Nadine Zielonke

Borstkanker is een belangrijk volksgezondheidsprobleem in Europa. Het is veruit de meest voorkomende vorm van kanker bij Europese vrouwen: bijna een derde van alle nieuwe kankers bij vrouwen is borstkanker. Op dit ogenblik hebben vrouwen in Europa een kans van 1 op 7 om tijdens hun leven borstkanker te ontwikkelen. Borstkanker blijft de voornaamste doodsoorzaak bij Europese vrouwen. Maar bemoedigend is dat het sterftecijfer voor borstkanker in het grootste deel van Europa sinds de jaren tachtig is gedaald. Deze gunstige trend in het sterftecijfer voor borstkanker is vooral te danken aan de vooruitgang op het gebied van vroegtijdige diagnose en verbeterde behandeling. Er blijven echter grote ongelijkheden bestaan tussen de Europese landen in het aantal kankergevallen en de sterftecijfers.

Borstkankerscreening betekent dat de borsten van een vrouw op kanker worden gecontroleerd, voordat er tekenen of symptomen van de ziekte zijn. Doel is het voorkomen van gevorderde stadia van deze ziekte en daarmee ook de sterfte als gevolg van borstkanker te verminderen. Screeningprogramma’s voor borstkanker zijn momenteel in de meeste Europese landen goed ingeburgerd. De meeste van deze landen voeren een tweejaarlijkse screening op borstkanker in de minimumleeftijdsgroep (50-69 jaar, zoals aanbevolen door de Europese Unie). Er bestaan echter verschillen in de stand van uitvoering, de mate waarin screeningprogramma’s georganiseerd zijn of naast opportunistische screeningactiviteiten bestaan, en in de dekking van de uitnodigingen en de deelname aan screening.

Het doel van dit proefschrift was om de gevolgen van variaties in borstkankerscreeningpraktijken te onderzoeken (Deel 1) en mogelijke manieren om screeningprogramma’s in heel Europa verder te optimaliseren (Deel 2).

Deel 1: De effectiviteit van borstkankerscreening
In hoofdstuk 2 hebben we een systematisch onderzoek uitgevoerd om een overzicht te krijgen van de huidige gegevens over het terugdringen van borstkankersterfte door mammografisch screenen in Europa. Onze resultaten versterken eerdere bevindingen dat mammografiescreening de sterfte aan borstkanker vermindert, maar benadrukken dat dit in verschillende mate gebeurt. Voor deze systematische review hebben we zowel gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) als observationele studies, zoals prospectieve en retrospectieve gecontroleerde cohort- of case-controlstudies, meegenomen. Het strikte gebruik van algemeen erkende en transparante instrumenten om de kwaliteit van elke geïncludeerde referentie te beoordelen, liet ons toe alleen studies met de meest valide informatie te selecteren. Uit deze reeks studies van hoge kwaliteit bleek dat het effect van georganiseerde screening (richtleeftijd 50-69 jaar) op de borstkankerspecifieke sterfte varieert van 12% tot 58% bij deelnemers aan de screening versus niet-deelnemers en van 4% tot 31% bij uitgenodigde versus niet-genodigde vrouwen.

In hoofdstuk 3 hebben we ons gericht op het onderzoeken van de determinanten van voor- en nadelen van verschillende screeningsmethoden voor borstkanker (mammografie, echografie, klinisch borstonderzoek en borstzelfonderzoek) en op het samenvatten van gegevens uit systematische reviews over deze vier screeningsmethoden onder de algemene bevolking. In het algemeen vonden we dat systematische onderzoeken naar borstkankerscreening zich meer richten op mammografie dan op de andere screeningsmethoden, en dat de voordelen van screening vaker worden geëvalueerd dan de nadelen. Alle systematische onderzoeken die we hebben meegenomen, bevestigen consistent een vermindering van borstkankersterfte onder vrouwen van 50-69 jaar. Er bestaan echter belangrijke nuances tussen de studies en regio’s op verschillende niveaus van geloofwaardigheid. De resultaten voor overdiagnose liepen sterk uiteen naar gelang van het type oorspronkelijk bewijs en diverse methodologische verschillen, bv. de noemer (het berekenen van overdiagnose voor vrouwen van alle leeftijden of alleen screeningsleeftijden), de duur van de follow-up of het in aanmerking nemen van ductaal carcinoma in situ (een mogelijke voorloper van borstkanker). Daarom is er nog altijd geen eenduidige conclusie te trekken over de voordelen en nadelen van mammografie.

In hoofdstuk 4 hebben we geschat dat borstkankerscreening elk jaar bijna 21.700 sterfgevallen aan borstkanker in Europa voorkomt. Kankerscreeningprogramma’s kunnen alleen effectief zijn in het terugdringen van de sterfte aan borstkanker, als een groot deel van de mensen binnen de doelpopulatie een geïnformeerde keuze maakt om deel te nemen. Ons doel in hoofdstuk 4 was te onderzoeken wat het effect zou zijn van een verhoogde of zelfs volledige dekking van de borstkankerscreening op de borstkankersterfte voor elk Europees land. We ontdekten dat bij een hypothetische dekking van 100% van de screening in de geadviseerde leeftijdsgroep (d.w.z. alle in aanmerking komende vrouwen tussen 50-69 jaar worden uitgenodigd en volgen deze uitnodiging), het aantal sterfgevallen door borstkanker bij Europese vrouwen met bijna 12.500 per jaar verder zou kunnen worden teruggebracht. Het effect zou vooral in Oost-Europa opmerkelijk zijn.

Deel 2: Modelleren van het effect van verschillende ingrepen op de schade en baten van borstkankerscreening
In deel 2 van dit proefschrift evalueerden we het effect van verschillende screeninginterventies op de voor- en nadelen van borstkankerscreening in verschillende Europese landen, met behulp van het microsimulatiemodel (MISCAN-Breast).

De balans tussen de voor- en nadelen van borstkankerscreening verschilt met de leeftijd. In hoofdstuk 5 hebben we de MISCAN-modellen van vier Europese landen (Nederland, Finland, Italië en Slovenië) gebruikt om na te gaan hoe de verhouding tussen voor- en nadelen zou variëren als de screening op borstkanker zou worden uitgebreid naar jongere en/of oudere leeftijdsgroepen: 45-69 jaar, 45-74 jaar en 50-74 jaar. Wij hebben deze resultaten vergeleken met de huidige strategie waarbij vrouwen in de leeftijdsgroep 50-69 worden gescreend. We ontdekten dat in alle landen het toevoegen van screening tussen de leeftijden 45 en 49 jaar of 70 en 74 jaar resulteerde in meer gewonnen levensjaren en meer vermeden sterfgevallen door borstkanker (voordelen). Maar dat gebeurde ten koste van een toename in het aantal overdiagnoses en vals-positieve diagnoses (nadelen). De verhouding tussen kosten en baten van extra borstkankerscreening kan verbeterd worden door aanpassing van de te testen leeftijdsgroepen, maar de keuze voor deze aanpassing is afhankelijk van de prioritering van de genoemde voor- en nadelen.

Ondanks de voordelen van vroege opsporing bereiken screeningprogramma’s in de praktijk vaak niet hun volledige potentieel. Daarom hebben we in hoofdstuk 6 onderzocht hoe de screeningprogramma’s voor borstkanker verder geoptimaliseerd kunnen worden. Met Italië als voorbeeld hebben we eerst barrières geïdentificeerd die ook in andere landen zijn vastgesteld, namelijk een lage deelname aan screening en variaties van screeningintervallen als gevolg van opportunistische screening (wat leidt tot een screeningsinterval kleiner dan 2 jaar) en een gebrek aan middelen (wat leidt tot een screeningsinterval groter dan 2 jaar). Vervolgens zijn met behulp van het MISCAN-model mogelijke toekomstige veranderingen (d.w.z. praktische oplossingen) gesimuleerd die in de borstkankerscreeningprogramma’s kunnen worden doorgevoerd om deze belemmeringen weg te nemen en de screening te verbeteren. Onze analyse toont aan dat het wegnemen van de belangrijkste barrières van de huidige Italiaanse borstkankerscreeningprogramma’s tot aanzienlijke verbeteringen zou kunnen leiden en kosteneffectief of zelfs kostenbesparend zou kunnen zijn. Dit Italiaanse voorbeeld illustreert een systematische aanpak en een stapsgewijs proces dat gemakkelijk kan worden gevolgd of aangepast door andere Europese landen of belanghebbenden.

Kosteneffectiviteitsanalyses zijn waardevolle instrumenten om een optimale screeninginterventie te bepalen door deze te vergelijken met alternatieve strategieën. Screening op borstkanker beïnvloedt zowel de lengte van het leven (mortaliteit) als de kwaliteit van het leven (morbiditeit). Tot op heden is het gebruik van voor gezondheid gecorrigeerde levensjaren de beste manier om mortaliteit en morbiditeit in één enkele eenheid te combineren. Dit is een overkoepelende term voor enerzijds voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALYs) en anderzijds voor invaliditeit gecorrigeerde levensjaren (DALYs). Om kosteneffectiviteitsanalyses effectiever te gebruiken voor het informeren van gezondheidsbeleid, evalueerden we in hoofdstuk 7 de invloed van het gebruik van QALY’s versus DALY’s op uitkomsten en optimale strategieën voor borstkankerscreening. We vroegen ons af of QALY’s en DALY’s uitwisselbare samenvattende maten van gezondheid zijn. We ontdekten dat het gebruik van gewonnen QALY’s in plaats van voorkomen DALYs om de effecten van borstkankerscreening op de kwaliteit van leven in Nederland te beoordelen, verschillen in kosteneffectiviteit oplevert. Deze verschillen waren echter slechts subtiel, met geen effect op de conclusies van de kosten-effectiviteitsanalyses. Omdat de relatie tussen deze twee maatstaven in alle analyses constant bleef, concluderen we dat beide gebruikt kunnen worden om de optimale borstkankerscreeningstrategie te bepalen.

CONCLUSIES

- Op basis van de resultaten van de in dit proefschrift beschreven studies kunnen de volgende conclusies worden getrokken:
- Er bestaan verschillende methodologisch geschikte benaderingen die in staat zijn het werkelijke gunstige effect van mammografische screening in beeld te brengen.
- De vermindering van borstkankersterfte als gevolg van borstkankerscreening bij deelnemers versus niet-deelnemers varieert in Europa tussen 12%-58%.
- Jaarlijks zijn reeds 21.680 sterfgevallen door borstkanker voorkomen als gevolg van mammografie-screening. Het aantal sterfgevallen zou in alle Europese regio’s nog aanzienlijk verder kunnen worden teruggebracht (met meer dan 12.000 per jaar), in de ideale situatie dat 100% van de in aanmerking komende vrouwen in de leeftijdsgroep 50-69 jaar in Europa om de twee jaar zou worden gescreend.
- Door vrouwen vanaf 45 jaar te screenen, dus vijf jaar vóór de momenteel aanbevolen leeftijdsgrens van 50-69 jaar, zou de verhouding tussen het aantal overgediagnosticeerde borstkankergevallen en het aantal vermeden borstkankerdoden kunnen worden verbeterd.
- De belangrijkste belemmeringen voor de borstkankerscreeningprogramma’s in Italië kunnen worden weggenomen door haalbare veranderingen in gang te zetten die leiden tot betere resultaten op de lange termijn. De gebruikte online instrumenten kunnen een effectieve en betrouwbare bron zijn voor Europese beleidsmakers die zich richten op geïnformeerde besluitvorming over kankerscreening in hun land.
- Voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALY) en invaliditeit gecorrigeerde levensjaren (DALY) kunnen beide worden gebruikt om de optimale strategie voor borstkankerscreening te bepalen.