Rutger Quispel

Wat is endo-echografie “op de juiste manier”? Hoe kunnen we prestaties en kwaliteit van endo-echografie meten??

Kwaliteitsmaten
Volume (het aantal procedures verricht per jaar) is lang de enige kwaliteitsmaat geweest van diverse procedures. Ten eerste, omdat het een makkelijk te meten maat is en ten tweede omdat er geen andere (echte) kwaliteitsmaten beschikbaar waren. Vele publicaties hebben de relatie beschreven tussen de resultaten van chirurgische en endoscopische behandelingen en het volume van deze behandelingen verricht per ziekenhuis of per dokter per jaar. De inverse relatie tussen volume per ziekenhuis en mortaliteit, zoals vastgesteld voor een breed scala aan chirurgische ingrepen verricht in de Verenigde Staten in 2002, is hier een voorbeeld van [12]. Voor ERCPs werd aangetoond dat scopisten die minder dan 25 van deze procedures per jaar uitvoeren, deze procedures minder vaak tot een goed einde brengen [13].

Hoewel volume duidelijk gerelateerd is aan uitkomst, is het hooguit een surrogaat uitkomstmaat met belangrijke beperkingen. De belangrijkste beperking is dat veranderingen in volume niet direct zullen leiden tot veranderende uitkomsten. Dit maakt volume als kwaliteitsmaat ongeschikt voor herhaalde of continue metingen in de tijd. Een ideale uitkomstmaat verbindt specifieke karakteristieken van een procedure aan uitkomst van de procedure en de hieraan gerelateerde belasting voor de patiënt. Voorbeelden van betere kwaliteitsmaten zijn het percentage coloscopieën waarbij tenminste één adenoom wordt vastgesteld, de zogenaamde “adenoma detection rate” (ADR) en het percentage succesvolle canulaties van de galweg of “bile duct cannulation rate” bij ERCP. De ADR is een onafhankelijke risicofactor voor de kans die een patiënt heeft om kanker van de dikke darm te ontwikkelen 6-36 maanden na de colonoscopie [14]. Een laag percentage succesvolle canulaties van de galwegen bij ERCP, brengt een grote kans op een niet succesvolle procedure (die vervolgens herhaald moet worden) met zich mee.

De American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) heeft prestatie-indicatoren voor endoscopie onderverdeeld in 3 categorieen: 1. Structurele indicatoren, 2. Procesindicatoren en 3. Uitkomstindicatoren. Structurele indicatoren hebben vooral te maken met de omgeving waarin procedures worden uitgevoerd. Procesindicatoren zeggen iets over prestatie gedurende een procedure. Voorbeelden hiervan zijn de training en ervaring van de endoscopist die een procedure uitvoert of het percentage procedures uitgevoerd voor een juiste indicatie. Uitkomstindicatoren of uitkomstmaten meten de resultaten van de aan de patiënt geleverde zorg, en zijn daarom voor de patiënt van het grootste belang. De ASGE heeft negen specifieke prestatie-indicatoren voor endo-echografie gedefinieerd, waarvan 3 uitkomstindicatoren aangewezen zijn als prioriteits prestatie-indicatoren: het percentage endo-echogeleide puncties op basis waarvan een maligne diagnose wordt gesteld (Diagnostic Yield of Malignancy, DYM>70%), sensitiviteit voor maligniteit (Sensitivity For Malignancy, SFM>85%) en het percentage complicaties volgend op een procedure waarbij middels endo-echografie weefsel is verkregen[6].

De European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) heeft 2 zogenaamde sleutel prestatie-indicatoren vastgesteld: 1. Het percentage patiënten dat voorafgaand aan een endo-echogeleide punctie van cysteuze pancreaslesies antibiotica krijgt toegediend, met als prestatiedoel >95% en 2. Het percentage waarin middels endo-echografie geleide punctie voor de patholoog beoordeelbaar materiaal is verkregen, met als prestatiedoel >85%. Het adequaat in het scopieverslag vastleggen van endo-echo-oriëntatiepunten (landmarks), werd als reguliere prestatie-indicator voorgesteld [4].

De prestatie-indicatoren of kwaliteitsmaten gebruikt in dit proefschrift (in de hoofdstukken vijf, zeven en acht) hebben gemeen dat het uitkomstmaten zijn die direct gevolgen hebben voor de belasting van de patiënt. Als endo-echogeleide punctie wordt verricht van een solide pancreasafwijking met als doel om een diagnose te stellen, in een ziekenhuis met een laag percentage beoordeelbaar materiaal (Rate of adequate sample, RAS), dan zal de kans dat een 2e procedure moet volgen om een diagnose te stellen groter zijn. Voor een laag percentage maligne diagnosen (Diagnostic yield of malignancy, DYM) of een lage sensitiviteit voor maligniteit (Sensitivity for malignancy, SFM) geldt hetzelfde.

Waarom zou kwaliteit gemeten moeten worden?
Het spreekt vanzelf dat patiënten de best mogelijke zorg verdienen. Daarom zou elke endo-echografist de kwaliteit moeten kennen van de zorg die hij/zij levert. Dat kan niet zonder metingen. Als je niet meet kun je je patiënt niet goed voorlichten. Als je niet meet heb je geen idee of er een reden is om te verbeteren. Als je niet meet weet je niet of je het beter of slechter doet dan je collega’s. Als je niet meet kun je je ook niet verbeteren. Als je niet meet mis je kansen om endoscopisten in opleiding iets te leren. Als je niet meet mis je zelf kansen om te leren en om het succes van het verbeteren van de kwaliteit van zorg te ervaren.

Dit maakt dat endo-echografisten in de 21ste eeuw, werkzaam in grote en in kleine(re) ziekenhuizen, zich verplicht zouden moeten voelen om de zogenaamde sleutel kwaliteitsindicatoren (key performance indicators, KPI) te meten. Deze metingen kunnen dienen als basis voor regionale kwaliteitsinitiatieven, in combinatie met postdoctoraal onderwijs. Het meten van verschillende kwaliteitsindicatoren biedt de mogelijkheid om kwetsbare onderdelen van het proces van endo-echogeleide weefseldiagnostiek, dat uit meerdere stappen bestaat, te herleiden, zodat deze specifieke aandacht kunnen krijgen.

Wat houdt ons tegen om te gaan meten?
Welke belemmeringen ervaren endoscopisten om te starten met het meten van prestatie-indicatoren? Om deze vraag te beantwoorden heeft de kwaliteitscommissie van de ESGE in 2017 en 2019 een enquête doen uitgaan naar de deelnemende nationale endoscopieverenigingen. De eerste barrière betreft de motivatie van endoscopisten. Endoscopisten zijn bang voor een verdere toename van de bestaande administratieve taken in de al veeleisende dagelijkse praktijk. Daarnaast vreest men een toename van kosten en van de tijd nodig voor verslaglegging. Een volgende bron van weerstand is het gebrek aan vertrouwen in instanties die kwaliteitsmetingen (audits) uitvoeren en de hieruit volgende angst om gestraft te worden voor prestaties die niet aan de norm voldoen [15].

Auditeren van de kwaliteit van endoscopie in Nederland
Met de invoering van het nationale darmkanker screeningsprogramma in Nederland in 2011, werd ook gestart met de invoering van geautomatiseerde metingen van kwaliteitsindicatoren voor coloscopieën [16]. De Nederlandse gastrointestinale endoscopie audit (the Dutch gastrointestinal endoscopy audit, DGEA) werd opgestart op 2016 en is gebaseerd op de geautomatiseerde metingen van KPI zoals deze sinds 2011 in het kader van het bevolkingsonderzoek worden uitgevoerd. DGEA registreert kwaliteisindicatoren van coloscopieen voor alle indicaties in Nederland. Hiervoor wordt een geautomatiseerd systeem gebruikt dat gegevens van de landelijke pathologie database (PALGA) en de gegevens van de verschillende endoscopieverslagsystemen uit de ziekenhuizen integreert. DGEA is opgericht door de Nederlandse Vereniging voor Maag-, Darm-, en Leverartsen en wordt beheerd door de zogenaamde “Clinical Audit Board” van deze vereniging, en uitgevoerd door het Nederlands instituut voor klinisch auditeren (Dutch Institute of Clinical Auditing, DICA). De in DGEA geregistreerde gegevens blijven eigendom van de deelnemende ziekenhuizen. DGEA heeft als doel om in de toekomst meerdere endoscopische procedures, zoals ERCP en endo-echografie te gaan includeren [17].

De Nederlandse complicatieregistratie van endoscopische procedures (The Dutch Registration of Complications in Endoscopy, DRCE) werd eveneens gestart in 2016 en omvat de registratie van complicaties van alle endoscopische diagnostiek van het maagdarmkanaal verricht in Nederland. Deze registratie wordt handmatig verricht door de betrokken endoscopisten, nadat de complicatie op de wekelijkse complicatiebespreking in het betrokken ziekenhuis is besproken.

Vanaf 2012 worden in Nederland prospectief prestatie-indicatoren van ERCP-procedures geregistreerd. Jaarlijks worden alle endoscopisten die ERCPs verrichten van feedback voorzien betreffende de door hen behaalde resultaten. De invoering van deze registratie heeft geleid tot een verbetering van de uitkomsten van ERCP procedures en tot afname van het aantal endoscopisten dat deze procedures verricht [18-20].

Een blik op de toekomst
Het meten van KPI en verbeteren van kwaliteit van endoscopische procedures zou een integraal onderdeel moeten worden van de klinische praktijk en van het opleidingscurriculum van de endoscopisten van de toekomst. Tegen de stroom van de aanhoudende focus op volume en “productie” in de ziekenhuizen in, zouden endoscopisten zich verplicht moeten voelen om te starten met meten en verbeteren. Daarnaast zou het meten en verbeteren geïntegreerd moeten worden in een gestructureerd postdoctoraal curriculum voor “lifelong learning” [21]. Beleidsmakers en ziekenhuisbestuurders zouden deze initiatieven kunnen faciliteren door multidisciplinaire samenwerking in en tussen ziekenhuizen onderling te stimuleren, de kosten (en vooral de besparing hiervan) te meten, en de bouw van de noodzakelijke technologie-platforms te organiseren.

Gebaseerd op de ervaringen met uitkomstmaten van endo-echogeleide weefseldiagnostiek zoals beschreven in dit proefschrift en in diverse andere publicaties, zou onze suggestie zijn om een beknopte set indicatoren te gaan gebruiken voor een audit van de kwaliteit van endo-echografie: leeftijd en geslacht van de patiënt, indicatie van de endo-echo-procedure, RAS en DYM in geval van punctie van solide pancreaslesies en complicaties [4-6]. RAS en DYM zijn beiden uitkomstmaten van endo-echogeleide puncties die een direct effect hebben op de belasting van de patiënt. Beiden zijn binnen een week na de endo-echo-procedure beschikbaar, hetgeen ze geschikt maakt voor kort cyclisch monitoren van kwaliteit. Daarnaast kunnen beiden automatisch worden geëxtraheerd uit de landelijke pathologie database (PALGA), hetgeen extra administratieve last voor de endoscopist voorkomt. RAS en DYM kunnen beiden gepresenteerd worden als CUSUM-curves welke vergelijking met prestatiedoelen (benchmarks) en de prestaties van collega-endoscopisten in één oogopslag mogelijk maakt.

Voordat een dergelijke audit van start kan gaan dienen echter de verslagen van het weefselonderzoek gestandaardiseerd te worden. De classificatie zoals opgesteld voor de beoordeling van de cytologie van solide pancreaslesies door de Papanicolaou society kan gebruikt worden voor alle endo-echogeleide puncties van deze lesies, los van het type endo-echo-naald (FNA of FNB) dat gebruikt is [22]. De invoering en het beheer van een endo-echografie audit zou in handen moeten zijn van de NVMDL, in samenwerking met de Nederlandse vereniging voor pathologie (NVVP).

Wat betreft het gebruik van endo-echografie voor de selectie van patiënten verdacht voor het hebben galwegstenen voor endoscopische therapie (ERCHES), stellen we voor om een kwaliteitsindicator toe te voegen aan de lijst van ERCP-prestatie-indicatoren. Aangezien meerdere beeldvormende technieken kunnen worden ingezet om galwegstenen aan te tonen of uit te sluiten, zouden we het percentage ERCPs verricht bij patiënten met bewezen galwegstenen als kwaliteitsindicator willen introduceren. Hoewel deze indicator vooral de kwaliteit van de diagnostiek en besluitvorming leidend tot endoscopische behandeling (ERCHES) weergeeft, in plaats van dat de kwaliteit van de procedure wordt weergegeven, lijkt het introduceren van een aparte indicator voor endo-echografie in dit geval minder praktisch.

Naar onze mening dient het voorzien van endoscopisten van feedback op hun prestaties regionaal georganiseerd te worden. Het oprichten van regionale kwaliteitsteams, waarvan het beperkte aantal leden elkaar al kent, draagt bij aan een veilige atmosfeer waarbinnen prestatie-metingen en strategieën voor verbetering van kwaliteit besproken kunnen worden. Bij besprekingen van deze regionale teams zal het presenteren van geanonimiseerde gegevens per ziekenhuis en per endoscopist, verder bijdragen aan deze veilige leer- en verbeteromgeving. Hiermee wordt ook de verantwoordelijkheid voor de geleverde prestaties en eventuele verbeter-acties gelegd bij de deelnemers. Zoals beschreven in de hoofdstukken vijf en zeven van dit proefschrift, zal dit leiden tot verbetering van de algehele kwaliteit en de kwaliteit zoals geleverd in de individuele ziekenhuizen, zonder dat van bovenaf opgelegde maatregelen nodig zijn. Deze methode geeft endoscopisten de verantwoordelijkheid om actie te ondernemen in geval van achterblijvende resultaten onder supervisie en begeleiding van hun collega’s binnen het regionale kwaliteitsteam.

We willen alle endo-echografisten, betrokken bij het verrichten van endo-echogeleide weefseldiagnostiek, aanmoedigen om niet te wachten tot er een audit van start gaat, maar in plaats daarvan proactief te starten met het meten en verbeteren van de eigen kwaliteit. Ons advies aan elke endo-echografist is om de laatste 20 endo-echogeleide puncties van zowel solide pancreaslesies, als van diverse andere (non-pancreas) solide lesies in kaart te brengen om een idee te krijgen van de eigen kwaliteit. Het percentage niet-diagnostische procedures dient kleiner te zijn dan 15%. Dit komt overeen met een RAS>85%. Het percentage maligne diagnosen dient in geval van de solide pancreaslesies meer dan 70% te zijn. Als deze prestatiedoelen niet gehaald worden is er een reden om de eigen protocollen nog eens kritisch te bezien, de resultaten te bespreken met collega’s en de lokale patholoog, een plan op te stellen om tot verbetering te komen en vooral door te gaan met meten.

Alle endo-echografisten in Nederland zijn van harte uitgenodigd om de resultaten van de verrichte metingen te delen met het QUality in EndoSonography Team (QUEST) per e-mail (r.quispel@rdgg.nl). Het is ons plan om bij voldoende respons een vervolg te maken op de “benchmark for quality performance measurements”-studie van Savides et al uit 2007 [23].