Koen Bittermann

Een review van de bekende literatuur en de tot op heden behaalde resultaten in het UMC Utrecht

In hoofdstuk twee wordt het behandelprotocol van het schisisteam in het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ) UMC Utrecht middels een review vergeleken met de verschillende behandelopties die in de literatuur worden toegepast. Hieruit wordt een consensus gedestilleerd.
Hoofdstuk drie beschrijft retrospectief het behandelprotocol van het schisisteam in het WKZ. Op dit moment is het protocol: secondary alveolar bonegrafting (SABG), in combinatie met een osteotomie van de premaxilla tussen de leeftijd van acht en twaalf jaar. De langetermijnresultaten en de complicaties, alsmede de timing van de bone grafting aan de hand van de ontwikkeling van de radix van de cuspidaat worden in dit hoofdstuk beschreven en geanalyseerd.

GROEI, DENTO-MAXILLAIRE ASPECTEN EN DE TOEKOMST VAN AUTOLOGE BOTTRANSPLANTATIES

In hoofdstuk vier wordt de maxillofaciale groei van patiënten met een bilaterale schisis (BCLP) vergeleken met eerdere studies uit de literatuur. De BAURU Yardstick wordt gecombineerd met cefalometrische analyse, waarmee de groei van de maxilla wordt geanalyseerd en voorspeld. Tevens wordt onderzocht welke factoren van invloed kunnen zijn op de groei van de maxilla.
In hoofdstuk vijf worden de resultaten van SABG in combinatie met een osteotomie van de premaxilla geanalyseerd op dento-maxillair niveau. Middels een nieuw Dento-Maxillair Score Systeem (DMSS) wordt een ideale uitkomst bepaald, waarmee alle geïncludeerde patiënten worden gescoord. Het DMSS is een gemakkelijk te gebruiken scoringsmethode waarmee het dento-maxillaire eindresultaat beschreven kan worden.
In hoofdstuk zes wordt een review verricht naar de toekomst van bottransplantaties. Tot nu toe wordt vooral gebruik gemaakt van autologe bottransplantaten afkomstig van verschillende locaties in het lichaam. In de nabije toekomst zal het mogelijk zijn om middels ontwikkelde botsubstituten en/of het kweken van stamcellen botconstructen te maken in het laboratorium.

Hoofdstuk één introductie. In Nederland wordt ongeveer 1 op de 500 kinderen geboren met een schisis van de lip, het verhemelte, de kaak of een combinatie hiervan. Meestal betreft het een enkelzijdige schisis (een unilaterale schisis: UCLP), maar bij ongeveer 1 op de 5000 kinderen is er een schisis aan twee zijden (een bilaterale schisis: BCLP). Bilaterale schisispatiënten worden bij voorkeur behandeld in een tertiair centrum; een voorbeeld hiervan is het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ). Dit ziekenhuis is onderdeel van het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht. In het WKZ worden patiënten met een schisis behandeld in een multidisciplinair team. Dit team bestaat uit experts van de vakgebieden gynaecologie, plastische chirurgie, kaakchirurgie, orthodontie, audiologie, KNO, logopedie, genetica, psychiatrie, tandheelkunde, ergotherapie en een lactatiedeskundige.
Een belangrijk aspect van de behandeling van patiënten met een bilaterale schisis is het goed positioneren van de premaxilla en het sluiten van de kaakschises. De bilaterale schisis veroorzaakt een zeer mobiele en alleen apicaal gefixeerde premaxilla. In deze thesis wordt de focus gelegd op dit onderdeel van de behandeling, het sluiten van de kaakschises en het goed repositioneren van de premaxilla tussen de leeftijd van 8-12 jaar.
De thesis bestaat uit:
• Review van de literatuur met betrekking tot het repositioneren van de premaxilla
• Een analyse van de secondary alveolar bonegrafting (SABG) procedure, in combinatie met een osteotomie van de premaxilla
• Een analyse van de groei van het middengezicht (maxilla) bij patiënten behandeld in het WKZ in vergelijking met de resultaten de behandelingen van patiënten uit Göteborg, Nijmegen en Oslo
• Een analyse van het eindresultaat van de secondary alveolar bonegrafting (SABG) procedure, in combinatie met een osteotomie van de premaxilla vanuit een klinisch relevant perspectief middels een nieuw Dento-Maxillaire Scorings Systeem
• De toekomst van bone grafting

Hoofdstuk twee is een review van de literatuur, met betrekking tot de positie van de premaxilla. Na analyse van de beschikbare literatuur werden er 16 relevante artikelen gevonden. De artikelen werden geïncludeerd in de review omdat er een beschrijving werd gemaakt van de timing van de bot-in-gnatho operatie, de techniek van de procedure, de complicaties, de chirurgische resultaten en de groei van de maxilla. In de artikelen worden verschillende methoden beschreven om de positie van de premaxilla te corrigeren. Dit kan worden gedaan op een vroege leeftijd: vroeg primair (< 8 jaar); tevens kan het worden gepland tussen de 8 en 12 jaar: vroeg- of laat secondair en als laatste, ouder dan 12 jaar: laat tertiair sluiten. Er worden verschillende technieken beschreven om de positie te corrigeren namelijk orthodontisch, chirurgisch of een combinatie van beide. Het beste resultaat wordt bereikt wanneer de premaxilla pre-chirurgisch wordt gepositioneerd middels orthodontie, waarna een osteotomie wordt uitgevoerd in combinatie met een bottransplantaat. Deze procedure moet worden uitgevoerd voordat de blijvende cuspidaat doorbreekt in de schisis, als de radix van dit element voor ¾ is afgevormd. De procedure heeft plaats tussen de 8-12 jaar en laat minder complicaties zien dan vroeg primair, laat secondair of tertiair sluiten. Hoofdstuk drie beschrijft een analyse van de resultaten van secondary alveolar bonegrafting (SABG) in combinatie met een osteotomie van de premaxilla. De complicaties in samenhang met de chirurgische interventie werden geanalyseerd bij 69 patiënten. Er werden drie parameters gevonden die significant correleerden met het ontstaan van een complicatie: timing van de SABG procedure, de preoperatieve (mal)positie van de premaxilla en de preoperatieve botkwaliteit rond de elementen aansluitend aan de schises. Vroege SABG vond plaats op een mean leeftijd van 10.7 jaar en late SABG vond plaats op een mean leeftijd van 12.2 jaar. Bij patiënten die ouder waren dan 12 jaar, werden significant meer complicaties gezien en werd meer revisiechirurgie uitgevoerd. De preoperatieve malpositie van de premaxilla had ook invloed op het aantal complicaties: een meer uit positie staande premaxilla zorgde voor meer complicaties. Ditzelfde werd gezien bij de botkwaliteit rond de elementen, aangrenzend aan de schises: meer botverlies rond de elementen zorgde voor meer complicaties. Geconcludeerd werd dat een optimale preoperatieve positionering van de premaxilla middels orthodontie en een juiste timing van de ingreep aan de hand van de ontwikkeling van de radix van de cuspidaat belangrijk zijn om een goede uitkomst te behalen, met weinig kans op complicaties. Hoofdstuk vier beschrijft de groei van het middengezicht (maxilla) bij 59 patiënten met een bilaterale schisis, die zijn behandeld middels secondary alveolar bonegrafting (SABG) en een osteotomie van de premaxilla. Het BAURU Yardstick score systeem werd gebruikt om gipsafdrukken van de tandenbogen te analyseren. De BAURU Yardstick is onderverdeeld in vijf categorieën waarbij 1 een goed resultaat en 5 een slecht resultaat is. Tevens werd er een cefalometrische analyse op laterale schedelfoto’s (RSP) gedaan. Er werd gebruik gemaakt van de preoperatieve RSP, de direct postoperatieve RSP en de eind RSP. Er werden vier hoeken gemeten op deze opnamen namelijk: SNA, SNB, ANB en de hoek van de bovenincisieven ten opzichte van de bovenkaak. Onze resultaten van de BAURU Yardstick analyse werden vergeleken met de resultaten uit de ziekenhuizen van Göteborg, Nijmegen en Oslo. Hierbij werden geen significante verschillen gevonden in groei tussen de verschillende centra. Bij cefalometrische analyse werd over de tijd een afname gezien van de hoeken ANB en SNA; dit kan wijzen op een afname van de groei van het middengezicht. Er werd een correlatie gevonden tussen de preoperatieve ANB hoek en de eindpunt BAURU scores. Dit gaf een indicatie dat het mogelijk is de ANB hoek te gebruiken om de groei van het middengezicht op lange termijn te voorspellen. Wanneer er voor de chirurgie een ANB-hoek bestaat van kleiner dan 6 graden is er een 78% kans dat er op 18-jarige leeftijd een indicatie bestaat voor het verrichten van de Le Fort I osteotomie. Hoofdstuk vijf analyseert het eindresultaat van de bottransplantatie en de orthodontische behandeling vanuit een klinisch relevant perspectief. De analyse wordt verricht middels een nieuw Dento-Maxillair ScoreSysteem (DMSS). Middels dit nieuwe scoringssysteem wordt er gebruik gemaakt van een combinatie van de X-OPT foto’s, patiëntendata en laterale schedelfoto’s. De verschillende onderdelen die worden gescoord in het scoresysteem zijn: onderbreking van de tandboog tussen de cuspidaten, frontrelatie, persisterende oronasale fistels en de Bergland/Abyholm criteria. De gemiddelde score was 7.6 (standaard deviatie 2.2 met een mediaan van acht) op een schaal van 1-10. Het DMSS is gemakkelijk te gebruiken ter analyse van reeds bestaande patiëntgegevens, zonder dat de patiënt hiervoor opnieuw naar het ziekenhuis moet komen. De Bergland/Abyholm score heeft een significante relatie met voorkomen van een onderbroken tandboog. Fistels die ontstaan of blijven bestaan na secondary alveolar bonegrafting beïnvloeden het eindresultaat op volwassen leeftijd. Hoofdstuk zes bespreekt de toekomst van bottransplantaties. Tot op heden wordt er een autoloog bottransplantaat gebruikt om de kaakschises te sluiten bij patiënten met een bilaterale schisis. De nadelen van deze ingreep zijn donorlocatie, morbiditeit en complicaties. In het WKZ wordt bij patiënten met een unilaterale schisis gebruik gemaakt van een botsubstituut dat bestaat uit Bèta Tricalcium Fosfaat (β-TCP). Een andere mogelijkheid zou zijn om in het laboratorium bot te kweken uit multipotente stamcellen (MSC) en hiervan, eventueel in combinatie met een botsubstituut, een transplantaat te maken. Echter tot op heden is het nog niet goed gelukt om de overstap van het laboratorium te maken richting de kliniek. In dit hoofdstuk wordt geanalyseerd wat er bekend is over het gebruik van enchondrale botvorming om een botdefect op te vullen. Tot nu toe wordt vooral gebruik gemaakt van MSC’s uit het beenmerg. Een andere mogelijkheid zou kunnen zijn om cellen te oogsten uit craniofaciale bronnen zoals mesenchymale pulpastamcellen uit geëxtraheerde elementen. Hoofdstuk zeven bevat de discussie van deze thesis. De conclusies die getrokken worden zijn: • Timing van de bottransplantatie, indien noodzakelijk in combinatie met een repositie van de premaxilla, moet worden gedaan aan de hand van de ontwikkeling van de wortel van de cuspidaat en indien aanwezig de laterale incisief • Laat secundair sluiten van de kaakschisis met een bottransplantaat is geassocieerd met meer complicaties in vergelijking met vroeg secundair sluiten van de schisis • De vertraging van de groei van het middengezicht, die in dit proefschrift wordt gezien, is vergelijkbaar met andere schisiscentra • Er is een afname van de SNA en ANB hoek in tijd; dit impliceert een vertraging van de groei van het middengezicht • Er werd een correlatie gevonden tussen een lage preoperatieve ANB hoek en een slechtere BAURU Yardstick aan het einde van de follow-up • Alveolar bone grafting, in combinatie met een osteotomie van de premaxilla, is een klinisch niet relevante remmer van de groei van het middengezicht bij patiënten met een bilaterale schisis. Maar om hier zeker van te zijn moeten prospectieve studies met een gestandaardiseerd behandelprotocol worden verricht. • Bij een ANB hoek van zes graden of minder is de kans op een negatieve sagittale relatie van de frontelementen 78%. Er bestaat hierdoor een indicatie voor een Le Fort I osteotomie op 18-jarige leeftijd. • Er werd een DentoMaxillaire ScoringsSysteem ontwikkeld waarmee op eenvoudige wijze het dentomaxillaire eindresultaat kan worden beschreven • Bij de behandeling van bilaterale schisispatiënten werd een score van 7.6 (SD 2.2 met een mediaan van 8) behaald, gemeten met het DentoMaxillaire ScoringsSysteem • Fistels na het uitvoeren van SABG zijn gerelateerd aan een onderbroken tandboog aan het einde van de behandeling.