Floor Van Den Brand

Het roken van tabak veroorzaakt ernstige en vaak dodelijke aandoeningen waaronder hart- en vaatziekten, kanker en luchtwegaandoeningen. Roken is daarom een ernstige bedreiging voor de gezondheid en leidt tot hoge zorgkosten.

In Nederland rookte in 2018 22% van de personen van 18 jaar en ouder. Het percentage rokers is in westerse landen echter niet gelijk verdeeld over de bevolking. Er wordt aanzienlijk meer gerookt onder personen met een lage sociaaleconomische status dan onder personen met een hoge sociaaleconomische status. In Nederland rookte in 2018 27% van de lager opgeleiden en 16% van de hoger opgeleide bevolking. Hoewel het aantal rokers in westerse landen, waaronder Nederland, langzaam is gedaald in de afgelopen jaren, is deze kloof in rookprevalentie gegroeid. Roken is hierdoor de grootste veroorzaker van sociaaleconomische verschillen in gezondheid en sterfte in westerse landen.

Er zijn verschillende behandelingen die mensen effectief kunnen helpen om te stoppen met roken, bijvoorbeeld gedragsmatige ondersteuning en medicatie. Echter, veel interventies zijn minder effectief voor mensen met een lagere sociaaleconomische status. Dit wordt onder andere veroorzaakt doordat er barrières voor hen zijn om een behandeling te ontvangen en om te stoppen met roken, bijvoorbeeld financiële drempels of een gebrek aan sociale steun voor het stoppen met roken. Om roken in de samenleving te verminderen en de sociaaleconomische kloof in rookprevalentie te verkleinen is het dus belangrijk om effectieve interventies te ontwikkelen die mensen helpen stoppen met roken. Het doel van deze dissertatie was om te onderzoeken of financiële beloningen voor stoppen met roken het stopsucces kunnen verhogen bij rokende werknemers die deelnemen aan een stoppen-met-roken groepstraining op de werkplek.

In dit proefschrift beantwoordden we de volgende onderzoeksvragen:

1. Kan het aanbieden van gratis stoppen-met-rokenbehandelingen aan rokers het gebruik van deze behandeling verhogen, stoppogingen stimuleren en stopsucces verhogen?
2. Zijn financiële beloningen voor stoppen met roken bij werknemers die deelnemen aan een groepstraining op de werkplek effectief om het stopsucces te vergroten?
3. Hoe vergroot een stoppen-met-rokengroepstraining met beloningen op de werkplek het stopsucces?
4. Is het toevoegen van financiële beloningen aan een trainingsprogramma voor stoppen met roken op de werkplek een kosteneffectieve interventie?
5. Wat zijn volgens werkgevers de belemmerende en bevorderende factoren voor de uitvoering van een stoppen-met-roken groepstraining met beloningen op de werkplek?

De eerste onderzoeksvraag komt aan bod in hoofdstuk 2 en 3. In hoofdstuk 2 beschrijven we een systematische review die onderzoekt wat de invloed is van het reduceren van de kosten voor rokers of zorgverleners voor het gebruikmaken van of het geven van stoppen-met-rokenbehandelingen. De resultaten lieten zien dat financiële interventies voor rokers leidden tot meer gebruik van behandelingen voor stoppen met roken, tot meer stoppogingen, en tot meer succesvolle stoppers. Er was geen consistent bewijs voor een effect van financiële interventies gericht op zorgverleners.

In hoofdstuk 3 beschrijven we een vragenlijstonderzoek onder representatieve cohorten van 1164 Nederlandse rokers en 768 rokers uit het Verenigd Koninkrijk (VK). Het doel was om te onderzoeken of gratis of goedkopere stoppen-met-rokenmedicatie voor respondenten een trigger was om te overwegen om te stoppen met roken. De resultaten lieten zien dat rokers uit Nederland en het VK die deze trigger noemden vaker ook daadwerkelijk medicatie gebruikten tijdens een stoppoging. Daarnaast zagen we alleen in het VK een associatie van aantal stoppogingen met het noemen van gratis of goedkopere stoppen-met-rokenmedicatie als een trigger om te stoppen met roken. We vonden geen statistisch significante associaties met stopsucces. Op basis van de twee hierboven beschreven onderzoeken kan geconcludeerd worden dat het financieren van stoppen-met-rokenbehandelingen voor rokers een positieve invloed kan hebben op het aantal mensen dat gebruik maakt van deze behandelingen, en stoppogingen en stopsucces kan verhogen. Daarom kan het vergoeden van stoppen-met-rokenbehandelingen een goede strategie zijn om stoppen met roken in de samenleving te stimuleren.

De tweede onderzoeksvraag wordt behandeld in hoofdstuk 4 en 5: zijn financiële beloningen voor succesvol stoppen met roken bovenop een groepstraining op de werkplek effectief om het stopsucces te vergroten van rokende werknemers? Hoofdstuk 4 beschrijft het protocol van een cluster-gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT), waarvan we in hoofdstuk 5 de resultaten presenteren. In het onderzoek evalueerden we het effect van financiële beloningen voor stopsucces in combinatie met een stoppen-met-roken groepstraining op de werkplek op stoppen met roken. Aan het onderzoek namen 604 rokende werknemers deel van 61 Nederlandse bedrijven. Allen volgden een stoppen-met-roken groepstraining op de werkplek, bestaande uit 7 wekelijkse sessies van 90 minuten. In de helft van de bedrijven verdienden werknemers als zij succesvol stopten met roken daarnaast financiële beloningen in de vorm van digitale cadeaubonnen met een totale waarde van €350. In de andere helft van de bedrijven volgden werknemers alleen de groepstraining en kregen ze geen beloning voor stopsucces. De resultaten lieten zien dat na 12 maanden in de groep werknemers die alleen een stoppen-met-rokentraining volgden 26% gestopt was met roken. In de groep werknemers die daarnaast ook financiële beloningen verdienden was 41% gestopt; een statistisch significante verhoging. Een belangrijke bevinding was dat de beloningen ook een positief effect hadden op stopsucces bij deelnemers met een lage sociaaleconomische status. De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat financiële beloningen de effectiviteit van een stoppen-met-roken groepstraining substantieel kunnen verhogen. Deze kennis kan werkgevers motiveren om een stoppen-met-rokentraining met financiële beloningen te organiseren om hun werknemers te ondersteunen bij het stoppen met roken.

De studies in hoofdstuk 6, 7 en 8 geven antwoord op de derde onderzoeksvraag: hoe vergroot een stoppen-met-roken groepstraining met beloningen op de werkplek het stopsucces? In hoofdstuk 6 beschrijven we een kwalitatief onderzoek waarin we 24 deelnemers interviewden die deel hadden genomen aan een stoppen-met-roken groepstraining op de werkplek en daarbij cadeaubonen verdienden voor stopsucces. Het doel van de interviews was om de factoren te achterhalen die volgens de geïnterviewden positief hadden bijgedragen aan het stoppen met roken. Volgens de deelnemers waren belangrijke succesfactoren de laagdrempeligheid van een training op de werkplek, de sociale steun en groepsdruk van collega’s, steun van familieleden, strategieën om niet te roken die men tijdens de training leerde, en persoonlijke motivatie om te stoppen. De beloningen werden gezien als een leuke bijkomstigheid, maar niet als de reden om te stoppen met roken. De beloningen werden wel aantrekkelijker gevonden door geïnterviewden met een laag inkomen. Dit onderzoek toont aan dat een training met beloningen op de werkplek volgens deelnemers een prettige manier is om te stoppen met roken.

In hoofdstuk 7 onderzochten we door middel van een vragenlijstonderzoek de invloed van het rookgedrag en de sociale steun van personen in de sociale omgeving op het stopsucces van de werknemers die hadden deelgenomen aan de stoppen-met-rokentraining. We vonden dat sociale steun van collega’s positief geassocieerd was met stopsucces direct na afronding van de training en na 12 maanden. Steun van de partner was ook positief geassocieerd met stopsucces maar alleen op de korte termijn. Ook het rookgedrag van de partner was geassocieerd met stopsucces; deelnemers zonder partner of met een (ex-) roker als partner stopten minder vaak met roken. Er was tot slot een negatief verband tussen meer rokers in de directe sociale omgeving hebben en stopsucces. Deze resultaten onderschrijven de belangrijke invloed die de sociale omgeving op stopsucces heeft. Het is daarom belangrijk om niet alleen naar het individu te kijken dat wil stoppen met roken, maar ook zijn of haar sociale omgeving bij de stoppoging te betrekken.

In hoofdstuk 8 voerden we een padanalyse uit met als doel om te onderzoeken hoe financiële beloningen kunnen leiden tot stopsucces. We testten een model waarin we het effect van financiële beloningen via de mediatoren trainingsevaluatie, medicatiegebruik, gebruik van nicotinevervangers, attitudes, eigen effectiviteit en sociale invloeden op stopsucces onderzochten. De resultaten toonden aan dat persoonlijke beloningsgevoeligheid geen invloed had op het verband tussen beloningen en stopsucces. Het effect van financiële beloningen op stopsucces werd gemedieerd door een hogere eigen effectiviteit en was geassocieerd met een hoger gebruik van medicatie. Dit laatste impliceert dat het bij interventies met beloningen ook belangrijk kan zijn om stoppen-met-rokenmedicatie aan te bieden.

We onderzochten de vierde onderzoeksvraag, of financiële beloningen voor stoppen met roken kosteneffectief zijn, in een economische evaluatie die beschreven wordt in hoofdstuk 9. De analyse vanuit een maatschappelijk perspectief, waarin alle kosten werden meegerekend gedurende de 14 maanden dat het onderzoek in beslag nam, resulteerde in een incrementele kosten-effectiviteitsratio (ICER) voor een training met beloningen vergeleken met een training zonder beloningen van €11.546. Als alleen de kosten werden meegerekend die relevant zijn voor de werkgever was de ICER €5.686. De analyse waarin er werd uitgegaan van een levenslang perspectief toonde een ICER van €1.249 per QALY (een extra levensjaar in goede gezondheid). Dit bedrag valt ruim binnen de ‘willingness to pay’ (het bedrag dat de maatschappij bereid is om te betalen voor een QALY) die is vastgesteld op €20.000; wat aantoont dat financiële beloningen een kosteneffectieve interventie kunnen zijn.

De laatste onderzoeksvraag beantwoorden we in hoofdstuk 10: wat zijn volgens werkgevers de belemmerende en bevorderende factoren voor de uitvoering van een stoppen-met-roken groepstraining met beloningen op de werkplek? Hier beschrijven we een kwalitatieve studie waarin we 18 werkgevers interviewden. De kennis die we vergaarden uit de interviews over deze belemmerende en bevorderende factoren is nodig om een gerichte strategie te kunnen ontwikkelen waarmee de implementatie van stoppen-met-rokentrainingen met beloningen gestimuleerd kan worden. Uit deze interviews kwamen de volgende actiepunten naar voren: 1) werkgevers trainen in hoe ze hun werknemers kunnen bereiken en overtuigen om deel te nemen aan de groepstraining, 2) werkgevers uitleggen dat hun werknemers de financiële beloningen niet oneerlijk zullen vinden of een vorm van alternatieve (niet-financiële) beloningen bedenken, 3) de kosteneffectiviteit van groepstrainingen en financiële beloningen uitleggen, en 4) stoppen met roken een onderdeel maken van het bestaande gezondheidsbeleid van de organisatie.

Deze dissertatie eindigt met Hoofdstuk 11, waarin we de resultaten van de hierboven beschreven studies bediscussiëren en vergelijken met de literatuur. Daarnaast worden er methodologische zaken besproken en worden er aanbevelingen gedaan voor verder onderzoek en voor toekomstig beleid.

Voor verder onderzoek doen we de volgende aanbevelingen:

1. bepalen hoe een beloning vormgegeven moet worden om effectief te zijn. Hieronder valt onder andere de hoogte van de beloning, het schema waarin de beloningen verstrekt worden en het type beloning;
2. bekijken of beloningen voor stoppen met roken ook effectief ingezet kunnen worden in een andere omgeving dan de werkplek, zoals de gezondheidszorg, zodat ook mensen zonder werk gestimuleerd kunnen worden om te stoppen met roken;
3. onderzoeken wat de kosteneffectiviteit is van beloningen in combinatie met andere vormen van stoppen-met-rokenbehandelingen zoals individuele behandeling en e-health interventies.

Onze beleidsaanbevelingen zijn de volgende:

1. het ontwikkelen van nationaal beleid waarin werkgevers verantwoordelijk worden gemaakt voor het structureel aanbieden van stoppen-met-rokenondersteuning aan hun werknemers;
2. het uitbreiden van het rookverbod in publieke ruimtes en het verhogen van tabaksaccijnzen;
3. het opzetten van massamediacampagnes waarin de bevolking wordt geïnformeerd dat stoppen-met-rokenbehandelingen volledig vergoed worden vanuit de basisverzekering en waarin wordt verteld waar mensen voor behandeling terecht kunnen. Daarnaast zijn mediacampagnes nodig om de maatschappelijke kijk op roken te veranderen zodat het stigmatiseren van rokers vermindert en er meer draagvlak komt voor het investeren in stoppen-met-rokeninterventies zoals financiële beloningen;
4. toegankelijke stoppen-met-rokenbehandelingen creëren door het aanbod bij onder andere huisartsen te verhogen, waarbij huisartsen een actievere rol nemen in het bespreken van stoppen met roken met hun patiënten.