Titia Sulzer

De opbouw van dit proefschrift en de achtergrond van het onderzoek worden beschreven in hoofdstuk 1. De aorta is de grootste slagader van het lichaam en bestaat uit vijf segmenten: de aortawortel, de aorta ascendens, de aortaboog, aorta descendens en de abdominale aorta. Een aorta-aneurysma is een verwijding van minimaal 1,5 keer de normale diameter. Het abdominale aorta-aneurysma (AAA) komt veel voor, met een wereldwijde prevalentie van ongeveer 4,8%. De meeste AAA's geven geen klachten, wanneer dat wel het geval is, gaat het vaak om rugklachten of buikpijn, of in het ergste geval een ruptuur. Sinds de introductie van endovasculaire aneurysma-reparatie (EVAR) in 1991 is deze minimaal invasieve techniek de standaardbehandeling geworden voor AAA's met een geschikte anatomie. Voor complexere aneurysma's, waarbij de nier- en viscerale arteriën bij de behandeling betrokken zijn, zijn gefenestreerde en branched endovasculaire technieken (FB-EVAR) ontwikkeld. Dit proefschrift onderzoekt de uitkomsten van complexe aorta-aneurysma's behandeld met FB-EVAR, in een tijd waarin dit vakgebied zich snel ontwikkelt. Deel 1 beschrijft de klinische en technische achtergrond van complexe endovasculaire aortareparatie. Hoofdstuk 2 geeft een uitgebreid overzicht van de endovasculaire behandeling van thoraco-abdominale aorta-aneurysmata (TAAA's), inclusief de pathofysiologie, epidemiologie en het peri-, intra- en postoperatieve management, met bijzondere aandacht voor het voorkomen van myelumischemie, een van de meest gevreesde complicaties van TAAA-behandeling. Hoofdstuk 3 biedt een overzicht van de meest voorkomende technische, intra-operatieve complicaties tijdens standaard EVAR en FB-EVAR. Complicaties werden onderverdeeld in problemen met de vaattoegang, de zijtakken (target vessels), en graft gerelateerde problemen. Hoewel deze ingrepen steeds verder zijn gestandaardiseerd, blijven technische problemen voorkomen, zeker bij complexere anatomie. Vroege herkenning en direct handelen tijdens de procedure bleken essentieel om de impact van deze complicaties te beperken. Hoofdstuk 4 beschrijft de technische uitdagingen en voorgestelde aanpassingen aan de “Instructions for Use” bij het gebruik van de Gore Excluder Conformable-stentgraft bij een sterk geanguleerde proximale hals (75°). Bij dergelijke anatomie biedt de standaard voorgeschreven techniek onvoldoende steun, met risico op onnauwkeurige plaatsing. Voorgestelde aanpassingen waren onder andere pre-catheterisatie van de laagste nierarterie, het hoger houden van de sheath ter ondersteuning (in plaats van deze volledig terug te trekken), gebruik van een stugge voerdraad om distale migratie te voorkomen, en het ballonneren van de proximale hals vóór het terugtrekken van het deliverysysteem. Deze stappen worden niet aanbevolen voor elke procedure, maar bieden potentieel voordeel bij patiënten met een korte en sterk geanguleerde hals, al blijft zorgvuldige patiëntselectie essentieel en is langere follow-up nodig. Deel II richt zich op de ontwikkeling van het aneurysma na behandeling met FB-EVAR. Hierbij worden zowel veranderingen in de aneurysmadiameter als in het aneurysmavolume onderzocht. Succesvolle behandeling wordt gekenmerkt door volledige exclusie van het aneurysma, wat doorgaans resulteert in een regressie of stabilisatie van het aneurysma. Een stabiel of krimpend aneurysma wordt na EVAR gezien als belangrijke voorspeller voor betere uitkomsten, waaronder overleving en minder re-interventies. Hoofdstuk 5 onderzocht de invloed van veranderingen in de aneurysmadiameter na één jaar op de overleving van 463 patiënten na FB-EVAR. Bij 58% van de patiënten trad binnen een jaar krimp van het aneurysma op: deze groep had een significant betere vijfjaarsoverleving (69%) dan patiënten zonder krimp van het aneurysma (46%). Opvallend was dat het aantal aorta-gerelateerde sterfgevallen en rupturen in beide groepen laag en vergelijkbaar was. Dit suggereert dat het uitblijven van krimp van het aneurysma een signaal is voor niet-aorta-gerelateerde sterfte (bijvoorbeeld door verminderde algehele conditie (frailty) of comorbiditeit dan voor een verhoogd ruptuurrisico zelf. Hoofdstuk 6 onderzocht bij 165 patiënten de prognostische betekenis van veranderingen in het aneurysmavolume na FB-EVAR en vergeleek de uitkomsten na FEVAR (122 patiënten) en BEVAR (43 patiënten). Het uitblijven van krimp van het aneurysma na één jaar ging gepaard met een hoger risico op vijfjaars all-cause mortaliteit en graft-gerelateerde complicaties. Een eerdere aortareparatie en een grotere preoperatieve aneurysmadiameter waren geassocieerd met het uitblijven van regressie, terwijl een geschiedenis van roken juist geassocieerd was met krimp van het aneurysma. Na FEVAR liet 66% van de patiënten krimp zien van het aneurysma na een jaar, terwijl na BEVAR 28% juist aneurysma groei toonde. Dit kan wijzen op een behoefte aan intensievere surveillance na BEVAR. Hoofdstuk 7 onderzocht de duurzaamheid van FEVAR als behandeling voor een eerdere (gefaalde) EVAR, bij 196 patiënten waarvan 53 een eerdere EVAR hadden ondergaan. Patiënten met een eerdere EVAR waren ouder en hadden een hoger risico op aorta-gerelateerde re-interventies binnen vijf jaar, zonder dat dit de vijfjaarsoverleving beïnvloedde. Wel lieten zij vaker aneurysma groei zien (48% versus 8% bij primaire FEVAR) en minder vaak regressie (23% versus 77%). Dit patroon hield aan over de tijd, het aneurysma bleef groeien bij patiënten die eerder een EVAR hadden ondergaan, terwijl deze juist afnam bij patiënten die primair met FEVAR waren behandeld. Levenslange surveillance aan de hand van beeldvorming is noodzakelijk na FB-EVAR om complicaties tijdig te detecteren. Hoewel computertomografie-angiografie (CTA) de hoeksteen blijft van deze follow-up, kan duplex-echografie (DUS) als niet-invasieve, aanvullende methode worden gebruikt. Deel III gaat over DUS surveillance na complexe aorta-aneurysma reparatie. DUS kan hemodynamische veranderingen binnen de stents detecteren, met name waardevol bij kleine vaten, waar metaalartefacten een CTA-beoordeling beperken. Voor natieve vaten bestaan al criteria om stenose vast te stellen, maar voor gestente vaten ontbreekt deze nog. Hoofdstuk 8 beschreef de (vroeg) postoperatieve veranderingen in PSV bij 419 patiënten met 1.411 gestente nier- en viscerale vaten, gemeten preoperatief en 6-8 weken na FB-EVAR. Hoewel PSV in het midden-segment licht toenam, bleven alle waarden ruim onder de drempelwaarde voor klinisch relevante stenose. Opvallender was de subanalyse: vaten behandeld met fenestraties lieten een significante toename in PSV zien, terwijl vaten behandeld met branches een significante afname toonden, een verschil dat vermoedelijk samenhangt met de stentlengte en stroomrichting, maar ook bij deze groepen klinisch niet significant was. De bevindingen leveren referentiewaarden op voor de verwachte PSV na het stenten van nier- en viscerale vaten tijdens FB-EVAR. Hoofdstuk 9 volgde dezelfde patiënten longitudinaal tot vijf jaar en vergeleek het verloop van PSV tussen branches en fenestraties in de nier- en viscerale arteriën. Bij branches daalde de PSV initieel, stabiliseerde zich, en steeg licht maar niet-significant na vijf jaar. Bij fenestraties steeg de PSV binnen de eerste zes maanden en bleef structureel hoger dan bij branches, consistent met de bevindingen uit hoofdstuk 8. In viscerale vaten hadden balloon-expandable stentgrafts (BESGs) hogere PSV-waarden dan self-expandable stentgrafts (SESGs), mogelijk door de hogere radiaalkracht van BESGs. Alle waarden bleven onder de drempelwaarde voor significante stenose in natieve vaten. Van de 31 vaten die een re-interventie ondergingen wegens stenose had 83% een PSV boven de drempelwaarde voor natieve vaten. Echter, ook tientallen vaten zonder re-interventie overschreden deze drempel op enig moment, wat bevestigt dat PSV alleen niet leidend mag zijn bij de beslissing tot re-interventie. Voor gestente nierarteriën bleek PSV een sterke voorspeller van klinisch relevante stenose (AUC 0,98), met een drempelwaarde van 231 cm/s (sensitiviteit 84%, specificiteit 100%), hoger dan de gangbare 200 cm/s voor natieve vaten. Echter, is validatie in prospectief onderzoek nodig. In deel IV worden twee specifieke factoren onderzocht die mogelijk de uitkomsten na FB-EVAR beïnvloeden. Enerzijds de rol van een familiaire belasting voor aorta-aandoeningen, een bekende risicofactor voor het ontstaan van aneurysma’s, maar met onduidelijke invloed op de uitkomsten. Anderzijds de keuze van het proximale sealingniveau tijdens FEVAR, waarbij centra steeds vaker kiezen voor een hogere, supracoeliacale sealing om de duurzaamheid van de reparatie te vergroten. Hoofdstuk 10 onderzocht de invloed van een familiaire belasting voor aorta-aandoeningen op de uitkomsten na FB-EVAR, in de multicenter database van het United States Aortic Research Consortium (2.355 patiënten, waarvan 427 met een positieve familieanamnese). Patiënten met een positieve familieanamnese waren jonger, vaker vrouw, en hadden vaker een eerdere open AAA-behandeling ondergaan dan patiënten zonder familiaire belasting. Er werd echter geen significant verschil gevonden in 30-dagen mortaliteit (4% versus 2%) of major adverse events (12% versus 12%) tussen beide groepen. Ook op de langere termijn waren de driejaarsoverleving (71% in beide groepen), re-interventies en aneurysmazak groei vergelijkbaar tussen de groepen. Deze bevindingen suggereren dat, in afwezigheid van een aangetoonde genetische aandoening, de behandelkeuze voor complexe aorta-aneurysma’s gebaseerd moet worden op klinisch risico en anatomische geschiktheid, en niet op de aanwezigheid van een familiaire belasting. Hoofdstuk 11 vergeleek bij 167 patiënten met juxtarenale AAA's de uitkomsten van supracoeliacale (89 patiënten) versus infracoeliacale sealing (78 patiënten) tijdens FEVAR. Supracoeliacale sealing werd vaker toegepast bij patiënten met een eerdere EVAR. De procedures met supracoeliacale sealing duurden langer en waren technisch complexer, maar dit leidde niet tot meer perioperatieve complicaties zoals myelumischemie, acute nierinsufficiëntie of mortaliteit. Wel ontstonden type 3c endoleaks uitsluitend bij patiënten met supracoeliacale sealing (6,7% versus 0,0%), afkomstig van de nierarteriën. Dit is mogelijk te verklaren door de technische uitdagingen bij het cannuleren van zijtakken (target vessels), met name in aanwezigheid van een eerder geplaatste graft (zoals een eerdere EVAR). Op de middellange termijn waren de uitkomsten vergelijkbaar: er werd geen significant verschil gevonden in aneurysmazak dynamiek na één jaar, vijf jaar re-interventie, vijfjaarsoverleving, of het groeien of krimpen van het aneurysma over tijd. Zelfs na correctie voor rookgedrag, ASA-klasse en eerdere EVAR bleven deze bevindingen hetzelfde. Theoretisch zou een hogere, proximalere sealing op de langere termijn voordeel kunnen bieden, omdat sealingzones na verloop van tijd dilateren. Dit potentiële voordeel kon in deze studie nog niet worden aangetoond en zal moeten worden bevestigd in studies met een langere follow-up dan vijf jaar.