Rita Harmsen

Inleiding
(Osteo)Artrose (OA) is een veel voorkomende chronische degeneratieve aandoening van het bewegingsapparaat, dat wordt gekenmerkt door pijn, stijfheid en een beperkte beweeglijkheid van de gewrichten. In Nederland hebben ongeveer 1,5 miljoen mensen in meer of mindere mate last van OA. De behandeling richt zich in eerste instantie op pijnvermindering en aanpassing van de levensstijl, waarbij in een later stadium (als conservatieve maatregelen falen) chirurgie zoals Totale Heup Artroplastiek (THA) of Totale Knie Artroplastiek (TKA) wordt overwogen. Symptomen van OA kunnen een aanzienlijke invloed hebben op de dagelijkse activiteiten, waaronder ook op seksuele activiteit en de kwaliteit van het (seks-)leven. Chronische pijn en bewegingsbeperkingen (als gevolg van OA) kunnen ook spanning veroorzaken in de (seksuele) relatie met de partner. OA bestaat meestal al jaren voordat de beslissing voor een operatie wordt genomen.

Dit proefschrift onderzocht de perspectieven van patiënten en hun partners (Part I) en de visies van orthopedisch chirurgen (Part II) met betrekking tot het thema seksuele activiteit voor en na THA en TKA. Het proefschrift geeft geen antwoord op het bredere domein van de seksuele kwaliteit van leven, maar gaat wel in op (veilige) hervatting van seksuele activiteit. De focus “seksuele activiteit” is afgebakend tot het functionele aspect bij twaalf veel voorkomende seksuele posities, die in de orthopedische literatuur bekend zijn als de “seksuele posities van Dahm”. Deze posities zijn als referentiekader gebruikt tijdens de interviews met de paren en opgenomen in de vragenlijst die naar de orthopedisch chirurgen (werkgroep THA en TKA) werd verzonden. De referentiekaart met de seksuele posities is ter aanvulling opgenomen in de appendix van dit proefschrift en kan worden gebruikt om de communicatie in de spreekkamer te verduidelijken / ondersteunen.

Deel I: Perspectieven van patiënten en hun partners
Dit proefschrift is met een systematisch literatuuronderzoek gestart (Hoofdstuk 2) om inzicht te verkrijgen in wat er zoal over seksuele activiteit bij THA/TKA was gepubliceerd. Diverse zoekmachines zijn gebruikt om artikelen te vinden in een zeer lange zoekperiode (van januari 1970 tot 9 februari 2015). Desondanks is nauwelijks literatuur gevonden; voor de TKA-populatie werd geen enkel artikel gevonden. Kort na de zoektermijn werd het eerste kwantitatieve (retrospectieve) artikel over seksuele activiteit voor en na THA en TKA gepubliceerd (Nunley et al.). Twee jaar later werd een tweede retrospectief artikel met meer kwalitatieve beschrijvingen gepubliceerd (Kazarian et al). Hierin werd voor het eerst beschreven dat patiënten na TKA ook problemen ervaren tijdens seksuele activiteit. Om die reden is vanaf Hoofdstuk 4 besloten om de perspectieven voor de TKA-populatie in dit proefschrift mee te nemen.

De review in deze thesis (Hoofdstuk 2) includeert twaalf artikelen; in totaal 2.099 patiënten in de leeftijd van 20–85 jaar. De methodologische kwaliteit van de tien studies is door ons als laag beoordeeld; slechts twee konden worden gekwalificeerd als van matige kwaliteit. De meerderheid van de patiënten hadden een verbetering van de “kwaliteit van het seksleven” ervaren na de operatie, zowel in termen van fysiek-functioneel als psychosociaal welzijn. Echter de verbeteringen varieerden sterk: de verandering tussen de pre- en postoperatieve seksuele problemen van patiënten varieerde van Δ 8–51% minder problematiek. Voor de verbetering van seksuele activiteit na de operatie was de spreiding Δ 0–77%. De conclusie is dat het onderwerp seksuele activiteit voor en na THA onvoldoende is onderzocht. De logische vervolgstap voor dit proefschrift was om te onderzoeken of THA en TKA patiënten voor de operatie verwachtingen hebben van seksuele activiteit en of na de operatie aan die verwachtingen wordt voldaan.

Verwachtingen van seksuele activiteit
De Hospital for Special Surgery Expectation Survey (HSS) is een vragenlijst die in veel landen wordt gebruikt om patiënt-gerapporteerde verwachtingen te meten. De vragenlijsten bevatten ongeveer 17 items die gaan over de algemene verwachtingen van het dagelijks leven. De verwachting van seksuele activiteit is er daar één van. De HSS werd (tot 2018) longitudinaal gebruikt als onderdeel van de Longitudinal Leiden Orthopaedics Outcomes of Osteoarthritis Study (LOAS) en was ingebed in de LROI (Dutch Arthroplasty Register). De HSS bestaat uit een preoperatieve vragenlijst, waarin patiënten gevraagd worden om vóór de operatie hun verwachting aan te geven over hoe het na de operatie zal zijn en er is een postoperatieve vragenlijst waarin gevraagd wordt naar de “actuele status” van dat moment op dezelfde items. Door beide momenten met elkaar te vergelijken kan de score en de mate waarin aan de verwachting is voldaan, worden bepaald.

Er werden twee prospectieve multicenter cohortonderzoeken uitgevoerd (Hoofdstuk 3 en 4), waarbij uitkomsten van respectievelijk 972 THA en 866 TKA patiënten werden geanalyseerd. Voor THA voldeed bij 43,5% van de patiënten de seksuele activiteit na de operatie niet aan de verwachting; voor de TKA-groep was dat 42%. Deze uitkomsten zijn hoog in vergelijking met resultaten uit bestaande literatuur. De verschillen zijn waarschijnlijk te verklaren door verschillen in steekproefgrootte, het zoekjaar en het grote aantal verlies aan antwoorden bij de vraag over de verwachting van seksuele activiteit. Wij hebben besloten om alleen gegevens te gebruiken van patiënten die zowel de pre- als postoperatieve vraag hadden ingevuld. Bij veel vergelijkbare bestaande artikelen waarin de HSS was gebruikt was dat niet het geval. Twee van de vijf patiënten kwamen in onze studies niet op hun verwachting van seksuele activiteit uit. Zowel bij de THA- als TKA patiëntengroep zijn associaties gevonden op het gebied van functioneel herstel- en algemene gezondheid. Deze patiënt-gerapporteerde scores bleken lager bij patiënten die postoperatief niet op de preoperatieve verwachting van seksuele activiteit waren uitgekomen. De resultaten van beide artikelen onderstreepten de behoefte aan diepgaander kwalitatief onderzoek om meer inzicht te krijgen bij patiënten en hun partners op het thema seksuele activiteit na THA en TKA. Een semi-gestructureerd diepte-interview met seksueel actieve paren was dan ook een logische vervolgstap in dit proefschrift.

Perspectieven over seksuele activiteit (patiënten en hun partners)
Hoofdstuk 5 beschrijft de thema’s die naar voren kwamen in het semi-gestructureerde interview. Dit kwalitatieve onderzoek werd anderhalf jaar na de operatie uitgevoerd met THA en TKA patiënten en hun partners, en met een senior orthopedisch chirurg als interviewer. Van de 150 uitnodigingen (per post verstuurd, met een uitnodigingsbrief met duidelijke uitleg over het onderzoeksdoel, ondertekend door de eigen behandelaar) ontvingen we 90 (60%) reacties. De meerderheid (n = 85) stuurde echter het formulier “niet deelnemen” terug. Slechts 5 paren waren bereid om deel te nemen aan het interview. De reden voor niet-deelname was voornamelijk het “niet seksueel actief zijn” (47%), wat een exclusiecriterium was voor het onderzoek. De overige 53% was weliswaar seksueel actief, echter 60% antwoordde het moeilijk te vinden om seksuele kwesties te bespreken.

Het interview met de slechts 5 overgebleven koppels die aan het interview deelnamen leverde wel een homogeen beeld op. Er kwamen twee duidelijke thema’s naar voren: (i) koppels pasten zich fysiek en mentaal aan de nieuwe situaties aan (zowel pre- als postoperatief); (ii) koppels vertrouwden volledig op de chirurg als verstrekker van informatie over veilige hervatting na de operatie (als er sprake zou zijn van risico). Ondanks het feit dat deze kleine steekproef een duidelijk beeld gaf moeten de uitkomsten gezien worden als een pilotstudie van een selectieve homogene groep. Alle paren voelden zich op hun gemak om seksuele activiteit met hun partner te bespreken en in aanwezigheid van een orthopedisch chirurg die hen “gevoelige” vragen stelde. Generalisatie van de bevindingen was niet mogelijk. Wanneer een beter inzicht in de prevalentie en impact van seksuele problemen bij de grotere populatie van totale heup- en kniepatiënten en hun partners gewenst is, zal een grootschaliger onderzoek noodzakelijk zijn.

Deel II: Perspectieven van THA- en TKA-chirurgen
Het bespreken van seksuele activiteit in de spreekkamer van orthopeden is niet gebruikelijk; niet in de meeste landen, ook niet in Nederland. In 2004 werd een eerste onderzoek uitgevoerd onder Amerikaanse orthopedisch chirurgen. Er werd o.a. gevraagd naar de veiligheid van bepaalde standaard seksuele posities en naar het tijdstip van hervatting van seksuele activiteit (na THA). In 2011 is de vraag over veilige hervatting herhaald bij orthopedisch chirurgen in Engeland. In 2016 hebben wij de Nederlandse orthopedisch chirurgen bevraagd over deze vraag.

Tabel 1: Aanbevelingen van chirurgen over de juiste timing voor het hervatten van seksuele activiteit na THA.
Wachttijd voordat seksuele activiteit na THA kan worden hervat:

Nederlandse Orthopedische Vereniging: Heup Werkgroep (n = 525; Harmsen et al., 2016)
- Als de patiënt eraan toe is, meteen: 174 (33.1%)
- Na 2–4 weken: 28 (5.3%)
- Na 6–8 weken: 223 (42.4%)
- Na 3 maanden: 95 (18.1%)
- Na 6 maanden: 5 (1%)

British Hip Society United Kingdom (n = 79; Wall et al., 2011)
- Als de patiënt eraan toe is, meteen: 16 (19%)
- Na 6–8 weken: 39 (47%)
- Na 3 maanden: 21 (25%)
- Na 6 maanden: 3 (4%)

American Association of Hip and Knee Surgeons USA (n = 251; Dahm et al., 2004)
- Als de patiënt eraan toe is, meteen: 10 (4%)
- Na 2–4 weken: 67 (27%)
- Na 6–8 weken: 167 (67%)
- Na 3 maanden: 7 (3%)

In een uitvoerige survey (Hoofdstuk 6) hebben wij de respondenten (arts-assistenten, orthopeden en senior/gepensioneerde orthopeden) meerdere thema’s voorgelegd. De meerderheid (78%) van de orthopedisch chirurgen in Nederland besprak (bijna) nooit het thema seksuele activiteit met patiënten in de spreekkamer (2016). De belangrijkste reden was dat patiënten geen vragen stellen (47%). Daardoor waren de orthopeden zich niet bewust van potentiële vragen bij patiënten (38,6%). Het onderwerp werd ook minder vaak besproken met oudere patiënten boven de zestig (25,9%).

Het “gunstige effect van een THA op de seksuele activiteit” werd het hoogst beoordeeld door oudere (gepensioneerde) chirurgen, waarbij mannelijke chirurgen hoger scoorden dan vrouwelijke. Het belang van “seksuele problemen in de beslissing om een operatie te ondergaan” werd het laagst beoordeeld door arts-assistenten. Het “geschatte risico op luxatie” varieerde tussen de functies en het geslacht van de chirurg: vrouwelijke chirurgen beoordeelden deze vraag het hoogst (mediaan 5). Meer dan de helft (54,1%) gaf aan dat de orthopedisch chirurg verantwoordelijk is voor het geven van informatie over veilig hervatten van seksuele activiteit. Over de timing van het moment van hervatten liepen de meningen uiteen. De resultaten van dit hoofdstuk benadrukten het belang van duidelijke informatie voor patiënten.

Hervatten van seksuele activiteit
Hoofdstuk 5 bevat naast de resultaten van het semi-gestructureerde interview met de paren, ook een paragraaf met aanbevelingen van orthopedisch chirurgen over veilige hervatting van seksuele activiteit na THA en TKA. De respondenten waren allen lid van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (respectievelijk van de werkgroep Heup en de werkgroep Knie). We vroegen de chirurgen hun mening te geven over de 12 seksuele posities (eerder gebruikt door Dahm et al.) en we gaven een advies mee gebaseerd op de uitkomsten in de studie van Charbonnier et al., waarin (on)veilige posities voor mannen en vrouwen werden genoemd. De meningen liepen ook uiteen ongeacht de chirurgische aanpak (zie Tabel 3, Hoofdstuk 5). Het ontwikkelen van standaard informatie voor de patiënt en voor de Nederlandse orthopedische praktijk was derhalve niet te beschrijven.

Voor de TKA-patiënt waren bijna alle orthopedisch chirurgen (95%) het erover eens dat in principe alle posities toegestaan waren. De chirurgen veronderstelden wel dat de patiënten niet alle posities als even comfortabel zouden ervaren, omdat voor sommige posities de knie te veel gebogen moet worden. Vijf procent benoemde een mogelijk risico op dislocatie van het knie-implantaat. Dit is niet eerder beschreven en benadrukt de noodzaak van meer onderzoek.

Implicaties voor de klinische praktijk
Dit proefschrift legt een communicatiekloof bloot tussen patiënten en chirurgen met betrekking tot het bespreekbaar maken van seksuele activiteit na THA en/of TKA. Ook werd een grote spreiding gevonden tussen de chirurgen onderling, over wat veilige seksuele posities zijn en in vergelijk met resultaten uit de literatuur. De adviezen van de studie van Charbonnier et al. (waarin bewegingen bij seksuele posities geanalyseerd werden met MRI-beeldvorming en twee vrijwilligers), zijn door 50% van de orthopedische chirurgen overgenomen als een voor de praktijk te gebruiken objectief gemeten richtlijn voor THA.

In 2023, nadat onze studie (Hoofdstuk 5) was afgerond, kwam nieuwe literatuur beschikbaar die de veiligheid van seksuele posities per gender analyseerde, preoperatief, met behulp van CT-beeldvorming en robot chirurgie en bij 12 ‘echte’ patiënten. Deze resultaten bleken op essentiële onderdelen tegenstrijdig aan de resultaten van Charbonnier et al.

De volgende aanbevelingen voor de klinische praktijk zijn te geven:
- De discussie over seksuele activiteit moet worden geopend in de spreekkamer.
- Om de communicatie op gang te brengen, hebben orthopedische praktijken een praktische manier nodig om de kloof tussen de “aarzelende” patiënt en de “onwetende” chirurg te overbruggen. Het is immers niet bekend of er een vraag speelt bij de patiënt en of de patiënt het onderwerp misschien niet bespreekbaar durft te maken.
- Om seksuele activiteit bespreekbaar te maken, geven de stappen van het PLISSIT-model een goed theoretisch inzicht in de professionele grenzen en verantwoordelijkheden van de chirurg en de fasen van het bespreekbaar maken.
- Aangezien niet alle patiënten seksueel actief zijn, moeten patiënten vooral ook zelf worden aangemoedigd om vragen te stellen over seksuele kwesties die er bij hen spelen.
- Het bespreekbaar maken van het thema seksuele activiteit vereist wellicht meer aandacht in de opleiding van arts-assistenten.
- Twee van de vijf patiënten kwamen niet uit op de preoperatieve verwachting van seksuele activiteit na THA en TKA, ook al weten we daar de betekenis niet van. Verwachtingenmanagement kan wel leiden tot meer realistische verwachtingen en kennis bij patiënten. Zo is het belangrijk om te weten dat het buigen en knielen met een knieprothese, de hervatting van geslachtsgemeenschap in de weg zouden kunnen staan.
- Om een open communicatiecultuur in de spreekkamer te kunnen bereiken zal er maatschappelijk ook iets moeten worden veranderd: de taboesfeer rond seksuele activiteit (en specifiek in relatie tot ouderen) zou doorbroken moeten worden. Dat zal de uitdagende taak – waar de orthopedisch chirurg voor staat – ondersteunen en wellicht zullen seksuele kwesties dan “gewoon” worden aangekaart in de spreekkamer; ook door de patiënt zelf.

Perspectieven voor de toekomst
Seksueel actief blijven is een belangrijk onderdeel van de kwaliteit van leven; ook van veel orthopedische patiënten en hun partners. Over het algemeen kunnen mannen en vrouwen seksueel actief blijven tot op hoge leeftijd. De seksuele status van oudere patiënten wordt echter vaak verkeerd begrepen of “verwaarloosd” vanwege de gevoeligheid die er bestaat om dit onderwerp te agenderen. Deze communicatiekloof geldt zowel voor patiënten als voor de chirurgen. Gevolg is dat het bespreekbaar maken van problemen rond seksuele activiteit in de orthopedische praktijk verre van standaard is. Veel patiënten (en partners) voelen zich daarom niet aangemoedigd om vragen over dit onderwerp te stellen. Het creëren van een meer open, ondersteunende communicatieomgeving in de spreekkamer zal een meerwaarde opleveren voor het beter begrijpen van de prevalentie van seksuele problemen bij OA en de uitdagingen waarvoor paren staan, voor en na een heup- of knie vervangende operatie.

Dit proefschrift gaf geen inzicht in het effect van het niet uitkomen van de preoperatieve verwachting van seksuele activiteit. Orthopedische chirurgen zijn het in dit proefschrift niet eens over de aanbevolen postoperatieve wachttijd voor veilige hervatting van seksuele posities na THA. Tot op heden zijn slechts twee (objectieve) studies gedaan met betrekking tot het meten van de risico’s bij hervatting van seksuele activiteit. Aanbevelingen over welke posities veilig zijn, zouden deel moeten uitmaken van de dagelijkse postoperatieve routine-instructies, niet alleen om mogelijke ongewenste voorvallen, zoals een luxatie van heup (en knie) te voorkomen, maar ook om de onzekerheid bij patiënten weg te nemen over welke activiteiten wanneer precies gestart kunnen worden.

Het aantal heup- en knievervangingen neemt toe, waarbij patiënten zowel op jongere als op oudere leeftijd worden geopereerd. Als gevolg hiervan zullen meer THA en TKA patiënten preoperatief te maken krijgen met seksuele beperkingen door heup- en knie OA en zullen vragen hierover groeien; ook over veilige seks met een prothese.

Orthopedische gezondheidszorg is meer dan alleen een focus op de musculoskeletale ziekte of verwonding. Als zodanig hoort de orthopedische zorg ook toegevoegde waarde te bieden op het sensitieve onderwerp van seksualiteit wanneer dit voor de (individuele) patiënt en zijn of haar partner belangrijk is.

Communicatiehulpmiddel voor de klinische praktijk
Kaart met 12 standaard seksuele posities om de hervatting van seksuele activiteit te bespreken
Onderstaande kaart bleek een handig hulpmiddel tijdens de interviews (Hoofdstuk 5) om zonder gene het onderwerp seksualiteit aan te snijden. Op een neutrale wijze kan door de chirurg (tailormade) uitleg worden gegeven, om risico’s voor dislocatie te bespreken met patiënten en hun partners. Ook handig om in de spreekkamer op te hangen; patiënten durven dan mogelijk eerder met hun vragen te komen.

Advies van de chirurg die de operatie uitvoerde
Position #1 Position #2 Position #3 Position #4
Position #5 Position #6 Position #7 Position #8
Position #9 Position #10 Position #11 Position #12

Dankbetuiging (Acknowledgements)
Een proefschrift schrijven is een prachtige manier om langzaam te wennen aan het met pensioen gaan. Mijn (ex-)echtgenoot Pieter, tevens orthopeed, introduceerde het onderwerp, dat hij tijdens een orthopedisch congres in Duitsland had opgemerkt. Het thema maakte mij meteen nieuwsgierig. Zonder aarzeling besloot ik eraan te beginnen. Ik heb het uiteindelijk volbracht. Uiteraard is dit niet mogelijk zonder de steun van de juiste mensen, met de juiste inhoudelijke expertise. Mijn taak was volharden en dankzij de onmisbare hulp om mij heen is dat gelukt. Daarom wil ik iedereen oprecht bedanken en een aantal personen graag in het bijzonder noemen:

Prof. Dr. Jeanne de Bruijn
Vanaf het eerste moment was je de “peetmoeder” van dit project. Jouw kennis, motivatie en ondersteuning gaven mij het nodige vertrouwen. Onze vriendschap koester ik en ik kijk ernaar uit om deze voort te zetten.

VUMC
Prof. Dr. Barend J. van Royen (promotor vanaf het eerste uur)
Beste Barend, ik wil je hartelijk danken voor het lef om dit avontuur met mij aan te gaan. Samen met Prof. Dr. Eric J.H. Meuleman (uroloog/seksuoloog) probeerden we een eerste onderzoeksvraag te formuleren, wat een flinke uitdaging bleek te zijn. Je advies om te beginnen met een systematic review heb ik gemotiveerd opgevolgd.

Dr. Tsjitske Haanstra
Lieve Tsjitske, je leerde me systematisch denken, wat onmisbaar bleek. Dankzij jou heb ik de review succesvol afgerond en kon het traject beginnen. Ook in de jaren daarna kon ik altijd bij je terecht wanneer ik het moeilijk had. Dank voor jouw knowhow en uiterst vakkundige vakmanschap. Het voelt als een eer dat je als paranimf aan mijn zijde staat bij de afronding van dit traject.

Drs. Elise Jansma
Dank voor de ondersteuning bij de literatuur-search. Je bijdrage destijds was geweldig en onmisbaar.

Dr. Inger Sierevelt
Dank dat je me leerde hoe ik goede van minder goede studies kon onderscheiden en verschillende vormen van bias kon herkennen.

Dr. Peter Wall (Orthopedic surgeon, University of Warwick, UK)
Dear Peter, thank you for your guidance at the beginning of my PhD journey. Your timely support was invaluable, and I owe the excellent title of the sixth chapter to you.

LUMC
In Leiden vond ik alles wat ik nodig had: collega’s, cursussen en longitudinale data. Hier ontwikkelde ik diepere (wetenschappelijke) kennis en volgde ik lessen en tentamens die ik succesvol moest afronden om te kunnen promoveren.

Dr. Melianthe Nicolai (Uroloog/seksuoloog)
Lieve Melianthe, dank voor mijn introductie in Leiden. Het bleek een gouden zet. Als ik je nodig had, was je er. Dank voor jouw vanzelfsprekende toewijding. En... we nemen geen afscheid!

Prof. Dr. Hein Putter (Medische Statistiek)
Lieve Hein, dank voor je onvermoeibare uitleg in een informele setting en alle hulp bij vastgelopen SPSS-bestanden. Onze samenwerking was allesbehalve saai. Ik voelde me bij jou een student met een “Status Aparte”.

Jan Schoones (Walaeus Bibliotheek/Graduate School)
Een onmisbare rots in de branding tijdens de hele route!

Caroline de Jong (Research-verpleegkundige Urologie)
Je aanwezigheid was voelbaar en werd gemist toen je met pensioen ging.

Anika Hoogstraten
Dank voor je welwillende en onmisbare ondersteuning als rechterhand van Rob.

Dr. Maaike Gademan (Epidemioloog)
Jij kwam en bracht een nieuw standpunt in. Voortschrijdend inzicht is de essentie van wetenschap. Bedankt voor jouw wetenschappelijke les en uiterst vakkundige bijdrage.

Dr. Marjolein den Ouden (Lector Saxion Hogeschool)
Het schrijven van het laatste artikel met jou was een feest! Je was mijn kundige rots in de branding. Dank je wel lieve paranimf voor je liefde, wetenschappelijke bijdrage en steun in moeilijke momenten. We nemen geen afscheid!

Onmisbare wetenschappelijke contacten
Prof. Dr. Bart van der Zwan (UMCU), Dr. Hans Kirkels (UMCU, met pensioen) en Prof. Dr. Frank Verhulst (Erasmus MC, met emeritaat)
Dank voor jullie beschikbaarheid in de allerlaatste fase, op het juiste moment!

Het Promotieteam
Dr. H.W. Elzevier
Lieve Henk, je hebt een prachtige groep jonge mensen om je heen; allen vallen voor jou en jouw passie “het bespreekbaar maken van seksualiteit”. Je hebt daar zo gelijk in! Dank je wel voor je laagdrempelige aanwezigheid, enthousiasme en inhoudelijke bijdrage.

Dr. B. den Oudsten
Lieve Brenda, heel veel dank voor de jarenlange “puntjes op de i”: je geduldige, systematische, consistente, wetenschappelijke bijdrage en je positief-kritische vragen. Als ik jou sprak wist ik dat het wéér beter zou worden. Jou past de kroon. Je was van onschatbare waarde voor mij!

Prof. Dr. Rob Nelissen
Lieve Rob, dankzij jou heb ik mijn levenswens kunnen realiseren; nooit zei je het vertrouwen in mij op; altijd kon ik bij je terecht, ook toen ik er privé helemaal doorheen zat. Je was voor mij en dit onderwerp de juiste leermeester en voor de ruimte die je me gaf ben ik je eeuwig dankbaar!

Vrienden en familie
Lieve vrienden/familie, heel veel dank voor jullie steun, geduld en begrip. Het is klaar!

Lieve Pieter, dank voor onze mooie jaren samen en jouw onvoorwaardelijke steun en toewijding. Je bleef altijd in mij geloven.

Dit boekje draag ik op aan mijn jongste kleinkind, Clint (…als je dit boekje later vindt hoop ik dat je stiekem een beetje trots zult zijn op je oma…).

Alleen degenen die het aandurven om groots te falen krijgen de kans om groots te slagen – Robert. E. Kennedy