Pepijn Krielen

Adhesies (verklevingen) ontstaan tussen organen en de buikwand als reactie op schade aan het peritoneum, het buikvlies dat alle buikorganen bedekt. De meest voorkomende oorzaak van schade aan het peritoneum is een operatie in de buik. Bijna alle patiënten die een open buik operatie ondergaan, ontwikkelen adhesies. Iets meer dan de helft van de patiënten die een kijkoperatie (laparoscopie) ondergaan ontwikkelen adhesies. Andere oorzaken van peritoneale schade zijn buikvliesontsteking, tumoren en radiotherapie. Adhesies geven een levenslang risico op dunne darmobstructies (strengileus). Daarnaast kunnen adhesies vrouwelijke onvruchtbaarheid, chronische pijnklachten en onbedoelde schade aan andere organen tijdens een volgende operatie veroorzaken. Het beperken van de schade aan het peritoneum door de minimaal invasieve eigenschappen van een laparoscopische operatie werd gezien als dé oplossing om adhesies en de mogelijke gevolgen daarvan te voorkomen. Het breed gedragen vertrouwen in laparoscopie als de oplossing voor adhesie-gerelateerde problemen en de beperkte effectiviteit en toepasbaarheid van beschikbare adhesie remmende middelen, heeft ervoor gezorgd dat adhesiepreventie in de afgelopen jaren weinig aandacht heeft gekregen. De belangrijkste groep van adhesie remmende middelen zijn de zogenoemde adhesiebarriers. Adhesiebarriers zijn middelen die na een operatie in de buik worden achtergelaten om wondoppervlakken van elkaar te scheiden, waardoor deze oppervlakken niet aan elkaar kunnen verkleven. De studies in dit proefschrift gaan over de vraag in hoeverre kijkoperaties het “adhesie probleem” hebben opgelost, en of er nog aanvullende maatregelen nodig zijn om de ziektelast van adhesies te verminderen. Om antwoord te krijgen op deze vraag hebben we onderzocht of het voorkomen van postoperatieve adhesie-gerelateerde complicaties is afgenomen met de toename van laparoscopische ingrepen. Samenvoeging van bewijs uit meerdere studies in een model geeft inzicht in de kosteneffectiviteit van adhesiebarriers in het voorkomen van adhesie-gerelateerde problemen na laparoscopie. Een andere studie verduidelijkt de rol van een laparoscopische ingreep in het voorkomen en behandelen van adhesie-gerelateerde problemen.

In hoofdstuk 2 werd de invloed van een algemene toename van het aantal laparoscopische ingrepen onderzocht op het voorkomen van adhesie-gerelateerde problemen. Hypothetisch zouden adhesie-gerelateerde problemen evenredig minder moeten zijn geworden met de toename van het aantal laparoscopische operaties. Hiervoor werd landelijke data gebruikt van de Scottish National Health Service (NHS). Alle patiënten die tussen 2009 en 2011 voor het eerst een buikoperatie ondergingen zijn geïncludeerd in deze studie. Op basis van diagnose- en operatiecodes werden heropnames die een relatie hadden met adhesies, gedurende vijf jaar geregistreerd, waaronder opnames voor strengileus. Heropnames werden onderverdeeld in de volgende drie categorieën: 1) zeker gerelateerd aan adhesies (bv. strengileus), 2) mogelijk gerelateerd aan adhesies en 3) heroperaties mogelijk gecompliceerd door adhesies.

Gedurende de studieperiode werden er 72.270 patiënten geopereerd, waarvan 30% laparoscopisch. Heropnames zeker gerelateerd aan adhesies kwamen minder vaak voor in de groep patiënten met een laparoscopische ingreep (1.7%) in vergelijking met de groep patiënten die een open operatie ondergingen (4.3%). Het risico op een zeker aan adhesie gerelateerde heropname was erg afhankelijk van het type operatie dat uitgevoerd was. Daarbij was het type operatie niet evenredig verdeeld tussen de open en de laparoscopische ingrepen. Na correctie voor het type operatie lag het aantal heropnames voor zeker aan adhesie-gerelateerde complicaties ongeveer 30% lager in de laparoscopiegroep. Het risico op een zeker aan adhesie-gerelateerde complicatie was het laagst bij patiënten die een verwijdering van de galblaas ondergingen, namelijk slechts 1%. Het risico was het hoogst na operaties aan de endeldarm (11%) en aan de dikke darm (10%). Veertig procent van alle zeker aan adhesie-gerelateerde heropnames was ten gevolge van strengileus. Er werd ook een afname gezien in het voorkomen van het aantal heropnames mogelijk gerelateerd aan adhesies (16.0% vs. 18.2%) en heroperaties mogelijk gecompliceerd door adhesies (8.6% vs. 15.0%). Deze studie bewijst dat adhesie-gerelateerde problematiek minder vaak voorkomt na laparoscopische ingrepen. Desalniettemin blijft de ziektelast van adhesies indrukwekkend, ook voor patiënten na een laparoscopische ingreep. Vervolgstappen zullen moeten worden ondernomen om de ziektelast van adhesies verder tegen te gaan. Veelbelovend hierin is de ontwikkeling van laparoscopische technieken om het peritoneale wondoppervlak nog verder te reduceren. Daarnaast komen er nieuwe adhesiebarriers beschikbaar, die effectief en gemakkelijk laparoscopisch toepasbaar zijn.

In hoofdstuk 3 werd er specifiek gekeken naar de patiënten die een operatie aan de endel- of dikke darm hebben ondergaan in de studiepopulatie van hoofdstuk 2. Dikke- en endeldarm (colorectale) operaties staan bekend om het hoge risico op adhesieformatie en de daaraan gerelateerde complicaties. In de afgelopen twee decennia is een laparoscopische benadering de standaard geworden in colorectale chirurgie. Voor deze groep wordt dan ook de grootste en meest relevante daling in het voorkomen van adhesie-gerelateerde heropnames verwacht. Na een laparoscopisch uitgevoerde colorectale operatie werd 2.4% van de patiënten in de vijf jaar na operatie heropgenomen voor een zeker aan adhesies gerelateerd probleem, in de groep patiënten met open colorectale chirurgie was dit 7.5%. Het verschil tussen de open en laparoscopische groep was minder groot in de groep patiënten met een endeldarm operatie. Vergeleken met operaties aan de dikke darm werden deze patiënten twee keer vaker opgenomen voor zeker aan adhesie-gerelateerde problemen. Bij het vergelijken van deze resultaten met die van een eerdere studie met data van de NHS, viel op dat de incidentie van zeker aan adhesie-gerelateerde heropnames in de open colorectale chirurgie groep was toegenomen van 4.8% in de eerdere studie naar 7.5% in de huidige studie. Verschillen over tijd in het aantal heropnames in de laparoscopiegroep konden niet betrouwbaar worden bepaald, omdat het aantal laparoscopische operaties in de eerdere studie hiervoor te klein was. Het persisterende hoge risico op adhesie-gerelateerde complicaties in deze hoog risicogroep benadrukt de noodzaak voor de verdere (door)ontwikkeling van strategieën om adhesies te verminderen.

Een van de veelvoorkomende problemen van adhesies is strengileus, zelfs na een laparoscopische ingreep. Ondanks het vaak voorkomen van deze complicatie zijn er weinig studies van goede kwaliteit beschikbaar over de optimale behandeling voor strengileus. In hoofdstuk 4 werd een bijgewerkte richtlijn gepresenteerd voor de optimale diagnostiek en behandeling van strengileus. In verschillende databases werd gezocht naar literatuur met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van strengileus. Deze literatuur werd kritisch geanalyseerd en systematisch gepresenteerd in de bijgewerkte richtlijn.

De meeste gevallen van strengileus worden conservatief behandeld, dat wil zeggen zonder een operatie. De conservatieve behandeling bestaat uit ‘rust’ geven aan de darm, door niet te eten en te drinken en de druk op de darm te verminderen met een maagslang. Om uitdroging te voorkomen, krijgen patiënten met een strengileus een infuus met vocht. In sommige gevallen is een operatie noodzakelijk om de adhesie(s) die de darm afknellen door te snijden of weg te nemen. De indicaties voor de conservatieve en operatieve behandeling van strengileus zijn veranderd in de loop der jaren. In voorgaande richtlijnen werd operatieve behandeling aangeraden indien er na 24 uur optimale conservatieve behandeling geen verlichting was van de symptomen. De nieuwe richtlijn stelt nu dat een conservatieve behandeling veilig kan worden gecontinueerd voor 72 uur, indien er geen tekenen zijn van een belemmering van de bloedtoevoer naar de darm. Een CT-scan wordt aanbevolen, omdat met deze beeldvorming goed kan worden voorspeld of acuut operatief ingrijpen noodzakelijk is. Wanneer er wordt besloten operatief te behandelen, lijkt een laparoscopische operatie enkele voordelen te bieden. De aanbeveling voor een laparoscopische benadering is echter niet gebaseerd op sterk wetenschappelijk bewijs, omdat de studiepopulaties klein waren en de relatief eenvoudige gevallen oververtegenwoordigd waren in de laparoscopiegroep.

In hoofdstuk 5 is de rol van de laparoscopische benadering bij een strengileus verder onderzocht. Zoals eerder besproken is het peritoneale wondoppervlak kleiner na een laparoscopische operatie in vergelijking met een open operatie. Dit biedt het theoretisch voordeel dat er minder recidief adhesies ontstaan, dat er minder pijn is na de ingreep en dat de patiënt sneller herstelt. In eerdere publicaties werd echter bezorgdheid geuit over het feit dat het laparoscopisch opheffen van een strengileus, in vergelijking met open procedures, meer nadelen dan voordelen oplevert vanwege het grotere risico op onbedoeld darmletsel. In dit hoofdstuk werden alle artikelen over laparoscopische operaties voor een strengileus systematisch onderzocht, en werd er een meta-analyse uitgevoerd. Een beperking van deze systematische review en meta-analyse was dat veel studies retrospectief waren. Ook was er sprake van een forse selectiebias, want de groep patiënten die een laparoscopische ingreep had ondergaan, had vaker een ‘eenvoudige’ strengileus. Bij de moeilijke casus was, volgens geldende richtlijnen, meestal een open benadering toegepast. Vanwege deze selectiebias gaf vergelijking van deze twee groepen een mogelijk vertekend beeld van de resultaten ten faveure van de laparoscopiegroep. Om te voorkomen dat vertekening door selectie in de meta-analyse een rol zou spelen, werden alleen studies waarbij vertekening door selectie onwaarschijnlijk was, meegenomen in de primaire analyse. Alle andere studies werden meegenomen in de sensitiviteitsanalyse. De resultaten van de primaire analyse lieten zien dat een laparoscopische behandeling van een strengileus even goede (en slechte) resultaten geeft als een open behandeling. In de sensitiviteitsanalyse leek een laparoscopische benadering een voordeel op te leveren; de postoperatieve sterfte was lager, de duur van de ziekenhuisopname korter, en er waren minder ongeplande heroperaties. Deze studie concludeert dat een laparoscopische benadering van strengileus niet onderdoet voor een open benadering, maar alleen bij een bepaalde, goed omschreven groep van patiënten.

Heroperaties in de buik, onder andere voor strengileus, worden vaak gecompliceerd door uitgebreide en straffe adhesies. Eerdere studies rapporteren een toename van postoperatieve complicaties, waaronder overlijden, sepsis en bloeding wanneer een uitgebreide adhesiolyse (het losknippen van adhesies om toegang te krijgen tot het operatieterrein) noodzakelijk was. Veel chirurgen hebben echter nog steeds twijfels over de omvang van de adhesieproblemen, zeker na een laparoscopische operatie. Dit resulteert erin dat strategieën die adhesies kunnen voorkomen weinig worden toegepast. De bewustwording van de complicaties ten gevolge van adhesies bij heroperaties zou kunnen toenemen als de heroperaties beter en systematischer worden gedocumenteerd. Op deze manier kunnen complicaties die tijdens een operatie plaatsvinden ten gevolge van adhesiolyse worden gerelateerd aan complicaties die na de operatie optreden.

Recent werd een nieuwe classificatie voor complicaties die op kunnen treden bij (her)operaties ontwikkeld, ClassIntra®. Deze score is gevalideerd in een multicenterstudie waaraan het Radboudumc deelnam. In deze studie werd niet gekeken naar de verschillende types complicaties, bijvoorbeeld een onbedoeld darmletsel door adhesiolyse. Bovendien werd de overeenstemming tussen verschillende beoordelaars over wat en hoe ernstig een peroperatieve complicatie was, bepaald op grond van een beperkt aantal fictieve casussen in plaats van op praktijkvoorbeelden. In hoofdstuk 6 werd met behulp van eerder prospectief verzamelde gedetailleerde data uit de LAPAD studie over het optreden van complicaties tijdens een geplande buikoperatie en het optreden van postoperatieve complicaties, gekeken naar de overeenstemming tussen verschillende beoordelaars van de ClassIntra®. Ook werd de voorspellende waarde onderzocht van de hoogste ClassIntra® score op het voorkomen van postoperatieve complicaties. In het totaal werden data bekeken van 755 buikoperaties. Twee teams scoorden voor elke operatie de complicaties volgens de ClassIntra®. Analyse toonde een goede overeenkomst in ClassIntra® scores tussen beide teams. Adhesiolyse was een van de drie sterkste voorspellers voor postoperatieve complicaties (OR 6,17; 95% BI 2,91 - 9,44). Andere voorspellers van postoperatieve complicaties waren bloedingen tijdens de operatie en beschadiging aan andere organen. De bevestiging van het verband tussen aan adhesiolyse gerelateerde complicaties tijdens een operatie en de postoperatieve complicaties, heeft belangrijke klinische implicaties voor de directe postoperatieve zorg. Resultaten van deze studie benadrukken het belang om een groter bewustzijn te creëren met betrekking tot de kennis van de adhesie-gerelateerde ziektelast. Hierdoor zal ook het draagvlak toenemen voor het ontwikkelen en toepassen van aanvullende strategieën om adhesies te voorkomen.

Door de hoge incidentie van de adhesie-gerelateerde postoperatieve complicaties, hebben adhesies ook aanzienlijke financiële gevolgen voor de gezondheidszorg. Eerdere schattingen van de kosten voor een opname voor strengileus zijn inmiddels verouderd en grotendeels gebaseerd op niet uniforme prijsafspraken tussen ziekenhuizen en fabrikanten en/of verzekeraars. Het gebrek aan een goed inzicht in de kosten belemmert de implementatie van strategieën om adhesies te verminderen. Hoofdstuk 7 geeft een gedetailleerde schatting van de kosten die gepaard gaan met een opname voor strengileus. Over een periode van twee jaar werden alle opnames gescreend voor patiënten met de diagnose strengileus in het Radboudumc. In het totaal waren er 39 patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria. Van deze patiënten werd 49% operatief behandeld. De gemiddelde opnameduur voor een patiënt met een operatieve behandelde strengileus was zestien dagen, vergeleken met vier dagen voor een niet-operatief behandelde patiënt met een strengileus. De ziekenhuiskosten voor een operatief behandeling bedroegen € 16.305, tegenover € 2.277 voor een behandeling zonder operatie. De resultaten in dit hoofdstuk vormden een belangrijke basis voor het opzetten van een vervolgstudie naar de kosteneffectiviteit van adhesiereductiestrategieën.

In hoofdstuk 8 werd een model gepresenteerd voor het routinematig gebruik van adhesiebarriers bij patiënten met een hoog risico op adhesie-gerelateerde klachten, namelijk zij die een colorectale operatie ondergaan. In het model werd gekeken naar de 4-jaars kans op het ontwikkelen van adhesie-gerelateerde problematiek, gedefinieerd als een strengileus of problemen bij heroperaties. Verschillende online zoeksystemen werden gebruikt om de relevante gegevens in de literatuur te vinden voor de kansberekeningen in dit model. Hierbij werden gewogen kansen bepaald voor de verschillende mogelijke gebeurtenissen in het model. Het model toonde aan dat het routinematig gebruik van een adhesiebarrier na colorectale kijkoperaties de kans op adhesie-gerelateerde complicaties effectief vermindert tegen een geringe stijging van de kosten. Maatschappelijke kosten voor de behandeling van strengileus waren in dit onderzoek niet meegenomen. We beschouwden de geringe stijging van de directe zorgkosten als verwaarloosbaar in vergelijking met de verwachte maatschappelijke besparingen. We concludeerden dat het gebruik van adhesiebarriers in patiënten met een hoog risico op adhesie-gerelateerde problemen kosteneffectief is.