, en 37,7% werd geclassificeerd als hebbende matig tot ernstig OSA (gedefinieerd als een apnea-hypopnea-index (AHI) van ≥5). De deelnemers met matig tot ernstig OSA waren iets ouder dan de niet-OSA-deelnemers, hadden een hoger lichaamsgewicht (137,9 ± 23,7 vs. 123,5 ± 14,3 kg, p=0,008), en vertoonden een hogere BMI (46,9 ± 5,5 vs. 42,4 ± 4,3 kg/m², p=0,002) en BMI-z-score (3,7 ± 0,3 vs. 3,4 ± 0,3, p=0,003). Dit suggereert dat elke mate van gewichtsreductie klinisch relevant kan zijn, zelfs in een cohort dat zich reeds aan de extremen van het obesitas-spectrum bevindt. Daarnaast werden significante verschillen waargenomen in plasmaconcentraties van triglyceriden en insulin-like growth factor 1 (IGF-1) tussen deelnemers met en zonder OSA, en bleken zowel de BMI-z-score als de triglyceridenspiegels significant geassocieerd met de AHI.

Hoofdstuk 5 presenteerde de prevalentie en determinanten van geometrische veranderingen van het linker hartventrikel in het BASIC-cohort bij aanvang van de studie. Obesitas is een onafhankelijke risicofactor voor linkerventrikelhypertrofie (LVH), wat bij volwassenen geassocieerd is met een verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. LVH werd vastgesteld bij 55,8% van de deelnemers, voornamelijk in een excentrische vorm. Noch traditionele antropometrische maten (inclusief BMI), noch cardiovasculaire parameters (waaronder bloeddruk en lipidenprofiel) correleerden significant met LVH. Multivariabele lineaire regressieanalyse (gecorrigeerd voor BMI z-score, leeftijd en geslacht) toonde echter aan dat LVH geassocieerd was met een hogere AHI, hetgeen wijst op een mogelijke pathofysiologische relatie tussen nachtelijke hypoxemie en LVH. Hypertrofie van het ventriculaire septum was geassocieerd met een hogere AHI, insulinegevoeligheid en nuchtere insulinespiegels (na correctie voor BMI, leeftijd en geslacht). Vroege detectie en behandeling van deze risicofactoren, in het bijzonder OSA, zouden cardiovasculaire uitkomsten kunnen verbeteren.

Het derde deel van dit proefschrift richtte zich op de uitkomsten van de BASIC-trial na één jaar follow-up. Hoofdstuk 6 beschreef de resultaten van de gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) na één jaar follow-up, met focus op de veiligheid van de procedure, gewichtsverlies en verandering in BMI, evenals diverse metabole parameters. Na één jaar bereikten de deelnemers die chirurgie ondergingen (als aanvullende behandeling op MLI) een significante en klinisch relevante gemiddelde gewichtsreductie van 11,2%, in tegenstelling tot een gewichtstoename van 1,7% in de controlegroep die werd behandeld met uitsluitend MLI. Tevens werden verbeteringen waargenomen in nuchtere insuline, insulinegevoeligheid en serumtriglyceriden in de chirurgiegroep. Complicaties van de chirurgische behandeling waren mild en konden allen succesvol worden behandeld. Hoewel de mate van gewichtsverlies relatief beperkt lijkt in vergelijking met andere studies, dient te worden benadrukt dat de BASIC-trial gebaseerd was op een ‘stepped-care’ benadering, waarbij reeds gedurende een jaar intensieve MLI was toegepast. Dit impliceert dat de waargenomen gezondheidswinst primair kan worden toegeschreven aan de LAGB en niet, zoals in veel andere studies, aan een combinatie van chirurgie en MLI. Ondanks bestaande zorgen omtrent bariatrische chirurgie bij adolescenten suggereren deze resultaten dat deze behandelvorm effectief kan zijn voor patiënten die niet reageren op leefstijlinterventies.

In hoofdstuk 7 werden veranderingen in slaapkwaliteit na één jaar follow-up binnen de BASIC-trial geëvalueerd. In vergelijking met de controlegroep werd in de chirurgiegroep een significante verbetering van de AHI waargenomen, onafhankelijk van BMI. De patiënten bij wie volledige remissie van OSA optrad bleken allen te zijn behandeld middels chirurgie als aanvulling op MLI. Er werd geen significante associatie gevonden tussen verandering in AHI en insulinegevoeligheid, noch tussen verandering in AHI en leptinespiegels. Hoewel andere studies aanwijzingen geven voor dergelijke verbanden, werd aangenomen dat de steekproefgrootte van de BASIC-trial te klein was om voor alle potentiële confounders te corrigeren.