Quinten Rikken

Samenvatting in het Nederlands

Deel 1. Introductie
Hoofdstuk 1 betreft een algemene introductie over de etiologie, epidemiologie, klinische presentatie, en uitkomsten van de behandeling van osteochondraal laesies (OCLs) van de enkel. Er is geen gouden standaard voor de behandeling van enkel OCLs waardoor er controverse is over de optimale behandeling van deze laesies. Het doel van dit proefschrift is om de wetenschappelijk onderbouwde behandeling van enkel OCLs te verbeteren. Dit proefschrift poogt dit door huidige behandelstrategieën voor enkel OCLs te bestuderen en factoren te identificeren voor patiëntselectie. De focus van dit proefschrift was op beenmerg stimulatie en fixatie voor osteochondraal laesies van de talus (OLT), en de behandeling van osteochondraal laesies van het tibia plafond (OLTP).

Deel 2. Beenmerg Stimulatie voor Osteochondraal Laesies van de Talus
Beenmerg stimulatie (BMS) is de meest uitgevoerde operatie voor OLT. Ondanks dat op de korte tot midden-termijn de behandeling succesvol is bij 4 uit 5 patiënten, is er weinig bekend over de lange termijn houdbaarheid van de operatie. Eerdere studies hebben de slechtere slijtage karakteristieken van het na BMS gevormde fibrocartilaginueze weefsel benoemd als een reden voor problemen op de lange termijn, zoals de terugkeer van klachten, (beginnende) artrose, en revisie operaties.

Hoofdstuk 2 is een literatuurstudie naar de gerapporteerde klinische en radiologische lange termijn uitkomsten na arthroscopische BMS. 323 enkels werden geïncludeerd uit 6 studies, met een gemiddelde follow-up van 13 jaar. Als een gewogen gemiddelde zagen wij een gemiddelde American Foot and Ankle Society (AOFAS) score van 84 uit 100 punten bij follow-up, dat 78% van de patiënten sportte, en dat een revisie operatie bij 7% van de patiënten had plaatsgevonden. Degeneratieve veranderingen werden gezien in 28% van de geïncludeerde enkels, waarvan enkele patiënten ook gewricht spleet versmalling of gevorderde artrose hadden. Noemenswaardig is dat de kwaliteit van de literatuur laag- tot matig was en de geïncludeerde patiënten een heterogene populatie betrof.

In hoofdstuk 3 hebben we een overlevingsanalyse (revisie vrij) uitgevoerd van de arthroscopische BMS operatie in 262 patiënten op minimaal 10-jaar na de operatie. De cumulatieve 10-jaars overleving was 82%. Op 15 jaar follow-up was het overlevingspercentage 82%. Als een secundaire analyse bekeken wij of patiënt- en laesie factoren bij de start van de operatie geassocieerd waren met de overlevinguitkomsten. Hieruit kwam dat obesitas (body mass index ≥ 30 kg/m2) was geassocieerd met een slechtere overleving. Deze factor dient meegewogen te worden in het behandel algoritme voor OLT patiënten wanneer een eventuele operatie wordt besproken.

Een andere controverse binnen de BMS is of patiënten baat zouden hebben bij het herhalen van de operatie. Het huidige bewijs hiervoor is slecht en laat wisselende resultaten zien, terwijl correct geselecteerde patiënten de kosten van een her-operatie zouden kunnen verlagen en patiënten een minder invasieve operatie hoeven te ondergaan. In hoofdstuk 4 werden patiënten met een niet-primair OLT gematched met een primair OLT met een 1:2 ratio, en de klinische uitkomsten vergeleken. 11 patiënten met een non-primair OLT werden gematched tegen 22 patiënten met een primair OLT. Er werden geen significante verschillen gevonden in pijn uitkomsten, functionele uitkomsten, kwaliteit van leven, terugkeer naar sport en werk, of laesie opvulling op 1-jaars CT tussen de beiden groepen.

Hoofdstuk 5 beschrijft een prospectieve 2-jaar follow-up cohort van patiënten die arthroscopische BMS hebben ondergaan. Het doel van de studie was om de 2-jaar postoperatieve klinische uitkomsten van 19 non-primaire OLT patiënten te vergelijken met 25 primaire OLT patiënten. Er werd gevonden dat beiden groepen een significante verbetering in patiënt gerapporteerde pijn en functionele uitkomsten hadden. Echter hadden patiënten met een niet-primair OLT een minder gunstige verbetering in deze uitkomsten dan primaire OLT patiënten. Niet-primaire BMS had niet een statistisch significante hoger revisie percentage dan primaire BMS.

Deel 3. Fixatie voor Osteochondraal Laesies van de Talus
Fixatie voor symptomatische OLT met een osteochondraal fragment kan gezien worden als de huidige standaard voor zulke laesie omdat 9 uit 10 patiënten een klinisch succesvol resultaat bereiken en fragment genezing laten zien. Fixatie kan open of arthroscopisch uitgevoerd worden. Voor patiënten met een chronische laesie, wat gezien kan worden als een intra-articulaire pseudartrose, werd de Lift-Drill-Fill-Fix (LDFF) techniek ontwikkeld. De arthroscopische LDFF heeft eerder goede korte- en middel termijn resultaten laten zien maar is er nog geen onderzoek gedaan naar de lange termijn uitkomsten. Verder is er nog geen onderzoek verricht naar de veiligheid en klinische uitkomsten van open LDFF. Daarom heeft dit proefschrift als doel deze onderzoek lacunes op te vullen.

Hoofdstuk 6 beschrijft de chirurgische techniek van de open LDFF procedure stap voor stap. Daarnaast geeft deze studie een eerste inzicht in de prospectieve resultaten van de operatie, welke veelbelovend waren. Hoofdstuk 7 focust zich op de prospectieve 2-jaar patiënt gerapporteerde uitkomstmaten en 1-jaar fragment genezing in 34 patiënten die de open LDFF ondergingen voor een chronisch OLT met een osteochondraal fragment. Patiënten rapporteerde een significante verbetering in pijn, functionele uitkomsten, en kwaliteit van leven. De fragment genezing was 91%, terwijl gezien werd dat patiënten met obesitas een hoger risico op een non-union (pseudoartrose) hadden. Tijdens de studieperiode werden er 3 revisie operaties uitgevoerd voor een symptomatische pseudartrose van het fragment en waren er 2 complicaties. Er werd geconcludeerd dat de open LDFF resulteert in excellente 2-jaar uitkomsten en een goede behandeloptie is voor OLT met een osteochondraal fragment, terwijl obesitas een mogelijk risico factor is voor het krijgen van een non-union.

Hoofdstuk 8 beschrijft de lange-termijn resultaten van arthroscopische LDFF in een historisch cohort van 20 enkel (18 patiënten), welke werd opgevolgd op gemiddeld 7 jaar na de operatie. We zagen dat de patiënt-gerapporteerde uitkomsten (waaronder pijn, functionele uitkomsten, en kwaliteit van leven) stabiel bleven over de tijd en dat de overleving van de operatie 87% was. Arthroscopische LDFF lijkt daarom te resulteren in houdbare lange-termijn uitkomsten.

Deel 4. Behandeling van Osteochondraal letsels van het Tibia Plafond
Osteochondraal letsels van het tibia plafond (OLTP) bevinden zich in de enkel overliggend ten opzichte van de talus en worden beschouwd als zeldzaam. De behandeling van deze laesies wordt grotendeels gekopieerd van de behandeling voor OLT, en mist heden patiënt- en laesie karakteristieken om de behandeling te sturen. De behandeling van OLTP is daarom een open vraag, met uitkomsten momenteel gerapporteerd in kleine en laag niveau bewijs ‘case-serie’ studies. Daarnaast zijn de uitkomsten van non-operatieve behandelen bij OLTP onbekend. Deze hiaten in bewijs voor de behandeling van OLTP geeft de aanleiding om in dit proefschrift deze patiëntengroep te onderzoeken en een eerste stap te zetten richting een ‘evidence-based’ behandel algoritme om zo uitkomsten voor patiënten te verbeteren.

Hoofdstuk 9 vat de huidige literatuur naar de behandeling van OLTP samen. Geen studies beschreven een non-operatieve behandeling. Zes verschillende operatieve behandelingen beschreven in 10 studies (175 patiënten) werden geïncludeerd, waarvan BMS de meest voorkomende behandeling was. De patiënt gerapporteerde uitkomstmaten na de operatieve behandeling van OLTP kan gezien worden als matig tot goed, terwijl complicaties en her-operaties zeldzaam waren. De kwaliteit van het bewijs was laag, en er was onderrapportage van klinische, radiologische, en sport uitkomsten in een heterogene patiënt populatie.

In hoofdstuk 10 wordt een prospectieve studie beschreven met 2 jaar follow-up naar de veiligheid en effectiviteit van een niet-operatieve behandeling voor een symptomatisch OLTP bij 18 patiënten. Hierin werd gekeken naar de patiënt-gerapporteerde uitkomstmaten, opvolg CT-scans, en conversie naar een operatie of complicaties. Er werd geen significante verbetering gezien in de primaire uitkomstmaat, de NRS voor pijn tijdens lopen. Daarnaast werd er ook geen significante verandering gezien in de andere NRS schalen (in rust, tijdens rennen, en traplopen), de FAOS functionele uitkomst score, en de SF-36 kwaliteit van leven score. De evaluatie van de CT-scans was beschikbaar in 13 patiënten en liet geen verandering in het grootte en het volume van de laesie zien ten opzichte van de start van de behandeling. Bij 10 (77%) patiënten waren er tekenen van laesie opvulling of geen verandering. 9 uit 10 patiënten keerde terug naar sport (ongeacht niveau) en werk. Er werden geen complicaties gezien en 1 patiënt converteerde naar een operatieve behandeling. Deze resultaten suggereren dat non-operatieve behandeling voor OLTP veilig is maar tot marginale verbetering in patiënt-gerapporteerde pijn en functionele uitkomsten leidt.

Hoofdstuk 11 betreft een retrospectief cross-sectionele studie naar 51 patiënten die arthroscopische BMS voor een OLTP hebben ondergaan met een follow-up duur van 2 tot 22 jaar. We observeerde dat de gerapporteerde pijn- en functionele uitkomsten goed waren, maar dat patiënten slechtere pijn uitkomsten rapporteerde tijdens rennen. Laesie grootte correleerde met een slechtere postoperatieve pijn score. Een additioneel overliggend OLT leek niet geassocieerd te zijn met uitkomsten in dit cohort. Er werd een laag revisie en complicatie percentage gezien. Deze resultaten wijzen op gunstige uitkomsten na BMS voor OLTP in dagelijkse activiteit, maar minder gunstige uitkomsten tijdens zwaardere activiteiten. Laesie grootte is een factor waar rekening mee moet worden gehouden wanneer een OLTP behandeld wordt met BMS, maar toekomstige studies dienen dit te bevestigen en een afkap waarde vast te stellen.

Hoofdstuk 12 is een chirurgische techniek studie naar een nieuwe behandeling voor grote mediaal en centraal gelegen OLTP. De behandeling maakt een osteotomie direct door de laesie en vult deze met autoloog bot. Deze techniek voegt mogelijk een nieuwe behandeling toe aan het palet voor uitdagende op terugkerende OLTP. De veiligheid en klinische effectiviteit dient in vervolgstudies onderzocht te worden.

Deel 5. Discussie
In dit deel worden de resultaten van dit proefschrift bediscussieerd en vergeleken met de literatuur. De discussie geeft daarnaast klinische aanbevelingen gebaseerd op het werk uit dit proefschrift. Deze aanbevelingen zijn grafisch weergegeven in een behandel algoritme stroomdiagram.