Neeltje Van Den Bedem

TOS, emoties en psychosociale problemen

Mensen gebruiken taal om te communiceren, te denken en te leren. Als de taalontwikkeling niet goed verloopt, belemmert dit verschillende ontwikkelingen van een kind. Ongeveer zeven procent van de kinderen heeft een Taalontwikkelingsstoornis (TOS). Deze kinderen hebben grote moeite met de ontwikkeling en het gebruik van hun eerste taal, zonder dat er een duidelijke oorzaak is voor deze taalproblemen (Norbury et al., 2016; Tomblin et al., 1997). De taalproblemen worden bijvoorbeeld niet verklaard door een intellectuele beperking, gehoorproblemen, of een autisme spectrum stoornis (APA, 2013; Bishop et al., 2017).

De taalproblemen die kinderen met TOS hebben zijn divers. Kinderen met TOS kunnen zowel moeite hebben met het begrijpen als het produceren van taal. Daarbinnen kunnen zij problemen hebben met de inhoud van taal (het lexicon en de semantiek) en de vorm van taal (fonologie, morfologie en grammatica). Kinderen ontwikkelen hun taal wel, maar door de TOS gaat dit veel moeizamer waardoor zij moeite hebben mee te komen in het gezin, op school en later in werk. Naast problemen in de inhoud en de vorm van taal ontwikkelen kinderen met TOS ook vaak problemen met het gebruik van taal in sociale interactie, de pragmatiek. Kinderen met TOS hebben bijvoorbeeld moeite om een verhaal op te bouwen, grapjes te begrijpen of hun taalgebruik aan te passen aan hun gesprekpartner (Bishop et al., 2017).

Als kinderen taalproblemen hebben, is dit ook van invloed op hun sociaal-emotionele ontwikkeling. Kinderen met TOS hebben een verhoogd risico op de ontwikkeling van psychosociale problemen. Zo hebben zij vaker sociale problemen, zoals buitensluiting en eenzaamheid (Andrés-Roqueta et al., 2016; Botting & Conti-Ramsden, 2008). Ook hebben zij meer internaliserende problemen, zoals depressieve klachten, en meer externaliserende problemen, zoals hyperactiviteit en woede-uitbarstingen. Er worden echter veel verschillen gevonden binnen de groep van kinderen met TOS, zowel in de ernst van de problemen als in de ontwikkeling over tijd (Conti-Ramsden et al., 2018; Lindsay & Dockrell, 2012; St Clair et al., 2011). Het is belangrijk beter inzicht te krijgen in factoren die hieraan bijdragen, zodat we hier op in kunnen zetten in interventies.

Het meeste onderzoek tot nu toe heeft gekeken of de taalproblemen van kinderen met TOS de psychosociale problemen kon verklaren. Dit lijkt echter niet het geval. Er worden namelijk geen of slechts zwakke relaties gevonden tussen de ernst van de taalproblemen en de ernst van de psychosociale problemen (Andrés-Roqueta et al., 2016; Beitchman et al., 1996; Botting et al., 2016; Charman et al., 2015; Conti-Ramsden et al., 2013; Hart et al., 2004; Lindsay & Dockrell, 2012; Maggio et al., 2014; Van Daal et al., 2007). Alleen pragmatiekproblemen laten vaker een samenhang zien met meer psychosociale problemen bij kinderen met TOS (Charman et al., 2015; Law et al. 2015; St. Clair et al., 2011; Sullivan et al., 2016). De taalproblemen alleen kunnen dus niet goed verklaren welke kinderen met TOS het risico lopen op psychosociale problemen. We moeten daarom andere ontwikkelingsgebieden onderzoeken, die afhankelijk zijn van de taalontwikkeling en op hun beurt van invloed zijn op de psychosociale ontwikkeling van kinderen, zoals de emotionele competentie van kinderen.

Emotionele competentie en de invloed op de psychosociale ontwikkeling

Mensen krijgen emoties als er iets gebeurt wat belangrijk is voor hen in een situatie. Door de emotie word je alert. Je richt je aandacht op de oorzaak van de emotie en het lichaam wordt geactiveerd, waardoor je kunt reageren op de situatie. Emoties zijn daarom functioneel; ze zorgen dat een persoon zijn belang veilig kan stellen of een doel na kan streven in een situatie. Emoties hebben daarbij ook een belangrijke communicatieve functie. Ze attenderen de persoon zelf én anderen erop dat er iets van belang is (Frijda, 1986; Scherer, 2000). Als je ziet dat iemand anders emotioneel wordt, geeft dit belangrijke informatie waar je rekening mee kunt houden in je gedrag. Als je ziet dat een vriend gekwetst is door een grapje, kun je bijvoorbeeld sorry zeggen of een grapje over jezelf maken om de situatie te redden.

Emoties zijn dus functioneel, maar niet elke uiting van een emotie is adaptief. Kinderen moeten leren hun emoties te reguleren en op constructieve wijze te gebruiken in sociale interacties. Dat impliceert dat zij hun eerste impulsieve reactie kunnen inhouden, eigen en andermans emoties herkennen en begrijpen waardoor de emoties worden veroorzaakt, de emoties kunnen reguleren en op gepaste wijze op eigen en andermans emoties kunnen reageren (Gross, 1998; 2015). Kinderen worden emotioneel competent in interactie met hun omgeving; het is een emotiesocialisatie proces. Door ervaringen met hun sociale omgeving krijgen kinderen inzicht in de oorzaken en gevolgen van emoties van zichzelf en anderen, leren zij over emoties te praten en de emoties op zo’n manier te uiten dat zij hun doelen kunnen behalen in sociale interacties. In dit leerproces is communicatie met anderen heel belangrijk (Dunn et al., 1991; Eisenberg et al., 2005; Saarni, 1999; Schaffer, 2005).

Door communicatieproblemen verloopt de sociale interactie bij kinderen met TOS vaak moeizamer en hebben zij minder toegang tot uitleg over emoties, intenties en gedrag (Brinton & Fujiki, 2011; Yuill & Little, 2018). Hierdoor hebben zij minder kansen om in interactie met hun omgeving emotioneel competent te worden. Uit onderzoek bij kinderen zonder TOS blijkt dat problemen in emotionele competentie een belangrijke risicofactor zijn voor het ontstaan van verschillende psychosociale problemen (Gross & Jazaiere, 2014; Fernandez & Johnson, 2016; Rieffe et al., 2008). Het is aannemelijk dat dit bij kinderen met TOS ook het geval is. Enkele studies bij kinderen met TOS vonden inderdaad dat problemen in emotieherkenning of prosociaal gedrag samenhingen met meer psychosociale problemen (Bakopoulou & Dockrell, 2016; Botting & Conti-Ramsden, 2008; Mok, Pickels, Durkin, & Conti-Ramsden, 2014).

De problemen in emotionele competentie dragen niet alleen bij aan meer psychosociale problemen, maar hebben ook een negatieve invloed op nieuwe sociale interacties. Kinderen die vaat erg boos worden, worden bijvoorbeeld sneller buitengesloten door klasgenoten. Hierdoor hebben zij minder mogelijkheden om hun emotionele competentie verder te ontwikkelen in contact met anderen (Banerjee et al., 2011; Von Salisch, & Zeman, 2017). Hierdoor kunnen kinderen in een negatieve spiraal terecht komen, waarbij problemen in emotionele competentie de taalproblemen kunnen gaan overschaduwen.

Het EmoTOS project

In dit proefschrift worden de resultaten van het EmoTOS onderzoek beschreven. Dit onderzoek is uitgevoerd om beter zicht te krijgen op de mate en de ontwikkeling van verschillende psychosociale problemen van kinderen met TOS en inzicht te krijgen in de invloed van emotionele competentie op de ontwikkeling van deze problemen.

De ontwikkeling van 114 kinderen met TOS tussen de 9 en 16 jaar is gevolgd gedurende anderhalf jaar. De kinderen met TOS zaten zowel op speciaal als op regulier onderwijs. De ontwikkeling van deze kinderen is vergeleken met een groep van 214 kinderen zonder TOS. Kinderen en hun ouders hebben op drie momenten een groot aantal vragenlijsten ingevuld over verschillende internaliserende, externaliserende en sociale problemen, de emotionele competentie en de ernst van de communicatieproblemen van de kinderen. Door deze longitudinale data bij kinderen met en zonder TOS konden we:

• De mate en ontwikkeling van verschillende psychosociale problemen bij kinderen met en zonder TOS vergelijken.
• De mate en ontwikkeling van emotionele competentie bij kinderen met en zonder TOS vergelijken.
• De samenhang tussen psychosociale problemen en (groei in) emotionele competentie onderzoeken en vergelijken of deze overeenkomt bij kinderen met en zonder TOS. Als groei in emotionele competentie samenhangt met een afname van psychosociale problemen naarmate kinderen ouder worden, is dit een belangrijke ingang voor interventies.
• Onderzoeken of de emotionele competentie de relatie tussen de ernst van de communicatieproblemen en de ernst van de psychosociale problemen medieerde (indirecte relatie).

De mate en ontwikkeling van psychosociale problemen bij kinderen met TOS

Net als in eerder onderzoek vonden we een verhoogde kans op psychosociale problemen bij kinderen met TOS in vergelijking met kinderen zonder TOS. Kinderen met TOS rapporteerden vaker dat zij gepest werden, maar er werden geen verschillen gevonden in de mate waarin kinderen met TOS zelf pesten (Hoofdstuk 2). De kwaliteit van vriendschappen van kinderen met TOS was lager in vergelijking met kinderen zonder TOS. Kinderen met TOS rapporteerden minder positieve en meer negatieve kenmerken in hun vriendschappen (Hoofdstuk 3). Kinderen met TOS rapporteerden ook meer internaliserende problemen (depressieve gevoelens, sociale angst en psychosomatische klachten; Hoofdstuk 4 en 5) dan kinderen zonder TOS. In Hoofdstuk 6 vonden we meer gedragsproblemen zoals gerapporteerd door de ouders van kinderen met TOS, maar de mate van reactieve en proactieve agressie verschilden niet. De ernst van de verschillende psychosociale problemen namen af naarmate kinderen met TOS ouder werden, al waren hier wel veel individuele verschillen. Deze variatie hebben wij geprobeerd te verklaren.

De mate en ontwikkeling van emotionele competentie bij kinderen met en zonder TOS

Zoals verwacht, vonden we meer problemen in emotionele competentie bij kinderen met TOS dan bij kinderen zonder TOS, maar alleen in de complexere elementen. Kinderen met en zonder TOS rapporteerden vergelijkbaar begrip van hun eigen basis emoties: ze begrepen goed waar hun boosheid, angst of verdriet door veroorzaakt werden en konden deze emoties goed onderscheiden van elkaar. Kinderen met TOS rapporteerden minder aandacht voor fysieke gevolgen van emoties in hun lichaam, wat volgens veel onderzoek juist adaptief is, mogelijk omdat kinderen dan meer aandacht hebben voor de oorzaak van hun emotie in de situatie (Hoofdstuk 2 en 4). Echter, kinderen met TOS rapporteerden een hogere mate van negatieve emoties (boosheid, verdriet en angst; Hoofdstuk 2), maar wel vergelijkbare emotieregulatie strategieën (Hoofdstuk 5). Ouders gaven geen verschil aan in problemen met het reguleren van boosheid, maar wel dat kinderen met TOS moeite hadden hun eigen emoties te onderscheiden en hierover te communiceren (Hoofdstuk 6). Mogelijk is het onderscheiden van meer complexe en subtiele emoties moeilijker voor kinderen met TOS, terwijl inzicht in de basisemoties wel goed is ontwikkeld op deze leeftijd.

Op het gebied van andermans emoties waren er meer problemen. Kinderen met TOS hadden meer moeite de emoties van andere te herkennen (Hoofdstuk 6). Zij konden de emoties van anderen wel invoelen (affectieve empathie), maar hadden moeite te begrijpen waar emoties bij anderen door veroorzaakt worden (cognitieve empathie) en rapporteerden een lagere motivatie om op de emoties van anderen te reageren (Hoofdstuk 3). Beide gebieden ontwikkelden zich echter wel nog door naarmate kinderen ouder werden, net als bij kinderen zonder TOS. De mate van empathie was niet gerelateerd aan de mate van de communicatieproblemen van kinderen met TOS, maar vriendschapskwaliteit droeg wel bij aan de ontwikkeling van empathie. Kinderen met meer positieve kenmerken in hun vriendschapen, zoals vertrouwen in elkaar en het delen van geheimen, ontwikkelden hun empathische vermogens naarmate zij ouder werden. Omgekeerd droeg empathie ook bij aan meer positieve kenmerken in vriendschappen. Deze relaties golden zowel voor kinderen met als voor kinderen zonder TOS. Kinderen met TOS hebben dus weliswaar een achterstand in hun empathische vermogens, maar kunnen deze vermogens verder ontwikkelen in positieve sociale relaties, net als kinderen zonder TOS.

De invloed van emotionele competentie op de psychosociale problemen

Verschillen in de mate van emotionele competentie hingen samen met de ernst van de psychosociale problemen van kinderen met en zonder TOS. Kinderen met meer emotiebegrip van hun eigen emoties rapporteerden minder vaak dat zij gepest werden en dat zij zelf andere pesten (Hoofdstuk 2) en ervaarden minder sociale angst en psychosomatische klachten (Hoofdstuk 4). Ook minder emotieregulatie problemen waren gerelateerd aan minder pesten, minder gepest worden (Hoofdstuk 2) en minder reactieve agressie (Hoofdstuk 6). Meer adaptieve emotieregulatie strategieën waren gerelateerd aan minder depressieve klachten (Hoofdstuk 5). Minder problemen met het onderscheiden en communiceren over emoties waren gerelateerd aan minder psychosomatische klachten (Hoofdstuk 4), minder gedragsproblemen, minder proactieve agressie en, alleen in kinderen met TOS, ook aan minder reactieve agressie (Hoofdstuk 6). Empathie was gerelateerd aan minder negatieve en meer positieve vriendschapskenmerken (Hoofdstuk 3) en meer emotieherkenning was gerelateerd aan minder gedragsproblemen en reactieve agressie (Hoofdstuk 6).

Bij de meeste studies vonden we niet alleen een samenhang tussen de mate van emotionele competentie en de psychosociale problemen, maar ook dat groei in emotionele competentie samenhing met een afname van psychosociale problemen bij kinderen naarmate zij ouder werden. Ook vonden we aanwijzingen dat de relaties tussen emotionele competentie en psychosociale problemen bij kinderen met TOS van grotere invloed was dan bij kinderen zonder TOS. Dit laat zien dat het bevorderen van emotionele competentie een belangrijk onderdeel moet zijn van interventies om psychosociale problemen te beperken en voorkomen bij alle kinderen, maar zeker bij kinderen met TOS.

Emotionele competentie als mediator tussen de communicatie- en psychosociale problemen

Tot slot hebben we in elke studie gekeken naar de inter-relaties tussen de ernst van communicatieproblemen van kinderen met TOS, de emotionele competentie en de psychosociale problemen. We verwachtten geen sterke samenhang tussen de ernst van de communicatieproblemen van kinderen met TOS en de psychosociale problemen, behalve op het gebied van pragmatiekproblemen. Daarnaast verwachtten we dat emotionele competentie de relaties tussen de communicatie- en psychosociale problemen zou mediëren. Dat betekent dat kinderen met meer communicatieproblemen, meer problemen in emotionele competentie zouden hebben, wat vervolgens de mate van de psychosociale problemen zou verklaren. Onze verwachtingen werden deels bevestigd.

De ernst van de communicatieproblemen van kinderen met TOS hingen vaak, maar niet altijd, samen met de emotionele competentie. Problemen in vorm en inhoud van de taal waren gerelateerd aan minder emotiebegrip van de eigen emoties, terwijl alleen pragmatiekproblemen samenhingen met het onderscheiden en communiceren over emoties zoals gerapporteerd door de ouders (Hoofdstuk 4). Alle communicatieproblemen waren gerelateerd aan een hogere mate van negatieve emoties (Hoofdstuk 2), maar niet met de adaptieve emotieregulatie strategieën. Wel hingen meer semantische en pragmatische problemen samen met meer maladaptieve emotieregulatie strategieën (zorgen maken en externaliseren; Hoofdstuk 5). Daarnaast was er een relatie tussen meer pragmatiekproblemen en minder emotieherkenning bij anderen (Hoofdstuk 6), maar waren er geen relaties met empathie (Hoofdstuk 3).

De sociale problemen van kinderen met TOS hingen ook samen met een hogere mate van communicatieproblemen. Zowel gepest worden als negatieve vriendschapskenmerken (maar niet positieve vriendschapskenmerken) waren hoger bij kinderen met meer communicatieproblemen, waarbij met name pragmatiekproblemen en soms ook semantiekproblemen van belang bleken. Deze relaties bleven aanwezig, ook naast de invloed van emotionele competentie. Dat duidt erop dat emotionele competentie geen mediator is tussen de communicatieproblemen en sociale problemen van kinderen met TOS. Zowel de communicatieve als emotionele competenties van kinderen met TOS waren gerelateerd aan minder negatieve sociale interacties.

Kinderen moeten in sociale interacties verschillende soorten informatie verwerken en combineren om te begrijpen wat er in een situatie gebeurt en om een goede reactie te bepalen. Hierbij moeten zij talige informatie verwerken, bedenken wat iemand bedoelt, de emotionele informatie van anderen en zichzelf lezen, zich inleven in de ander en bedenken hoe zij hun doel kunnen bereiken in de situatie. Dit is een complex samenspel van communicatieve, cognitieve en emotionele vaardigheden. Zowel pragmatiekvaardigheden als emotionele competentie ontwikkelen zich in sociale interactie met anderen (Figuur 1). Zoals we in Hoofdstuk 3 vonden, beperkt een gebrek aan positieve sociale interacties de ontwikkeling van emotionele competentie, wat op zijn beurt weer een negatieve invloed heeft op sociale interacties. Het is waarschijnlijk dat bij de ontwikkeling van pragmatiekvaardigheden eenzelfde proces speelt: Kinderen met taalproblemen krijgen minder oefening in sociale interacties om hun boodschap te construeren en de communicatieve intenties van anderen te begrijpen, wat een negatief effect heeft op hun pragmatiek vaardigheden (Bishop et al., 2017; Law et al., 2015; Norbury et al., 2014). Door pragmatiekproblemen slaan kinderen vaker de plank mis in sociale interacties. Hierdoor hebben zij vervolgens weer minder positieve interacties met anderen, waar zij hun vaardigheden juist zouden kunnen verbeteren.

TOS
Sociale problemen
Minder sociaal leren
Minder pragmatiek vaardigheden
Minder emotionele competentie
Internaliserende en externaliserende problemen
Figuur 1. Minder sociaal leren in kinderen met TOS

De mediërende rol van emotionele competentie werd wel bevestigd voor de relatie tussen communicatieproblemen en de internaliserende en externaliserende gedragsproblemen van kinderen met TOS. Er waren slechts enkele relaties tussen de mate van communicatieproblemen en de internaliserende en externaliserende problemen. Semantiekproblemen waren gerelateerd aan meer depressieve symptomen (Hoofdstuk 5), spraak- en pragmatiekproblemen waren gerelateerd aan meer sociale angst klachten (Hoofdstuk 4), en semantiek-, coherentie en pragmatiekproblemen hingen samen met meer externaliserende problemen (Hoofdstuk 6). Deze relaties werden gemedieerd door emotionele competentie. Semantiekproblemen hingen bijvoorbeeld samen met meer maladaptieve emotieregulatie strategieën, wat vervolgens samenhing met meer depressieve klachten (Hoofdstuk 5). En meer pragmatiekproblemen hingen samen met meer problemen in emotieherkenning, wat op zijn beurt samenhing met meer externaliserende problemen (Hoofdstuk 6). Kinderen met TOS hebben dus meer kans op problemen in emotionele competentie wat hen een verhoogde kans geeft op internaliserende en externaliserende problemen (Figuur 1).

Conclusie en praktische implicaties

Taal is een middel, niet een doel op zich. In de begeleiding en behandeling van kinderen met TOS is het belangrijk niet alleen de taalproblemen aan te pakken, maar ook voor ogen te houden wat kinderen missen in hun ontwikkeling dóór de taalproblemen. Kinderen moeten daarom niet alleen gestimuleerd worden in hun talige en communicatieve vaardigheden, maar hebben al van jongs af aan hulp nodig bij het aangaan van sociale relaties en het leren door middel van sociale relaties. Ouders en professionals moeten hierbij proberen te compenseren wat kinderen met TOS missen in sociale interacties. Dit kan bijvoorbeeld door informatie over emoties, intenties en de gevolgen op gedrag expliciet te maken, zodat kinderen inzicht kunnen krijgen in de oorzaken en gevolgen van emoties. Deze informatie moet in toegankelijke taal gegeven worden, maar wel rijk en genuanceerd genoeg zijn om kinderen te ondersteunen in hun ontwikkeling (voor meer handelingsadviezen zie de brochure: De sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen met TOS; problemen, oorzaken en oplossingen op: www.kindenemotie.nl/TOS). Bij oudere kinderen met TOS is het van belang na te gaan of zij voldoende inzicht hebben in hun eigen en andermans emoties, intenties en gedrag. Als kinderen veel hebben gemist, hebben zij hier nog meer uitleg en oefening bij nodig om zich verder te kunnen ontwikkelen.

Daarnaast is het van belang te erkennen dat de talige problemen van kinderen met TOS een brede invloed hebben; op de pragmatiek, emotionele competentie en psychosociale ontwikkeling. Problemen in deze ontwikkelingsgebieden kunnen elkaar versterken, ook los van de taalproblemen. Dit betekent dat het mogelijk is dat kinderen met TOS groeien in hun taalvermogens maar dat ze wel nog de gevolgen van deze taalproblemen ondervinden in sociale relaties, emotionele competentie, pragmatiek en gedrag. Het is daarom van belang bij indicatiestellingen niet alleen naar het taalniveau te kijken, maar de bredere gevolgen van de TOS mee te wegen, zodat kinderen die zich hebben ontwikkeld in hun taalvermogen niet tussen wal en schip vallen en de juiste begeleiding blijven ontvangen.