Sjakko De Jong

Stemmen zien en gezichten Horen
Multisensorische Waarneming van Emoties bij Schizofrene en niet-Schizofrene Psychose Patiënten

“Elke keer dat ik psychotisch word, wordt aangekondigd door dezelfde signalen… Terwijl verder alles in orde lijkt, begint het met hoe andere mensen naar me kijken. Alsof ze op me neer kijken, meer als voorwerp dan als persoon. Hun gezichten zien er nors en vlak uit, en hun blik geeft me het gevoel dat ik… onthecht en vreemd ben. En als ze praten, dan klinkt hun spraak hol en mechanisch. Hun woorden volgen de bewegingen van hun lippen niet goed meer. Als slechte buiksprekers, onbetrouwbaar en zelfs nog erger…”
–Schizofrenie patiënt

Psychotische patiënten beschrijven vaak gevoelens van vervreemding en achterdocht. Dergelijke gevoelens zijn geassocieerd met zintuiglijke, ofwel sensorische, stoornissen. Bij hallucinaties nemen patiënten zaken waar zonder dat hiervoor een sensorische prikkel of stimulus in de realiteit bestaat: zij horen bijvoorbeeld geluiden en stemmen, of zien personen, gezichten en gedaantes. Bij subtielere stoornissen nemen patiënten weliswaar reële stimuli waar, maar met een andere, vervormde sensorische kwaliteit. Hierdoor schijnen bijvoorbeeld de gezichtsuitdrukkingen van anderen bozig of kritisch aan de patiënt, of klinken stemmen van anderen hol of robotachtig.

Het ligt voor de hand dat wanneer psychotische patiënten hun omgeving en medemensen anders beleven, zij hierop ook anders zullen reageren. Ernstige psychotische aandoeningen gaan dan ook gepaard met interpersoonlijke en sociale handicaps. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) geeft om deze reden aan schizofrenie het predikaat “Youth’s greatest disabler”. Omdat sensorische stoornissen een belangrijke factor vormen bij het leed en de sociale handicaps waaraan psychotische patiënten lijden, is het belangrijk deze stoornissen beter te begrijpen. Dit geldt in het bijzonder voor een specifiek soort sensorische waarneming: de multisensorische waarneming van gezichts- en stememoties die anderen gelijktijdig tot expressie brengen. Het begrijpen van dit type sensorische waarneming bij patiënten met een ernstige –schizofrene dan wel niet-schizofrene– psychotische ziekte was de aanleiding voor het onderzoek dat in dit proefschrift wordt beschreven.

In Hoofdstuk 1 worden de twee hoofdconcepten van het onderzoek uitgewerkt. Deel 1 beschrijft, vanuit een historisch perspectief, de conceptualisering van psychose. Uitgelegd wordt hoe de diagnostische validiteit van het concept psychose en van haar onderverdeling in ziektecategorieën tot op de dag van vandaag tekortkomingen toont. De uitwerking, ofwel operationalisering, van de diagnostische criteria die de hedendaagse onderverdeling van psychose bepalen wordt eveneens in dit deel beschreven. Een verhandeling over de betrouwbaarheid van verschillende instrumenten waarmee diagnostische criteria, symptomen en sociaal functioneren kunnen worden gemeten sluit deel 1 af.

Deel 2 behandelt het concept en de operationalisering van multisensorische emotiewaarneming. Eerst wordt aangegeven hoe waarnemingsprocessen zowel vroege, voorbewuste – in de Angelsaksische literatuur preattentive – stadia kennen, alsook latere, bewuste – attention-controlled – stadia. Hierna wordt een volgende onderverdeling toegelicht, namelijk die van unisensorische versus multisensorische waarneming. Beschreven wordt hoe de voorbewuste waarneming van de gemoedstoestand van anderen gewoonlijk plaatsvindt door gelijktijdige, multisensorische verwerking van zichtbare – gelaatsuitdrukking, lichaamstaal – en hoorbare – stemgebruik – emoties. Tot slot wordt uitengezet hoe voorbewuste, multisensorische emotiewaarneming is geoperationaliseerd en wordt gemeten tijdens de experimenten die zijn gebruikt bij het onderzoek.

Deel 3 beschrijft de veronderstelde relatie tussen psychose en multisensorische emotieherkenning. Aangekaart wordt dat het onderzoek dat wordt beschreven in dit proefschrift een explorerend karakter heeft, omdat onderzoeksbevindingen op dit gebied tot op heden zeer schaars zijn.

Deel 4 geeft een overzicht van de onderzoeksvragen die worden behandeld in dit proefschrift, en van de overeenkomstige experimenten die worden beschreven in de navolgende hoofdstukken.

Hoofdstuk 2 beschrijft een studie naar de multisensorische verwerking van gezichts- en stememoties bij schizofrene en niet-schizofrene psychose patiënten en gezonde controlepersonen. Tijdens twee computertaken werden tegelijkertijd gezichts- en stememoties gepresenteerd, bij taak 1 ‘blijdschap’ en ‘angst’ en bij taak 2 ‘blijdschap’ en ‘verdriet’. De gezichts- en stememoties waren ofwel congruent (bijv. blij gezicht–blije stem), ofwel incongruent (bijv. blij gezicht–bange stem). De proefpersonen dienden zo accuraat mogelijk aan te geven welke stememotie zij waarnamen, terwijl zij naar de gezichtsemoties op het scherm bleven kijken. Nu is normaliter sprake van vroege, voorbewuste beïnvloeding tussen informatie die men tegelijkertijd hoort en ziet: crossmodale beïnvloeding. Crossmodale beïnvloeding is een voorwaarde voor integratie, waardoor een multisensorische omgeving wordt waargenomen als één geheel. In lijn hiermee toonden de resultaten dat gezonde controlepersonen, en ook niet-schizofrene psychose patiënten, stememoties accurater waarnamen tijdens congruente dan incongruente gezichtsemoties. Schizofrene patiënten profiteerden significant minder van congruente emoties. Als keerzijde van hetzelfde integratietekort presteerden schizofrene patiënten relatief beter tijdens incongruente emoties. Dit ‘laboratoriumvoordeel’ heeft echter in het dagelijks leven geen betekenis, omdat anderen hun gemoedstoestand steevast tonen met congruente gezichts- en stememoties.

Hoofdstuk 3 geeft een studie weer die tweeledig was. Tijdens een eerste experiment werd een computertaak gepresenteerd aan schizofrene en niet-schizofrene psychose patiënten en aan gezonde controlepersonen. Tijdens deze taak werden foto’s met lichaamstaal getoond, waarbij ‘angst’, ‘verdriet’ en ‘boosheid’ tot expressie werden gebracht. Schizofrene patiënten bleken in vergelijking met gezonde controlepersonen minder goed in staat om lichaamstaal accuraat waar te nemen, terwijl niet-schizofrene psychosepatiënten intermediair presteerden. Tijdens een tweede, multisensorisch experiment werden aan schizofrene patiënten en aan gezonde controlepersonen filmpjes met lichaamstaal getoond, tegelijk met menselijke of dierlijke kreten. De emoties betroffen hier ‘blijdschap’ en ‘angst’. De proefpersonen dienden zo accuraat mogelijk aan te geven welke lichaamstaalemotie zij waarnamen, terwijl zij ook naar de kreten luisterden. De bevindingen toonden overmatige integratie van menselijke kreten bij schizofrene patiënten. Voor de schijnbare tegenstelling met de bevinding van verminderde integratie in Hoofdstuk 2, kan als gemeenschappelijke verklaring dienen dat hoorbare, of auditieve, emotionele stimuli een dominantere rol hebben in multisensorische condities bij schizofrene patiënten in vergelijking met gezonde personen. Terwijl verminderde integratie leidt tot een verminderde waarnemingsaccuratesse bij congruente emoties, leidt overmatige integratie tot foutieve verwerking van incongruente stimuli, of van stimuli die niet op dezelfde situatie of persoon betrekking hebben.

Hoofdstuk 4 beschrijft een studie met dezelfde taken en proefpersonen als beschreven in Hoofdstuk 2. Dit maal werden de gepresenteerde gezichten en stemmen echter voorzien van zichtbare (cijfertjes), respectievelijk hoorbare (piepjes) non-emotionele stimuli, die naast de stememoties dienden te worden beoordeeld. Zodoende werd de aandacht van de proefpersonen voor respectievelijk de visuele en auditieve modaliteit selectief gemanipuleerd, en kon de rol van modaliteit-specifieke, selectieve aandacht (MSSA) bij multisensorische emotiewaarneming worden onderzocht. Normaliter is MSSA een mechanisme dat gezonde personen beschermt tegen (overmatige) verwerking van irrelevante stimuli dankzij dempende regulering van multisensorische integratie. Zoals verwacht toonden de bevindingen dat MSSA de integratie van stem- en gezichtsemoties dempte bij gezonde controlepersonen en, zij het in verminderde mate, eveneens bij niet-schizofrene psychose patiënten. Bij schizofrene patiënten ontbraken de regulerende effecten van MSSA, en werd zelfs overmatige integratie van emotionele stimuli gevonden. Deze resultaten suggereren dat het beschermende, regulerende effect van MSSA bij schizofrene patiënten ontbreekt, of zelfs verstorend werkt.

Hoofdstuk 5 brengt drie cognitieve domeinen, die betrokken zijn bij het proces van voorbewuste waarneming, via verwerking, tot bewuste interpretatie van stem- en gezichtsemoties, samen. Het betreffen respectievelijk: multisensorische waarneming, neurocognitie en sociale cognitie. Beschreven wordt hoe prestaties op deze domeinen werden gemeten met in totaal tien taken. Daarna wordt uiteengezet hoe de samenhang tussen de prestaties op de drie domeinen werd geanalyseerd met behulp van een specifieke statistische methode, te weten Structural Equation Modeling (SEM). Gewoonlijk is sprake van een intensieve wisselwerking tussen vroege, voorbewuste waarneming en latere, bewuste denkprocessen. Dit kwam dan ook tot uiting in de resultaten bij gezonde controlepersonen: het model dat de meest nauwe samenhang tussen de drie cognitieve domeinen voorspelde, bleek het beste te passen bij de structuur van hun prestatiedata. Bij schizofrene patiënten bleken een ander model het best passende, namelijk het model waarbij tussen multisensorische waarneming en neurocognitie géén samenhang werd voorspeld. De bevindingen bij de niet-schizofrene psychose patiënten bevonden zich tussen die van de schizofrene patiënten en gezonde controlepersonen in. Beschreven wordt hoe deze resultaten erop wijzen dat op langs een spectrum van toenemende gevoeligheid c.q. ernst van psychotisch lijden –van gezonde personen, via niet-schizofrene, naar schizofrene psychose patiënten– sprake lijkt van toenemende desintegratie tussen vroege, voorbewuste multisensorische waarneming van emoties enerzijds, en latere, bewuste stadia van verwerking en interpretatie van emoties anderzijds.

Hoofdstuk 6 beschrijft een studie waarbij prestaties op alle stem- en gezichtsemotietaken, beschreven in Hoofdtukken 1 en 3, werden gerelateerd aan klinische uitkomstmaten bij schizofrene en niet-schizofrene psychose patiënten. Geanalyseerd werd hoe de mate van multisensorische integratie van emoties samenhing met de ernst van zowel symptomen als sociaal disfunctioneren. Bij de niet-schizofrene psychose patiënten bleken significante correlaties steeds te wijzen een verband tussen overmatige integratie enerzijds, en toenemende ernst van symptomen en sociaal disfunctioneren anderzijds. Bij schizofrene patiënten werd juist gevonden dat toenemende ernst van symptomen en sociaal disfunctioneren samenhing met verminderde integratie. Een mogelijke verklaring voor deze contrasterende bevindingen wordt uitgewerkt en is gestoeld op verschillende regulatie van multisensorische waarneming door MSSA tussen schizofrene en niet-schizofrene psychose patiënten.

Hoofdstuk 7 bediscussieert het onderzoek dat is beschreven in dit proefschrift. Deel 1 gaat in op de sterke en zwakke punten van de gebruikte methoden en materialen, en de consequenties voor de interne en externe validiteit van het onderzoek. Achtereenvolgens komen aan de orde: het design van het onderzoek, de selectie en steekproefneming van de proefpersonen, de selectie en meting van de onderzoeksvariabelen, en de toegepaste statistische methoden. Deel 2 vat de resultaten van de afzonderlijke studies, beschreven in Hoofdstuk 2 tot en met 6, samen en ordent deze naar drie niveaus: het voorbewuste –preattentive– neuropsychologische niveau, het bewuste –attention-controlled– niveau, en het klinische niveau. Deel 3 bespreekt de consequenties van de onderzoeksbevindingen voor de validiteit van de onderverdeling tussen schizofrene en niet-schizofrene psychose. Uiteengezet wordt dat de bevindingen op zowel het voorbewuste neuropsychologische, als op het klinische niveau kwalitatief verschilden tussen schizofrene en niet-schizofrene psychose patiënten. Deze bevindingen rechtvaardigen het onderscheid tussen beide vormen van psychose. Met betrekking tot de bevindingen op het bewuste neuropsychologische niveau wordt toegelicht hoe deze kwantitatief verschilden. In deel 4 worden opmerkingen gemaakt over het belang van vervolgonderzoek en worden suggesties gegeven voor toe te passen methoden en materialen. Besloten wordt met de oproep om bij toekomstig onderzoek het focus te houden op het uiteindelijke doel: het verkrijgen van een beter begrip van het leed dat psychose patiënten dragen.