Roald Pijpker

Achtergrond

Burn-out is een belangrijk maatschappelijk fenomeen die de gezondheid en het functioneren van medewerkers negatief beïnvloedt. In de loop der tijd kan dit voor organisaties leiden tot hoge kosten door ziekteverzuim. We weten inmiddels veel over de voorspellende factoren en de consequenties van een burn-out. Daarentegen weten we nog steeds zeer weinig over hoe medewerkers met succes kunnen herstellen van een burn-out. Bovendien worden er zelden theoretisch onderbouwde interventies voor medewerkers met een burn-out ontwikkeld en onderzocht. Tegelijkertijd heeft de groeiende erkenning van de rol van de natuur voor onze gezondheid en ons welzijn geleid tot talrijke wetenschappelijke onderzoeken die bewijzen leveren over een breed scala aan resultaten, zoals verbeteringen qua fysieke gezondheid, zelfgerapporteerde gezondheid, subjectief welzijn en mentaal welzijn. Deze gezondheidsbevorderende effecten van de natuur worden steeds vaker gebruikt om psychische gezondheidsproblemen te voorkomen en te behandelen. Zo worden er behandelingen buiten in de natuur aangeboden voor medewerkers met een burn-out. Hoewel er langzaam maar zeker steeds meer bewijs komt voor de effectiviteit van therapie in de natuur, ontbreken er vaak theorieën die verklaren of en hoe buitentherapie het herstelproces bij een burn-out kan ondersteunen.

Doel van het onderzoek en de onderzoeksvragen

Het centrale doel van mijn proefschrift is het onderzoeken van de waarde van buitentherapie voor het herstelproces van medewerkers met een burn-out. Gezien het salutogene perspectief van dit proefschrift onderzocht ik de mechanismes die bescherming bieden tegen burn-out en die ten grondslag liggen aan het herstelproces bij een burn-out (Onderzoeksfase 1; Onderzoeksvragen 1-3) en of en hoe buitentherapie het herstelproces bij burn-out ondersteunt (Onderzoeksfase 2; Onderzoeksvragen 4-5). Daarom richt ik mij op de volgende onderzoeksvragen:

Burn-outpreventie
 Onderzoeksvraag 1: Welke mechanismes buiten werktijd beschermen medewerkers tegen het ontwikkelen van een burn-out?

Burn-outherstel
 Onderzoeksvraag 2a: Hoe effectief zijn bestaande gecombineerde burn-outinterventies (zowel persoons- als organisatiegericht)?
 Onderzoeksvraag 2b: Welke mechanismes beïnvloeden de effectiviteit van bestaande gecombineerde burn-outinterventies (zowel persoons- als organisatiegericht)?
 Onderzoeksvraag 3: Welke mechanismes verklaren een succesvol herstel na een burn-out?

De waarde van buitentherapie voor medewerkers met een burn-out
 Onderzoeksvraag 4: Hoe en in welke mate bouwt de buitentherapie voort op de mechanismes die een succesvol herstel na een burn-out ondersteunen?
 Onderzoeksvraag 5a: Wat is de ervaren impact van buitentherapie op het herstelproces van medewerkers met een burn-out?
 Onderzoeksvraag 5b: Welke mechanismes verklaren de ervaren impact van buitentherapie op het herstelproces van medewerkers met een burn-out?

Methodes

In dit proefschrift heb ik een ontwerp met een combinatie van methodes toegepast. Dit bestond uit een longitudinaal kwantitatief onderzoek, een systematische evaluatie, twee kwalitatieve onderzoeken en een retrospectief onderzoek (zowel kwantitatief als kwalitatief). Dit heeft geresulteerd in een breed inzicht in burn-outpreventie, burn-outherstel en buitentherapie voor het behandelen van een burn-out bij medewerkers. Ik heb meerdere methodes gebruikt waaronder longitudinale vragenlijsten (OV 1), een systematische literatuurstudie (OV 2), diepgaande interviews (OV 3), semigestructureerde interviews en inhoudsanalyses (OV 4), en een retrospectieve vragenlijst en interviews (OV 5). Door het gebruik van verschillende methodes was ik in staat de relatie tussen buitentherapie en het burn-outherstelproces kwantitatief en kwalitatief te onderzoeken. Daardoor kon ik op inductieve wijze de mechanismes onderzoeken die ten grondslag liggen aan burn-outpreventie en burn-outherstel in het algemeen (hoofdstuk 4-6), gevolgd door een deductief onderzoek naar de ervaren impact en onderliggende mechanismes van buitentherapie bij voormalige cliënten met een burn-out (hoofdstuk 7 en 8).

Resultaten

In hoofdstuk 4 presenteer ik de bevindingen van het longitudinale onderzoek waarbij is gekeken naar de rol van off-job crafting (OJC) bij burn-outpreventie tijdens de coronacrisis. Hiermee wordt een beter inzicht verkregen in de mechanismes die bescherming bieden tegen burn-out (OV 1). Het onderzoek was gebaseerd op een longitudinaal onderzoeksontwerp, waarbij is gekeken naar één reeks gegevens die werden verzameld vóór het begin van de pandemie in maart 2019, en één reeks die werd verzameld tijdens de eerste lockdown in april 2020 (totaal paired sample: n=658). We hebben laten zien dat er tussen alle zes OJC-dimensies (d.w.z. loslaten, ontspanning, autonomie, beheersing, zingeving, relatie) en burn-out een negatieve cross-sectionele en longitudinale correlatie kon worden aangetoond. Bovendien melden medewerkers die in staat zijn om hun werkgerelateerde gedachten ‘uit te schakelen’ (OJC voor loslaten) en een nauwe band met anderen hadden (OJC voor relatie) vóór de coronacrisis, tijdens de crisis een vermindering van hun burn-outklachten.

In hoofdstuk 5 laat ik de resultaten zien van het systematische literatuuronderzoek. Hierbij heb ik me eerst gericht op de ervaren effecten van de negen gecombineerde (zowel persoons- als organisatiegerichte) interventies die ik heb bestudeerd (OV 2a). Ik ontdekte dat de gecombineerde interventies hebben geleid tot grotere verbeteringen op het gebied van uitputting en cynisme op zowel de korte termijn (na 4 maanden) als de lange termijn (na 12 jaar), dan voor wat betreft verbetering van de professionele effectiviteit. Voor wat betreft het bevorderen van een terugkeer naar het werk (re-integratie), vertoonden de gecombineerde interventies effecten op de lange termijn als het gaat om volledige re-integratie. Ik ontdekte tevens dat een volledige of gedeeltelijke re-integratie niet betekent dat medewerkers geen burn-outklachten meer ervaren. Over het algemeen lijken gecombineerde interventies effectiever voor het verminderen van burn-outklachten en het ondersteunen van het re-integratieproces dan alleen het gebruik van persoonsgerichte of organisatiegerichte interventies. Wat betreft de mechanismes die ten grondslag liggen aan de effectiviteit van deze interventies (OV 2b) heb ik ontdekt dat het re-integratieproces kan worden ondersteund en de burn-outklachten kunnen worden verminderd wanneer medewerkers meer controle krijgen (met andere woorden: hun beslissingsbevoegdheid over hun werk), meer sociale steun ervaren (bijvoorbeeld positieve feedback van leidinggevenden), meer kunnen participeren in de besluitvorming (bijvoorbeeld het kiezen van stressfactoren en aangeven als er geen sprake was van een goede match) en de werkdruk wordt verminderd. Het risico van bias in de opgenomen onderzoeken was echter aanzienlijk, dus de resultaten van deze onderzoeken moeten met enige voorzichtigheid worden gebruikt.

In hoofdstuk 6, waarin ik me heb gericht op negen medewerkers die zijn hersteld van hun burn-out, ontdekte ik inductief dat het herstelproces vier fasen omvat (OV 3). Voor elke herstelfase staan verschillende generalized resistance resources (GRR’s, algemene weerstandsbronnen) en specific resistance resources (SRR’s, specifieke weerstandsbronnen) centraal:
1. De crisis aanpakken (GRR: de situatie accepteren, SRR: het etiket ‘ziek zijn’, GRR: rusten, SRR: financiële zekerheid)
2. Het aanpakken van hoofdoorzaken (GRR: dagstructuur, GRR: lichamelijke activiteiten, GRR: natuur, SRR: behandelingen/deskundigen, GRR: verbondenheid)
3. Kansen grijpen en realiseren (GRR: goedkeuring, GRR: reflecteren, GRR: moed, SRR: openheid)
4. Aan het werk blijven (SRR: zingeving, GRR: bewustzijn, GRR: zelfvertrouwen)
Tot de essentiële overkoepelende GRR’s die succesvol herstel na burn-out bevorderen behoren ook het ontvangen van sociale steun van familie, vrienden en collega’s, en het gevoel van controle over het herstelproces.

In hoofdstuk 7 heb ik een interventie- en evaluatiemodel ontwikkeld voor buitentherapie bij burn-out, waarbij ik heb aangetoond hoe buitentherapie voortbouwt op de mechanismes die ten grondslag liggen aan het burn-outherstelproces (OV 4). Daarvoor heb ik kwalitatieve gegevens gebruikt die zijn verzameld via semigestructureerde interviews met ‘buitenpsychologen’ en voormalige cliënten, een inhoudelijke analyse van het interventieprotocol, en reflectiegesprekken met interventie-ontwikkelaars en deskundigen op het gebied van gezondheidsbevordering. Ik heb hierin zes belangrijke elementen voor buitentherapie geïdentificeerd: 1) actief zijn in de natuur (lichamelijke activiteit); 2) mindfulness- en meditatieoefeningen doen in de natuur (lichaam en geest weer met elkaar verbinden); 3) natuurlijke elementen gebruiken als spiegel voor reflectie (natuurmetaforen); 4) de natuur gebruiken om de relatie tussen cliënt en behandelaar te ondersteunen (relaties aangaan); 5) de cliënt interactie te laten ondergaan met de natuur (natuurinteracties observeren); en 6) natuurlijke elementen voor specifieke oefeningen gebruiken (ervaringsleren). Verder heb ik laten zien dat de implementatie van deze elementen na een burn-out het herstelproces kan faciliteren, waarbij proximale (bijvoorbeeld zich op zijn gemak voelen), tussenliggende (bijvoorbeeld een gevoel van controle) en distale uitkomsten (bijvoorbeeld een stabiele re-integratie) zich kunnen ontwikkelen. Dit implementatieproces is afhankelijk van de context van de therapeut (zoals het aantal cliënten per dag), de therapie (zoals privacyvraagstukken) en de cliënten (zoals de affiniteit met de natuur).

In hoofdstuk 8 heb ik me retrospectief gericht op de ervaren impact van buitentherapie op het burn-outherstelproces bij zes voormalige cliënten (OV 5a). Ik kwam erachter dat alle deelnemers de buitentherapie over het algemeen als zeer positief voor hun burn-outherstelproces hadden ervaren. Wat betreft de ervaren impact van buitentherapie op de proximale uitkomsten gaven alle deelnemers aan dat er sprake was van een grote impact, resulterend in een ontspannen gevoel en lichamelijk welzijn, naast dat ze in staat waren dicht bij hun eigen gevoelens te komen. Met betrekking tot de ervaren impact van buitentherapie op de tussenliggende en distale resultaten scoorden vier deelnemers hoog of zeer hoog, wat erop wijst dat de buitentherapie hen had geholpen om zich gezond te voelen en minder burn-outklachten te hebben. Twee deelnemers gaven echter aan dat buitentherapie weinig invloed had op diverse tussenliggende en distale resultaten, zoals het gevoel van controle over het herstelproces, wat suggereerde dat buitentherapie geen rol speelde in deze resultaten. Met betrekking tot de mechanismes die de ervaren impact van buitentherapie verklaren (OV 5b) suggereren mijn bevindingen dat sommige interventie-elementen (te weten: fysieke activiteit, het aangaan van relaties, het observeren van natuurinteracties) een grotere ervaren impact opleveren dan andere elementen (te weten: het opnieuw verbinden van lichaam en geest, natuurmetaforen, ervaringsleren). Voor deze tweede groep werd de ervaren impact bepaald door de voorkeuren voor sommige oefeningen en gebruikten de therapeuten niet altijd alle interventie-elementen.

Conclusies en aanbevelingen

Mijn proefschrift is een aanvulling op de bestaande kennis over 1) burn-outpreventie, 2) burn-outherstel en 3) de waarde van buitentherapie bij een burn-out. Ten eerste concludeer ik dat medewerkers helpen om zich af te sluiten van werkgerelateerde gedachten en taken, naast dat zij nauw en emotioneel verbonden zijn met anderen buiten werktijd, veelbelovende buffermechanismes zijn om ernstige burn-outklachten te voorkomen. Ten tweede, wanneer medewerkers wel een burn-out ontwikkelen, bestaat het herstelproces uit vier fasen, waarbij telkens verschillende GRR’s/SRR’s worden gebruikt. Dit lijkt er sterk op te wijzen dat de wegen naar herstel, en de betekenis van herstel, per persoon verschillen. Het belangrijkste is dat wanneer medewerkers controle ervaren over hun herstelproces en steun krijgen van vrienden, familie, professionals, werkgevers en bedrijfsartsen op het werk, ze op een stabiele en zinvolle manier weer aan de slag kunnen. Ten derde, buitentherapie bestaat uit zes veelbelovende interventie-elementen die (tot op zekere hoogte) het burn-outherstelproces ondersteunen. Waarschijnlijk afhankelijk van de context van de cliënten, behandeling en therapeut leveren sommige interventie-elementen (zoals lichamelijke activiteit, het aangaan van relaties, het observeren van natuurinteracties) een grotere ervaren impact op het burn-outherstelproces op dan andere elementen (zoals het opnieuw verbinden van lichaam en geest, natuurmetaforen, ervaringsleren). Naast buitentherapie zijn interventies op de werkplek om GRR’s te versterken (autonomie, sociale ondersteuning, participatie) en het verminderen van stressoren ook cruciaal voor het herstelproces.

Aanbevelingen voor toekomstige onderzoeken zijn voortbouwen op mijn contextgevoelige evaluatiemodel om longitudinaal de effecten en mechanismes van buitentherapie te onderzoeken voor medewerkers met een burn-out, bij voorkeur met zowel kwantitatieve als kwalitatieve methodes. Omdat het in de buitenlucht zijn mogelijk zowel gezondheidsbevorderend als uitputtend zou kunnen werken voor therapeuten, zou ik het bovendien de moeite waarde vinden om te onderzoeken of het werken in de buitenlucht ook daadwerkelijk gezondheidsbevorderend is voor de therapeuten. Tot slot moet verder onderzoek zich richten op de vraag hoe het gebruik van buitentherapie in de reguliere geestelijke gezondheidszorg kan worden uitgebreid en hoe de structurele oorzaken van een burn-out kunnen worden aangepakt.

Aanbevelingen voor de praktijk zijn om buitentherapie te combineren met interventies op de werkplek door (indien mogelijk) de werkgever en de bedrijfsarts bij het herstelproces te betrekken. Ten slotte is het, omdat het herstelproces en de betekenis van herstel per cliënt lijken te verschillen, belangrijk om interventies af te stemmen op de specifieke hersteldoelen en behoeften van de cliënt, en niet alleen te focussen op symptoomvermindering en re-integratie als primaire resultaten.