Evelien Sandberg

De afgelopen decennia is de minimaal invasieve chirurgie (MIC) breed geïmplementeerd binnen de operatieve gynaecologie. In tegenstelling tot ‘open chirurgie’, wordt bij de MIC techniek geopereerd via een aantal kleine incisies en met gebruik van een camera die beelden op een scherm projecteert. Deze minimaal invasieve benadering, ook wel laparoscopie genoemd, kent veel voordelen, zoals verminderde pijn postoperatief, een kortere opnameduur en een lager risico op (wond)infectie. Hierdoor wordt MIC tegenwoordig bij veel ingrepen gezien als de benadering van eerste keus.

Deze laparoscopische techniek is echter zeer snel en massaal geïmplementeerd, waardoor mogelijk een gebrek aan uniformiteit van uitvoering is ontstaan. Doordat chirurgen hun eigen individuele best practices hebben ontwikkeld, ligt praktijkvariatie op de loer. Hoewel praktijkvariatie niet per definitie slecht hoeft te zijn, is het zaak, om in een tijdperk waarin gestreefd wordt naar transparante (en vaak gestandaardiseerde) zorg, deze expert-based verschillen in geleverde zorg te onderkennen en te evalueren. Dit is in het bijzonder relevant om de kwaliteit van zorg van geavanceerde en nieuwe technieken, zoals in MIC, te verbeteren. Het doel van dit proefschrift was dan ook om klinisch relevante onderwerpen binnen de laparoscopische gynaecologie te bestuderen en de MIC waar zinnig te standaardiseren. Er werd getracht wetenschappelijke onderbouwing te leveren voor klinisch relevante onderwerpen waar gebrek aan consensus bestond.

In het eerste deel van dit proefschrift lag de nadruk op de laparoscopische uterusextirpatie (baarmoederverwijdering middels kijkoperatie, hier verder laparoscopische hysterectomie (LH) genoemd). Deze meest uitgevoerde geavanceerde MIC ingreep werd in Nederland voor het eerst in 1991 uitgevoerd. Omdat er tot op heden geen Nederlandse richtlijn beschikbaar was over deze ingreep, werd samen met de Werkgroep Gynaecologische Endoscopie (WGE) besloten een evidence-based richtlijn voor de LH te ontwikkelen. Het doel was om de LH op zinvolle punten te standaardiseren en inzicht te geven in haar best practices. In hoofdstuk 2 wordt een van deze richtlijn weergegeven.

Een belangrijke bevinding tijdens het ontwikkelen van deze richtlijn was dat de kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs waar vervolgens de aanbevelingen op werden geformuleerd, over het algemeen laag tot zeer laag was. De kwaliteit van het bewijs werd beoordeeld aan de hand van de GRADE-methode, een internationaal erkend instrument om systematisch de methodologische kwaliteit van een uitkomst te bepalen. Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ontdekten wij, dat de GRADE-methode zelf ook beperkingen had, die in acht moesten worden genomen bij het formuleren van gepaste aanbevelingen voor een chirurgische techniek. Daarnaast heeft deze richtlijn ons inzicht gegeven in de klinisch relevante deelonderwerpen van de LH waar nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor beschikbaar was. In hoofdstuk 3 tot en met hoofdstuk 7 werden deze onderwerpen nader bestudeerd.

Een terugkerend discussiepunt binnen de MIC gynaecologie is welke chirurgische benadering de eerste keuze is bij een baarmoederverwijdering. De Cochrane review over dit onderwerp concludeerde dat de vaginale benadering de voorkeur heeft boven de LH. In Nederland echter, laten de meest recente cijfers zien dat er tegenwoordig meer LH’s uitgevoerd worden dan vaginale hysterectomieën. Deze trend wordt ook gezien in andere landen. Om die reden werden in hoofdstuk 3 de chirurgische uitkomsten van deze twee ingrepen vergeleken aan de hand van recente literatuur. Er werd niet alleen naar gerandomiseerde studies gekeken, maar er werden ook observationele studies meegenomen in de analyses. Uit onze review blijkt dat de verschillen tussen de twee ingrepen minimaal zijn geworden, maar dat de vaginale benadering nog steeds de meest relevante voordelen biedt. Hierdoor wordt de vaginale hysterectomie (vooralsnog) gezien als benadering van eerste keus.

Op dezelfde manier werd in hoofdstuk 4 gekeken naar de voordelen van laparoendoscopic single site surgery (LESS) (toegang tot de buikholte voor camera en hulpinstrumenten via één incisie in de navelplooi) ten opzichte van de conventionele LH (naast incisie in de navelplooi ook meerdere kleine incisies in de onderbuik voor de hulpinstrumenten). Het blijkt dat de LESS techniek haalbaar is en even veilig en effectief als de conventionele LH, maar dat relevante voordelen ontbreken. Momenteel zijn er onvoldoende argumenten om voor de hysterectomie de LESS techniek breed te implementeren.

In hoofdstuk 5 werd de toegevoegde waarde van een cystoscopie aan het einde van een LH bestudeerd. Hiervoor werd een retrospectief cohort geanalyseerd van 1982 patiënten die een LH hadden ondergaan met of zonder cystoscopie. Geen van de urinewegletsels uit het cohort werd ontdekt met behulp van de cystoscopie, en alle letsels die pas postoperatief ontdekt werden, waren van thermische aard. Thermische letsels ontstaan in het algemeen pas na een aantal dagen postoperatief en zullen dus ten tijde van de operatie bijna nooit gedetecteerd kunnen worden. Om die reden werd standaardgebruik van een cystoscopie aan het einde van een TLH niet aanbevolen.

In hoofdstuk 6 en hoofdstuk 7 werd het postoperatieve blaaskatheterbeleid geëvalueerd. Eerst werd gekeken naar het nationaal katheterbeleid na LH (hoofdstuk 6). Onze bevindingen lieten zien dat 78% van de Nederlandse ziekenhuizen de katheter een dag na de operatie verwijderen, ondanks het gebrek aan wetenschappelijk bewijs voor dit beleid. Ook werden in hoofdstuk 6 de verpleegkundigen werkzaam op een gynaecologieafdeling gevraagd om hun mening te geven over het postoperatieve katheterbeleid na LH. Uit de enquête kwam naar voren dat 78% van de verpleegkundigen een directe verwijdering van de katheter zouden aanbevelen aan een familielid of vriendin die geopereerd zou moeten worden. In hoofdstuk 7 werd een gerandomiseerde studie uitgevoerd waarin het direct verwijderen van de katheter na LH werd vergeleken met vertraagde verwijdering. De groep waarbij de katheter direct werd verwijderd had een hoger risico op blaasretentie (14%). Desondanks wordt dit beleid aanbevolen vanwege de andere voordelen geassocieerd met directe katheterverwijdering (een significant snellere mobilisatie, een lager risico op urineweginfecties en geen klachten van de katheter waarvoor (vervroegde) verwijdering noodzakelijk was).

In het tweede deel van dit proefschrift werd gekeken naar de laparoscopische myomectomie (LM). Met deze ingreep worden via een kijkoperatie myomen (vleesbomen) verwijderd. Een LM kan technisch uitdagend zijn en vereist expertise van de operateur. In hoofdstuk 9 werd gekeken naar de risicofactoren die geassocieerd zijn met conversie naar een laparotomie (open chirurgie). In een cohort met 966 patiënten zagen wij bij myomen van meer dan 500 gram een significant verhoogd risico op conversie (4.2% versus 0.5%). Wij adviseren dan ook om deze patiënten alleen te opereren in gespecialiseerde centra. In hoofdstuk 8 werd geobserveerd dat zelfs bij open myomectomie (buiksnede) er sprake was van spill van myoomweefsel. Dit is een belangrijke bevinding gezien het huidige debat over de veiligheid van de power morcellator, in het bijzonder bij benigne ogende myomen die achteraf kwaadaardig blijken te zijn (sarcomen). Het is op dit moment nog onduidelijk wat de klinische relevantie is van de micro-spillage die gevonden werd in hoofdstuk 8. Echter, men kan zich afvragen of tijdens myomectomie het morcelleren in een zak überhaupt wel veilig is vanuit een oncologisch perspectief.

Naast het chirurgisch verwijderen van myomen, zijn er steeds meer verschillende minimaal invasieve behandelmogelijkheden beschikbaar geworden voor vrouwen met myomen met wens tot behoud van hun baarmoeder. In hoofdstuk 10 werd gekeken naar de relatieve effectiviteit van deze verschillende technieken door specifiek het risico op re-interventie op lange termijn te evalueren evenals de kwaliteit van leven na behandeling. De nieuwste techniek wordt vaak geassocieerd met de beste resultaten. In onze meta-analyse werd echter gezien dat het risico op re-interventie na High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) veel hoger was dan na meer conventionele behandelopties zoals myomectomie of embolisatie. Daarbij werd gezien dat, ondanks dat al de behandelopties goedgekeurd zijn door de Food and Drug Administration (FDA), langetermijndata ontbreken om een goed beeld van de gevolgen van deze (nieuwste) technieken te krijgen.

In het laatste deel van dit proefschrift werden MIC onderwerpen geëvalueerd vanuit patiëntperspectief. Wij zien dat door de verkorte ligduur door toepassen van MIC, patiënten tegenwoordig grotendeels thuis herstellen. Om de hoogste kwaliteit van zorg te kunnen waarborgen, vergt deze verandering de nodige aanpassingen. In hoofdstuk 11 werden aanbevelingen gedaan om de postoperatieve periode in de thuissituatie zo optimaal mogelijk te laten verlopen. In hoofdstuk 12 werden de medische claims na MIC ingrepen van de afgelopen twintig jaar in Nederland bestudeerd. Deze claims geven een uniek inzicht in wat door patiënten als suboptimale zorg wordt beschouwd. Dit hoofdstuk liet zien dat een vertraging in het herkennen van een complicatie de belangrijkste reden was om een patiënt financieel te compenseren.

Concluderend, met dit proefschrift is getracht om wetenschappelijk bewijs te leveren voor verschillende klinisch relevante aspecten van de laparoscopische hysterectomie en laparoscopische myomectomie. Deze nieuwe inzichten zullen moeten bijdragen aan het verder zinvol standaardiseren van de MIC zorg en het optimaliseren van de kwaliteit hiervan. Het is echter wel belangrijk zich te realiseren, dat het proces van verbetering altijd zal voortduren. Wanneer de chirurgische technieken in de MIC zich verder ontwikkelen, zullen zowel de clinicus als de wetenschapper geconfronteerd worden met nieuwe uitdagingen. Om die reden is het belangrijk om de uitkomsten van chirurgische ingrepen te blijven monitoren. De afgelopen dertig jaar hebben wij de geleverde zorg geëvalueerd volgens de principes van evidence-based medicine. In dit proefschrift (hoofdstuk 13) hebben wij ons echter gerealiseerd dat deze basisprincipes (inclusief de GRADE-methode) zelf ook kritisch bekeken moeten worden en een keerzijde kennen. Hierdoor zijn wij van mening dat evidence-based medicine zich in eerst instantie alleen moeten richten op uitkomsten die relevant zijn voor de patiënten en niet op irrelevante statistische uitkomsten. Daarnaast is het belangrijk, dat data op nationaal niveau worden verzameld. Tot slot, de expertise van de dokter en de voorkeur van de patiënt zouden weer een veel belangrijkere rol moeten gaan spelen in de gezondheidszorg. Alleen wanneer deze aspecten centraal staan, ondersteund door evidence-based medicine, kunnen wij adequate best practices formuleren en de hoogste kwaliteit van zorg leveren.

Literatuur

(1) Driessen SR, Baden NL, van Zwet EW, Twijnstra AR, Jansen FW. Trends in the implementation of advanced minimally invasive gynecologic surgical procedures in the Netherlands. J Minim Invasive Gynecol 2015;22:642-647.

(2) Aarts JW, Nieboer TE, Johnson N et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev 2015;CDOOPS77.

(3) Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926.

(4) Makinen J, Brummer T, Jalkanen J et al. Ten years of progress--improved hysterectomy outcomes in Finland 1996-2006: a longitudinal observation study. BMJ Open 2013;3:e003169.

(5) Wright JD, Herzog TJ, Tsui J et al. Nationwide trends in the performance of inpatient hysterectomy in the United States. Obstet Gynecol 2013;122:233-241.