Juul Houwen

Hoofdstuk 1. Algemene inleiding

In dit hoofdstuk beschrijven we de achtergronden, doelen en opbouw van dit proefschrift. Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) komen veel voor in de huisartsgeneeskunde. De etiologie van SOLK is multifactorieel en de factoren die hierin een rol spelen kunnen worden ingedeeld in predisponerende, luxerende en in stand houdende factoren. Daarnaast kan het gedrag van de huisarts tijdens de consulten bijdragen aan het in stand houden van SOLK. Diagnostische onzekerheid, inadequate communicatieve vaardigheden en een negatieve attitude van huisartsen ten opzichte van patiënten met SOLK kunnen de arts-patiënt communicatie verstoren en kunnen leiden tot negatieve ervaringen bij zowel de patiënt als de huisarts. Deze negatieve ervaringen kunnen de arts-patiënt relatie onder druk kan zetten.

Eerdere studies beschreven de effectiviteit van meer uitgebreide zorg (enhanced care) door de huisarts voor patiënten met SOLK. Deze interventies waren gericht op reattributie, een gestructureerde interventie met als doel de cognities en attributies van patiënten te veranderen. Uit deze onderzoeken bleek dat reattributie niet effectief was. Andere studies beschreven positieve effecten van arts-patiënt communicatie - met daarin ook aandacht voor de niet-specifieke, therapeutische elementen en de arts-patiëntrelatie - op gezondheidsuitkomsten van patiënten. Het verbeteren van de communicatieve vaardigheden van huisartsen en het focussen op het therapeutisch potentieel van het consult zelf, kan de gezondheidsuitkomsten van patiënten met SOLK wellicht verbeteren. Daarom zou een communicatie interventie in consulten met patiënten met SOLK een integraal onderdeel moeten zijn van het consult zelf. Het doel van dit proefschrift is het ontwikkelen van een communicatie trainingsprogramma voor huisartsen (in opleiding), die zich richt op communicatie-strategieën die een integraal onderdeel zijn van het consult met daarin ook aandacht voor niet-specifieke elementen.

Hoofdstuk 2 SOLK: de persoon, de symptomen en de dialoog

Het doel van dit hoofdstuk was het exploreren van verwachtingen en het identificeren van relevante communicatie-elementen in SOLK-consulten volgens patiënten met SOLK. We namen hiervoor alledaagse consulten bij de huisarts op video op. Na het consult gaf de huisarts aan of er sprake was van SOLK. De patiënten in deze SOLK-consulten keken het consult samen met de onderzoeker terug waarbij ze reflecteerden op hun eigen consult. De patiënten met SOLK werden gevraagd om relevante communicatie-elementen te identificeren. Van deze reflecties maakten we audio-opnames die we transcribeerden en kwalitatief analyseerden. Tijdens de opnamedagen bezochten in totaal 577 patiënten hun huisarts. In totaal wilden 393 patiënten meedoen aan het onderzoek. De huisartsen gaven bij 43 consulten aan dat het om SOLK ging. Negenendertig patiënten waren bereid om te reflecteren op hun consult. Alle patiënten gaven in de interviews aan dat ze vooral wilden dat hun klachten serieus werden genomen en dat dit bereikt kon worden door aandacht te hebben voor (1) de patiënt als persoon, (2) een gelijkwaardig gesprek, en (3) de symptomatische behandeling. Aandacht voor de persoon, het gesprek en de klachten komt overeen met de beschrijving van persoonsgerichte zorg waarbij de focus ligt op het exploreren en valideren van subjectieve ervaringen van de patiënt en het begrijpen van de patiënt. We concludeerden dat patiënten met SOLK een persoonlijke benadering willen waarin huisartsen aandacht hebben voor persoonlijke omstandigheden, continuïteit, een goed en gelijkwaardig gesprek en de symptomen.

Hoofdstuk 3. Verbeteren van communicatie van huisartsen bij SOLK consulten: een kwalitatieve interview studie met patiënten met SOLK

In hoofdstuk 3 exploreerden we problemen die patiënten met SOLK ervaren in de communicatie tijdens consulten. De patiënten in de in hoofdstuk 2 geïdentificeerde SOLK-consulten keken het consult samen met de onderzoeker terug waarbij ze reflecteerden op hun eigen consult. We selecteerden het commentaar waar patiënten problemen signaleerden in het consult. In totaal benaderden we 577 patiënten om het consult te filmen, hiervan gingen er 393 akkoord. We vonden 6 belangrijke thema’s waarin patiënten aangaven problemen te ervaren in de communicatie. De huisarts: (1) sluit niet aan bij de agenda van de patiënt, (2) wekt een onplezierig gevoel op bij de patiënt, (3) biedt geen specifiek plan in het consult, (4) heeft het consult onvoldoende voorbereid, (5) heeft vooroordelen over de patiënt en (6) erkent zijn/haar beperkt begrip over de oorzaak van klachten niet. We concludeerden dat huisartsen volgens patiënten met SOLK de communicatie kunnen verbeteren door meer aandacht te besteden aan de agenda van de patiënt, het bieden van een specifiek plan en het voorbereiden van het consult. Daarnaast zullen ze volgens patiënten met SOLK aandacht moeten besteden aan hun houding en oordelen aangezien deze belemmerend kunnen werken bij SOLK consulten.

Hoofdstuk 4. Kwantificeren van positieve communicatie: het taalgebruik van de huisarts en angstniveau van patiënten

In dit hoofdstuk onderzochten we of het taalgebruik van huisartsen verschillend is bij patiënten met SOLK en bij patiënten met medisch verklaarde klachten. We kwantificeerden het taalgebruik van huisartsen in termen van inhoud en directheid. Daarnaast analyseerden we de relatie tussen de mate van directheid en de verandering in angstniveau bij patiënten. We vergeleken het taalgebruik van 18 Nederlandse huisartsen tijdens 82 consulten voor patiënten met SOLK ten opzichte van patiënten met medisch verklaarde klachten. In totaal werden 2590 uitingen geïdentificeerd. Huisartsen varieerden de directheid van positieve en negatieve uitingen voor patiënten met medisch verklaarde klachten. Negatieve uitingen waren vaker indirect geformuleerd (bijv. “de schildklier was niet normaal” in plaats van “de schildklier was afwijkend”) en positieve uitingen direct (bijv. “uw rug ziet er goed uit” in plaats van “uw rug ziet er niet slecht uit”). Die variatie in taalgebruik trad niet op bij patiënten met SOLK. Het angstniveau nam bij beide groepen toe wanneer huisartsen meer direct (versus indirect) negatief taalgebruik gebruikten. We concludeerden dat huisartsen verschillend taalgebruik gebruiken, afhankelijk van de inhoud voor patiënten met medisch verklaarde klachten, maar niet voor patiënten met SOLK. Huisartsen zouden het angstniveau van de patiënt kunnen managen door negatieve boodschappen met indirecte in plaats van directe taal te uiten.

Hoofdstuk 5. De associatie tussen verwachtingen en ervaringen van taak-, affect- en therapiegerichte communicatie en het angstniveau van patiënten bij SOLK consulten

In hoofdstuk 5 onderzochten we of er verschillen zijn tussen verwachtingen en ervaringen bij patiënten met SOLK en patiënten met medisch verklaarde klachten en de invloed van ervaringen van patiënten op hun angstniveau. In een prospectieve cohortstudie vulden patiënten voor en na het consult de QUOTE-COMM-vragenlijst (voor de kwaliteit van de communicatie) in om hun verwachtingen en ervaringen over de communicatie van de huisarts te onderzoeken. De QUOTE-COMM heeft een affect-, taak- en therapiegerichte schaal. De angstscore werd voor en na het consult gemeten met de verkorte STAI (voor toestandsangst) vragenlijst. We vonden geen verschil in verwachtingen tussen patiënten met SOLK en medisch verklaarde klachten. Patiënten van beide groepen beoordelen hun ervaringen op taak- en affectgerichte communicatie hoger dan hun verwachtingen. Huisartsen voldeden minder vaak aan de verwachtingen bij patiënten met SOLK ten opzichte van patiënten met verklaarde klachten als het gaat over taakgerichte communicatie. Affectgericht communicatie lijkt het belangrijkste te zijn bij het verminderen van het angstniveau bij patiënten met SOLK. Hoewel veel huisartsen denken dat patiënten met SOLK verschillen van andere patiënten, concludeerden we dat de verwachtingen van patiënten niet verschillend zijn bij patiënten met SOLK ten opzichte van patiënten met verklaarde lichamelijke klachten. Verder concludeerden we dat het ervaren van affectgerichte communicatie het grootste effect had op het verminderen van angst voor patiënten met SOLK in vergelijking met patiënten met verklaarde lichamelijke klachten.

Hoofdstuk 6. Hoe en wanneer herkennen huisartsen SOLK?

In dit hoofdstuk onderzochten we hoe en wanneer huisartsen SOLK herkennen. In dit kwalitatieve onderzoek lieten we huisartsen reflecteren op video-opnamen van hun eigen SOLK-consult. We vroegen de huisartsen op welk moment in het consult zij de symptomen als SOLK interpreteerden en welke signalen hierbij een rol speelden. We vroegen hen ook of de patiënt al eerder met de symptomen op het spreekuur was geweest. De gemiddelde tijd waarop huisartsen de symptomen als SOLK interpreteerden was 4:25 minuten voor nieuwe symptomen en 1:47 minuten voor symptomen waarmee de patiënt al eerder was langs geweest. Huisartsen die de symptomen tijdens of na het consult als SOLK interpreteerden, deden dit aan de hand van de volgende signalen: 1) de manier waarop patiënten de symptomen presenteren, 2) symptomen die niet in een specifiek patroon passen, 3) symptomen die patiënten zelf aan de psychosociale context toeschrijven, en 4) een discrepantie tussen symptoompresentatie en objectiveerbare bevindingen. Dit suggereert dat het niet-analytisch redeneren een centraal onderdeel was in het denkproces van huisartsen. Bovendien suggereren onze resultaten dat huisartsen geen onzekerheid ervoeren over het herkennen en labelen van SOLK.

Hoofdstuk 7. Door huisartsen ervaren communicatieproblemen bij SOLK

In hoofdstuk 7 onderzochten we welke problemen huisartsen ervaren in de communicatie bij patiënten met SOLK. In dit kwalitatieve onderzoek maakten we wederom gebruik van de in hoofdstuk 2 geïdentificeerde SOLK consulten. Bij 11 consulten gaven de deelnemende huisartsen aan geen problemen te ervaren in de communicatie met hun patiënt met SOLK. Bij de overige consulten gaven ze aan dat er ruimte was voor verbetering. We constateerden dat er 3 gebieden waren waarop de communicatie volgens de huisartsen kon worden verbeterd: 1) het exploreren van psychosociale aspecten, 2) het structureren van het consult, en 3) persoonsgerichte communicatie. Over de meeste videofragmenten die volgens de huisartsen problematisch waren, uitten de patiënten zich juist positief. De videofragmenten waarbij zowel huisartsen als patiënten problemen ervoeren kenmerkten zich doordat huisartsen alleen gericht waren op hun eigen ideeën, gesloten vragen stelden en patiënten vaak interrumpeerden. We concludeerden dat huisartsen zich bewust waren van het belang van goede communicatie. Zij zouden volgens hen de communicatie verder kunnen verbeteren door meer aandacht te besteden aan het exploreren van psychosociale aspecten, het structureren van het consult en persoonsgerichte communicatie.

Hoofdstuk 8. Hoe leren we vaardig te communiceren bij patiënten met SOLK: een focusgroep studie

In hoofdstuk 9 identificeerden we de meest belangrijke leerbare communicatie elementen in SOLK consulten. We hielden een focusgroep studie met vijf homogene focusgroepen met SOLK patiënten, huisartsen, SOLK experts en onderwijsdeskundigen. SOLK patiënten en huisartsen identificeerden een lijst met belangrijke communicatie elementen in SOLK consulten. SOLK experts selecteerden uit deze lijst de vijf meest belangrijke communicatie elementen: (1) volledig exploreren van somatische en psychosociale dimensies, (2) communiceren met empathie, (3) creëren van gezamenlijke probleemdefinitie, (4) geven van uitleg en (5) verdelen van regie. Onderwijsdeskundigen beschreven drie onderwijsmethoden hoe huisartsen deze communicatie elementen moesten leren: (1) bewust worden en reflecteren op eigen attitude ten opzichte van SOLK patiënten, (2) achterhalen van individuele behoeften, en (3) creëren van condities in huisartsenpraktijken waarin huisartsen de mogelijkheid hebben tot het reflecteren op SOLK consulten. We concludeerden dat onderwijsmethoden om huisartsen beter te laten communiceren bij patiënten met SOLK zich het beste kunnen richten op de individuele attitude en behoefte. Het praktiseren van SOLK consulten in de praktijk, met extra aandacht voor de vijf bovengenoemde elementen, en het reflecteren op deze consulten onder supervisie van een huisarts kan de communicatie verder verbeteren.

Hoofdstuk 9. De ontwikkeling van een communicatie trainingsprogramma voor huisartsen voor het behandelen van patiënten met SOLK met behulp van de intervention mapping methode

In hoofdstuk 9 beschrijven we de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een evidence-based communicatie trainingsprogramma voor huisartsen (in opleiding) voor het behandelen van patiënten met SOLK. We gebruikten de Intervention Mapping methode om het communicatie trainingsprogramma systematisch te ontwikkelen. In stap 1 (‘behoefte-onderzoek’) lieten we huisartsen consulten met patiënten met SOLK opnemen op video waarna zowel de patiënt als de huisarts terugkeek naar de video en er feedback over gaf. Vervolgens voegden we deze feedback samen met de uitkomsten van focusgroepen (patiënten met SOLK, huisartsen, SOLK-experts en onderwijsdeskundigen) om in stap 2 (‘veranderdoelen’) te bepalen welke communicatie elementen huisartsen moesten leren en vervolgens in stap 3 (‘methode’) te exploreren hoe huisartsen deze communicatie elementen moesten leren. We gebruikten de uitkomsten uit de eerste 3 stappen om in stap 4 het communicatie trainingsprogramma te ontwikkelen. In stap 5 implementeerden we de training in het onderwijs voor huisartsen in opleiding en in stap 6 evalueerden we de training. Het resulterende programma is een blended training met een online cursus en twee trainingsdagen. Na het volgen van het trainingsprogramma rapporteerden huisartsen in opleiding een significant hogere zelf-effectiviteit voor communicatie met patiënten met SOLK na vier weken follow-up vergeleken met baseline. Verder ervoeren huisartsen het trainingsprogramma als waardevol. Toekomstig onderzoek moet het effect van de training op de communicatieve vaardigheden van huisartsen in SOLK consulten in de dagelijkse praktijk onderzoeken.

Hoofdstuk 10. Algemene discussie

In dit hoofdstuk bespreken we de resultaten en methodologische kwesties van dit proefschrift. We beschrijven de aanbevelingen voor de klinische praktijk, het medisch onderwijs en toekomstig onderzoek.

De bevindingen van onze studies hebben verschillende implicaties voor de behandeling van patiënten met SOLK in de huisartsgeneeskunde. Ten eerste suggereren onze resultaten dat huisartsen geen onzekerheid ervoeren in het herkennen van SOLK. SOLK moet worden beschouwd als een werkhypothese op basis van de veronderstelling dat pathologische ziekten zijn uitgesloten. Deze werkhypothese moet worden heroverwogen wanneer de symptomen veranderen. Ten tweede moeten huisartsen zich richten op effectieve communicatie, omdat dit de zorg voor patiënten met SOLK kan verbeteren. We ontwikkelden een communicatie trainingsprogramma met een communicatie-strategie die toegepast kunnen worden tijdens een consult met patiënten met SOLK. We identificeerden vijf belangrijke elementen in deze communicatie-strategie: (1) volledig exploreren van somatische en psychosociale dimensies, (2) communiceren met empathie, (3) creëren van gezamenlijke probleemdefinitie, (4) geven van uitleg, en (5) verdelen van regie. Ten derde moeten huisartsen zich bewust zijn van hun houding ten opzichte van patiënten met SOLK, aangezien een negatieve houding effectieve communicatie tussen arts en patiënt kan verstoren. Om zich meer bewust te zijn van hun eigen houding kunnen huisartsen hierop reflecteren.

Concluderend hebben we meer inzicht gekregen in de arts-patiënt communicatie bij SOLK consulten. We gebruikten de Intervention Mapping methode om het communicatie trainingsprogramma systematisch te ontwikkelen. We hebben deze training geïmplementeerd in de huisartsenopleiding en dit programma geëvalueerd. Het communicatie trainingsprogramma kan leiden tot betere zorg voor patiënten met SOLK.