Tim Kraal

EEN LITERATUURSTUDIE
De bewegingsbeperking die gepaard gaat met een FS wordt veroorzaakt door een verdikt en samengetrokken kapsel van het glenohumeraal gewricht. Er zijn verschillende aanwijzingen dat het ziekteproces start aan de voorzijde van de schouder, in het rotatoren interval. Nieuwvorming van bloedvaten is zichtbaar in het rotatoren interval, FDG opname op FDG-PET/CT scans is voornamelijk voor in de schouder zichtbaar en een verhoogde expressie van genen gerelateerd aan de pathofysiologie van een FS werd in het rotatoren interval gevonden. Het coracohumerale ligament is betrokken in het pathofysiologische proces. Dit ligament is aan de extra-articulaire zijde over het rotatoren interval gespannen. Histologische biopten van gewrichtskapsel in FS tonen fibroplasie en gedifferentieerde myofibroblasten in een extracellulaire matrix met overschot aan niet-georganiseerd collageen type III. Het proces van fibrose wordt vooraf gegaan door een verhoogde inflammatoire respons. Dit begint met een toegenomen hoeveelheid ‘Alarmins’, en verhoogde levels van pro-inflammatoire cytokines. Fibroblasten worden geactiveerd en differentiëren in myofibroblasten onder invloed van TGF-β en mechanische stress. Het gevolg is een verstoorde balans in de opbouw en afbraak van de extracellulaire matrix. Er wordt een overschot aan collageen type III geproduceerd wat het kapsel zo stijf maakt.

Er komt steeds meer bewijs beschikbaar dat een systemische chronische staat van laaggradige inflammatie een belangrijke risicofactor is voor het ontwikkelen van een FS. Inflammatoire lipoproteïnes zoals LDL en non-HDL zijn risicofactoren voor atherosclerose, maar zijn ook aangetoond als onafhankelijke risicofactoren voor FS. ICAM-1 is een bekende marker for chronische inflammatie gerelateerd aan endotheliale activatie in cardiovasculaire aandoeningen. Maar ook in het kapsel en synoviaal vocht in FS is ICAM-1 aantoonbaar verhoogd. Diabetes mellitus is één van de belangrijkste risicofactoren voor de ontwikkeling van een FS, en gaat ook gepaard met chronische inflammatie. Hyperglycemie leidt tot de vorming van Advance Glycation End products (AGEs), welke een profibrotisch effect hebben. AGEs zijn ook verantwoordelijk voor vorming van crosslinks (covalente verbindingen) tussen collageen vezels waardoor het kapsel nog stijver wordt.

Er zijn nog steeds belangrijke hiaten in onze kennis over de pathofysiologie van FS. Het natuurlijk beloop is zeer variabel tussen patiënten. Er zijn nog geen biomarkers waarmee het natuurlijk beloop kan worden voorspeld. Ook begrijpen we nog niet goed waarom de capsulaire fibrose in FS veelal spontaan verbetert terwijl in andere gewrichten zoals ellebogen en knieën de stijfheid meer permanent is.

DEEL II
CORTICOSTEROÏDEN EN FYSIOTHERAPIE

HOOFDSTUK 3: HOE WORDT EEN FROZEN SHOULDER BEHANDELD? EEN ENQUÊTE ONDER SCHOUDERSPECIALISTEN UIT NEDERLAND EN BELGIË
Met een online vragenlijst hebben wij 186 schouderspecialisten gevraagd naar hun voorkeuren in de behandeling van FS. Van 100 schouderspecialisten hebben wij de antwoorden verwerkt in dit hoofdstuk. Er werd een breed scala aan mogelijke behandelstrategieën voor een FS genoemd. In fase 1 pleitte 80% van de schouderspecialisten voor: uitleg en advies, NSAID’s en intra-articulaire corticosteroïd injecties. Er was geen overeenstemming over het te voeren beleid in fase 2 van een FS. De helft van de geënquêteerde orthopeden pleitte vóór een intra-articulaire injectie en iets meer dan de helft geeft het advies voor fysiotherapie. Manipulatie onder anesthesie wordt door 43% van de orthopeden gebruikt en 76% gebruikt een arthroscopische capsulaire release als behandeling in zijn of haar praktijk. Voor beide interventies zijn de aantallen per jaar laag. Deze studie laat zien dat er weinig overeenstemming is onder schouderspecialisten wat de optimale behandelstrategie is van een FS.

HOOFDSTUK 4: DE TOEGEVOEGDE WAARDE VAN FYSIOTHERAPIE NÁ EEN CORTICOSTEROÏD INJECTIE IN DE VROEGE FASE VAN FROZEN SHOULDERS. DUTCH FROZEN SHOULDER TRIAL (D-FROST) – EEN GERANDOMISEERDE STUDIE
Intra-articulaire corticosteroïd injecties en fysiotherapie zijn de twee meest gebruikte niet-operatieve behandelingen in FS in zowel de eerste- als de tweedelijns zorg. Er wordt wel eens getwijfeld aan de rol van fysiotherapie in de behandeling van FS. In deze studie werden patiënten met een pijnlijke FS (VAS ≥ 6) gerandomiseerd in twee groepen. In beide groepen kregen patiënten een echogeleide intra-articulaire corticosteroïd injectie. In één groep kregen patiënten aanvullend fysiotherapie (FT) en in de andere groep werd geen fysiotherapie gegeven (non-FT). Om de intensiteit van de fysiotherapeutische behandeling te bepalen werd rekening gehouden met de reactiviteit van het weefsel. Als er na de behandeling een toename van pijn was gedurende 4 uur of langer, diende de volgende sessie minder intensief te zijn.

Beide groepen verbeterden significant ten aanzien van pijn, bewegingsuitslagen, en functie. SPADI-scores (Shoulder Pain and Disability Index), de primaire uitkomstmaat, waren beter in de FT groep na zes weken. Bewegingsuitslagen waren significant beter in de FT groep ten opzichte van de controle groep na zes en 12 weken. Wij vonden geen significante verschillen tussen beide groepen na een half jaar. De belangrijkste beperking van deze studie is dat het beoogde aantal inclusies niet is gehaald en de studie dus onvoldoende power heeft. Wij hebben hiermee rekening gehouden met de interpretatie van de resultaten en de formulering van de conclusie. Uit onze studie blijkt dat er een toegevoegde waarde is van fysiotherapie in de eerste drie maanden na een intra-articulaire corticosteroïd injectie in de behandeling van FS. Het lijkt erop dat met fysiotherapie de bewegingsbeperking sneller verbetert en hiermee de duur van functionele beperkingen kan worden verkort.

DEEL III
DE ROL VAN MANIPULATIE ONDER ANESTHESIE IN DE BEHANDELING VAN FROZEN SHOULDER

HOOFDSTUK 5: ARTHROSCOPISCHE CAPSULAIRE RELEASE EN MANIPULATIE ONDER ANESTHESIE VOOR FROZEN SHOULDERS – A HOT TOPIC
Manipulatie onder anesthesie (MUA) en arthroscopische capsulaire release (ACR) zijn de twee meest voorkomende interventies als de niet-operatieve behandeling van FS onvoldoende blijkt te zijn. Dit hoofdstuk geeft een overzicht op basis van de beschikbare literatuur met de voor- en nadelen van beide procedures. Met MUA wordt het stijve, verdikte glenohumerale kapsel gescheurd door het schoudergewricht in de verschillende bewegingsrichtingen te forceren. Met ACR kan het verdikte gewrichtskapsel onder arthroscopisch zicht worden doorgenomen, wat over het algemeen wordt gezien als een meer gecontroleerde techniek. MUA is technisch relatief eenvoudig, is tijds-efficiënt en waarschijnlijk ook kosten-efficiënt. Er zijn echter wel ernstige complicaties beschreven van MUA, zoals fracturen van de proximale humerus en tractieletsels van de plexus brachialis. Deze ernstige complicaties komen erg weinig voor. Arthroscopie na MUA heeft ook andere letsels laten zien zoals het gedeeltelijk scheuren van de m. subscapularis, labrum letsels, en osteochondrale fracturen van de voorrand van het glenoid. Wat de klinische consequenties zijn van deze letsels is echter onduidelijk. ACR is technisch een lastigere procedure met het risico op kraakbeenschade, chondrolyse, en letsel van de nervus axillaris bij het doornemen van het inferieure kapsel.

Met vroege postoperatieve fysiotherapie kunnen de functie en de bewegingsuitslagen snel verbeteren na beide procedures. Beide interventies kunnen als geschikte behandelmethode worden gezien in de behandeling van FS. Goede resultaten worden ook beschreven met een combinatie van beide interventies, zoals een veilige maar incomplete arthroscopische release, gevolgd door een behoedzame manipulatie waar minder kracht voor nodig is. Studies met een sterk wetenschappelijke methode waarin beide technieken met elkaar worden vergeleken zijn er niet, en vooralsnog is niet aangetoond dat de ene interventie beter is dan de ander.

HOOFDSTUK 6: MANIPULATIE ONDER ANESTHESIE IN DE BEHANDELING VAN FROZEN SHOULDERS, EEN VEROUDERDE TECHNIEK OF EEN ‘QUICK FIX’ DIE ZIJN SPOREN HEEFT VERDIEND?
Het doel van deze systematische review is om de effectiviteit en de veiligheid van MUA te evalueren. Zestien studies werden geïncludeerd, met in totaal de resultaten van MUA in 858 patiënten. Van een eenduidige indicatie voor MUA was geen sprake en sommige artikelen stelden alleen ‘het falen van niet-operatieve behandeling’ als indicatie voor MUA. De minimale duur van klachten voorafgaand aan MUA varieerde van één tot zes maanden. Stabilisatie van de scapula en houvast hoog op de humerus (een korte hefboom) zijn frequent beschreven maatregelen om complicaties te voorkomen. Een analyse van de samengevoegde resultaten laat een toename zien van 55 graden anteflexie, 72 graden abductie, en 30 graden exorotatie binnen zes weken na MUA. Dit effect verbeterde nog iets gedurende het eerste jaar. De VAS-score voor pijn verbeterde met een gewogen gemiddelde van 3.5 punten in zes weken en 5 punten na 1 jaar. De Constant score verbeterde met 43 punten in zes weken en 52 punten na 1 jaar. Ongeveer 85% van de patiënten rapporteerde tevreden te zijn met het resultaat van MUA. Daarnaast vonden we een complicatie-risico van 0.4%, en een re-interventie risico van 14%. Ernstige complicaties zoals een humerus fractuur of plexus brachialis letsel werden in de geïncludeerde studies niet beschreven. Concluderend kan worden gesteld dat MUA leidt tot een aanzienlijke verbetering van de bewegingsbeperking en pijn, en een tevreden resultaat in ongeveer 85% van de patiënten. Echter, op één studie na ontbreekt bij alle studies een controle groep zónder interventie. Wij adviseren dan ook om voorzichtig te zijn met de indicatiestelling voor MUA gezien de potentiële complicaties en het relatief milde natuurlijk beloop van een FS in de meerberheid van de patiënten. Of MUA daadwerkelijk de duur van de klachten van een FS verkort, kan op basis van deze literatuurstudie niet worden geconcludeerd.

HOOFDSTUK 7: MANIPULATIE ONDER ANESTHESIE VOOR FROZEN SHOULDERS – EEN RETROSPECTIEVE COHORT STUDIE
Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van MUA in patiënten met een FS gedurende een periode van twee jaar. Patiënten met diabetes en een secundaire FS werden in dit cohort ook meegenomen in de evaluatie. Manipulatie werd uitgevoerd door een ervaren orthopedisch chirurg, onder locoregionale anesthesie (plexusblokkade) eventueel aangevuld met kortdurende sedatie indien dit noodzakelijk werd geacht of de patiënt dit verzocht. De arm werd hoog op de bovenarm vastgepakt (korte hefboom), de scapula gestabiliseerd en de elleboog gebogen om fracturen en plexusletsel te voorkomen. Fysiotherapie werd direct op de dag van de procedure opgestart en intensief gecontinueerd gedurende minimaal twee weken.

Van de 65 patiënten hebben er 49 de vragenlijsten compleet ingevuld na een gemiddelde follow up van 21 maanden. De tijd tussen het begin van de klachten tot aan MUA was 8 maanden (range 2-25). Negentig procent van de patiënten verklaarde veel danwel heel veel verbetering te hebben gemerkt met betrekking tot de functie van de schouder in het dagelijks leven. De gemiddelde SPADI score voor pijn en functie was 11.2 (IQR 0.8-25.2 met 0 als beste en 100 als slechts mogelijke score) en de gemiddelde OSS score 39 (IQR 30-43 met 48 als beste en 0 als slechts mogelijke score). Pijnscores in rust en tijdens activiteit waren laag. In 92% van de gevallen rapporteerden patiënten tevreden te zijn met het behaalde resultaat van MUA. Maar, slechts 72% van de patiënten gaf aan hetzelfde niveau qua schouderfunctie te halen in vergelijking met de schouderfunctie voorafgaand aan de FS. In 16% van de patiënten was het behaalde resultaat niet blijvend, en werd een terugval gerapporteerd na aanvankelijke verbetering. Er werden géén complicaties gezien tijdens MUA en bij navraag werden ook door de patiënten geen complicaties beschreven. De resultaten van MUA in deze studie zijn positief, maar zullen moeten worden afgezet tegen een controlegroep om daadwerkelijk de effectiviteit van MUA te kunnen beoordelen.

HOOFDSTUK 8: MANIPULATIE ONDER ANESTHESIE VERGELEKEN MET CONSERVATIEVE BEHANDELING IN FASE II FROZEN SHOULDERS – EEN PROTOCOL VOOR EEN GERANDOMISEERDE STUDIE
Om de effectiviteit van MUA te kunnen vergelijken met de conservatieve (niet-operatieve) behandeling van FS, hebben we een gerandomiseerde studie opgezet. In de studie proberen wij antwoord te geven op de vraag of MUA de duur van de klachten van een FS kan verkorten. Het betreft een prospectief gerandomiseerde studie. De studie is gestart in 2017 en de resultaten worden verwacht aan het eind van 2021. Patiënten met een klinische diagnose van een FS in fase II worden gerandomiseerd voor MUA gevolgd door fysiotherapie (MUA groep) of voor alleen fysiotherapie (FT groep). Patiënten komen in aanmerking voor inclusie als er ten minste drie maanden klachten zijn, en er onvoldoende vooruitgang is na een intra-articulaire corticosteroïd injectie en fysiotherapie. In de interventie groep wordt MUA direct gevolgd door fysiotherapie. In de controle groep krijgen patiënten fysiotherapie volgens de recente richtlijn voor de behandeling van FS van SchouderNetwerk Nederland. In deze richtlijn wordt geadviseerd de intensiteit van fysiotherapie aan te passen op de reactiviteit van het weefsel.

De primaire uitkomstmaat is de SPADI. Secundaire uitkomstmaten zijn beweeglijkheid van de schouder, pijn (NPRS), functionele scores (OSS), kwaliteit van leven (EQ-5D) en het vermogen om te werken (WORQ-UP score en work ability index). Het vermogen om te werken vinden wij een zeer relevante uitkomstmaat, niet alleen voor de individuele patiënt, maar ook vanuit een breder sociaal-economisch perspectief.

Het doel van de studie is om de effectiviteit van MUA te vergelijken met een niet-operatieve behandeling waarvan fysiotherapie deel uit maakt. Ook willen wij onderzoeken of MUA daadwerkelijk leidt tot een verkorting van de duur van de symptomen van een FS. Met de resultaten van deze studie kunnen patiënten beter worden voorgelicht over de effectiviteit van MUA ten opzichte van fysiotherapie. De gezamenlijke besluitvorming of MUA een juiste behandelstrategie is voor de individuele FS patiënt zal hierdoor verbeteren.