Dominique Lescure

Achtergrond en doel
Antibiotica zijn onmisbaar bij de behandeling van ernstige bacteriële infecties, zoals longontsteking, bloedvergiftiging en hersenvliesontsteking. Het is daarom van groot belang dat antibiotica effectief blijven in de toekomst. Dit maakt de aanpak van antibioticaresistentie één van de grootste en meest urgente problemen voor de gezondheidszorg van de 21ste eeuw. De eerstelijnszorg is in de preventie van resistentie een belangrijk aandachtsgebied; hier worden namelijk de meeste antibiotica voor menselijk gebruik voorgeschreven. Door overmatig en onjuist gebruik van antibiotica is de kans groter dat bacteriën resistent worden. Binnen Europa is Nederland één van de landen met een relatief laag percentage antibioticavoorschriften. De variatie tussen praktijken in het onjuist voorschrijven van antibiotica is echter aanzienlijk, vooral met betrekking tot antibiotica voor luchtweginfecties.

De afgelopen jaren is veelvuldig onderzocht welke strategieën effectief zijn in het stimuleren van zorgvuldiger antibioticavoorschrijfgedrag onder huisartsen. Onder de aantoonbare effectieve strategieën vallen verschillende interventies die gericht zijn op het verbeteren van de arts-patiëntinteractie. Interventies die verscheidene elementen combineren, waaronder het trainen van communicatieve vaardigheden, blijken de meeste impact te hebben op het verminderen van het voorschrijven van antibiotica. Deze interventies zijn echter vaak enkel gericht op de algemene bevolking en houden geen rekening met de behoeften van verschillende bevolkingsgroepen. Ondanks de forse stijging in het aandeel personen met een migratieachtergrond in Nederland, is er slechts beperkte kennis over hun perceptie van antibiotica.

Indien we huisartsen willen stimuleren zorgvuldiger antibiotica voor te schrijven, dan zullen we alle bevolkingsgroepen moeten meenemen in ons onderzoek en de ontwikkeling van interventies, met specifieke aandacht voor personen met een migratieachtergrond. Zij kunnen andere culturele opvattingen hebben over de gezondheidszorg of een taalbarrière ervaren, wat de interactie met de huisarts en het opvolgen van medisch advies kan bemoeilijken. Zo kunnen huisartsen druk ervaren om antibiotica voor te schrijven aan personen met een migratieachtergrond als het lastig is vanwege een taalbarrière een goede diagnose te stellen. Ook een gebrek aan cultuurgevoelige communicatieve vaardigheden onder huisartsen kan leiden tot onzorgvuldig voorschrijfgedrag.

Het doel van dit proefschrift is om meer inzicht te krijgen in het (on)gepast gebruik van antibiotica door verschillende bevolkingsgroepen en het onjuist voorschrijven van antibiotica door huisartsen, met een specifieke focus op het voorschrijven van antibiotica aan patiënten met een migratieachtergrond. Daarnaast richt dit proefschrift zich op het evalueren van een interventie die is ontwikkeld en geïmplementeerd op basis van informatie over bestaande percepties, attitudes en ervaringen met en over antibiotica. De interventie had als doel het ongepast voorschrijven van antibiotica te verminderen.

De centrale onderzoeksvragen van dit proefschrift zijn:
1. Wat zijn de determinanten van zelfmedicatie met antibiotica?
2. Wat zijn de percepties, attitudes en ervaringen van huisartsen en apothekers met betrekking tot het voorschrijven en het verstrekken van antibiotica aan patiënten met een migratieachtergrond en hun interactie met deze doelgroep?
3. Wat zijn de percepties, attitudes en ervaringen van Nederlanders met en zonder migratieachtergrond met betrekking tot antibioticagebruik en de communicatie hierover met de huisarts?
4. Welke communicatie-interventie kan worden ontwikkeld voor huisartsen om het ongepast voorschrijven van antibiotica te verminderen?
5. In hoeverre is een communicatie-interventie voor huisartsen en hun patiënten met een migratieachtergrond effectief in het verminderen van het aantal ongepaste antibioticavoorschriften?

Belangrijkste bevindingen

Determinanten van zelfmedicatie met antibiotica
In hoofdstuk 2 hebben we de determinanten van zelfmedicatie met antibiotica geïdentificeerd middels een systematische literatuurstudie. Er is sprake van zelfmedicatie wanneer iemand antibiotica gebruikt zonder eerst een arts te raadplegen, bijvoorbeeld door het kopen van antibiotica bij de apotheek zonder medisch recept (wat in veel landen verboden is, maar waar niet altijd toezicht op is) of het gebruik van overgebleven antibiotica uit eerder voorgeschreven kuren. Doordat medische begeleiding bij zelfmedicatie ontbreekt, gebeurt het vaak ongepast en dit draagt weer bij aan antibioticaresistentie. We voerden een uitgebreid literatuuronderzoek uit in PubMed, Scopus en Embase naar studies uit Europese en Angelsaksische landen die tussen januari 2000 en maart 2017 zijn gepubliceerd. De 54 opgenomen publicaties vertegenwoordigden 44 landen en onthulden dat zelfmedicatie met antibiotica wordt gedreven door verschillende determinanten op het niveau van de patiënt, het niveau van de zorgprofessional en het niveau van de gezondheidszorg. Belangrijke patiëntgerelateerde determinanten waren het thuis bewaren van antibiotica, het hebben van slechte toegang tot de gezondheidszorg en de intentie om antibiotica op eigen initiatief te gebruiken. Voor sommige determinanten op patiëntniveau (bijv. geslacht, woongebied en leeftijd) vonden we tegenstrijdige resultaten. Apothekers dragen bij aan de praktijk van zelfmedicatie wanneer ze willen voorzien in de behoeften van sociaal kwetsbare en veeleisende patiënten en daardoor antibiotica zonder medisch voorschrift verstrekken. Verder zorgen verschillende determinanten op het gezondheidszorgniveau, zoals het verstrekken van antibiotica in hele pakketten en het gebrek aan handhaving van de antibioticavoorschriften, voor een hogere mate van zelfmedicatie met antibiotica.

Percepties van huisartsen en apothekers over het verstrekken en voorschrijven van antibiotica
De percepties, attitudes en ervaringen van huisartsen en apothekers met betrekking tot het voorschrijven of verstrekken van antibiotica aan verschillende bevolkingsgroepen zijn beschreven in hoofdstuk 3. Binnen de wetenschappelijke literatuur is hier nog weinig over bekend. We voerden semigestructureerde interviews uit met tien huisartsen en vijf apothekers. Sommige huisartsen en apothekers hadden het gevoel dat personen met een migratieachtergrond vaker antibiotica verwachten dan personen zonder migratieachtergrond. Tegelijkertijd merkten de huisartsen op dat de verwachtingen van personen met een migratieachtergrond de afgelopen jaren waren afgenomen en dat ze zich niet altijd onder druk gezet voelen om antibiotica voor te schrijven. Zowel apothekers als huisartsen ondervinden moeite met het vinden van effectieve manieren om taalbarrières te overwinnen. Huisartsen kunnen een grotere diagnostische onzekerheid ervaren wanneer een persoon een beperkte Nederlandse taalvaardigheid heeft en soms kan dit resulteren in het onjuist voorschrijven van antibiotica. Een breed scala aan andere genoemde factoren die het antibioticavoorschrijfgedrag van huisartsen beïnvloeden spelen een rol, zoals een lage sociaaleconomische status of tijdsbeperkingen tijdens het consult, maar deze zijn niet gerelateerd aan de migratieachtergrond van een persoon. Apothekers ondervonden slechts zelden problemen met het verstrekken van antibiotica aan personen met een migratieachtergrond.

Percepties van personen met en zonder migratieachtergrond over antibioticagebruik
We onderzochten de percepties, attitudes en ervaringen van verschillende bevolkingsgroepen met betrekking tot antibioticagebruik. De resultaten van dit onderzoek staan beschreven in hoofdstuk 4. We organiseerden negen homogene focusgroepdiscussies met personen met een migratieachtergrond (Turks, Marokkaans, Surinaams, Kaapverdiaans en Syrisch) en met personen met een Nederlandse achtergrond. Er waren geen noemenswaardige verschillen tussen deze deelnemers wat betreft antibioticagebruik. Ze waren allemaal terughoudend met betrekking tot het gebruik van antibiotica, voornamelijk vanwege de ervaring met (ernstige) bijwerkingen. De verschillen binnen de groepen waren groter dan de verschillen tussen de groepen. Zo ondervond een deel van de participanten met een Nederlandse achtergrond vergelijkbare problemen als deelnemers met een migratieachtergrond in de communicatie met hun huisarts. In alle groepen kwamen personen voor die een assertieve houding aannamen ten opzichte van het ontvangen van antibiotica, die weinig antibioticagerelateerde kennis hadden of die antibiotica verkeerd gebruikten. Wanneer deelnemers te maken hadden met een taalbarrière, ondervonden zij grotere problemen in de communicatie, schaamden ze zich en onthielden ze zich van het stellen van vragen. Tijdens de focusgroepdiscussies werd de behoefte aan meertalig patiëntmateriaal met informatie over antibiotica benadrukt.

Protocol voor de evaluatie van de communicatie-interventie
In hoofdstuk 5 is de opzet van de interventie, ontwikkeld in het kader van de PARCA-studie (Prescription of Antibiotics in pRimary CAre), beschreven. Het doel van de interventie was om de communicatieve vaardigheden van huisartsen en daardoor de arts-patiënt interactie te verbeteren, met als ultieme doel het aantal ongepaste antibioticavoorschriften te verminderen. De interventie bestond uit: (1) Een E-learning, bestaande uit vier modules en op het eind een toets; (2) Een live trainingssessie waarin huisartsen cultuursensitieve vaardigheden kregen aangeleerd en waarbij werd geoefend tijdens rollenspellen met een trainingsacteur; en (3) informatief, meertalig patiëntmateriaal bestaande uit eenvoudige woorden (A2/B1-niveau). In deze patiëntmaterialen werd benadrukt dat antibiotica in specifieke omstandigheden noodzakelijk zijn, alleen mogen worden gebruikt als huisartsen ze voorschrijven en niet werken bij griep of verkoudheid. Ons streven was een gerandomiseerde studie met controlegroep uit te voeren om het effect van de interventie te evalueren, met als uitkomstmaten het aantal voorgeschreven antibiotica dat wordt gebruikt voor de behandeling van luchtweginfecties en het totale aantal voorgeschreven antibiotica.

Effectiviteit van de communicatie-interventie
Tot slot bespreken we in hoofdstuk 6 de evaluatie van de PARCA-interventie en de benodigde aanpassingen in onze onderzoeksopzet. Een niet-gerandomiseerde, gecontroleerde voor-na-onderzoeksopzet werd gebruikt om het effect van de interventie te evalueren. Er waren 25 interventiehuisartsen die beschikten over betrouwbare en volledige antibioticagegevens die gekoppeld konden worden aan hun individuele identificatiecode. De gegevens van de interventiehuisartsen werden vergeleken met een controlegroep die bestond uit 110 huisartsen die in dezelfde gebieden werkzaam waren. De primaire uitkomstmaat was het absolute aantal voorgeschreven antibiotica voor de behandeling van luchtweginfecties. We gebruikten een eenrichtings-ANCOVA (analyse van covariantie) om het gemiddelde aantal voorgeschreven antibiotica voor de twee groepen huisartsen (interventie- en controlegroep) na de interventie te vergelijken, terwijl we corrigeerden voor het gemiddelde aantal voorgeschreven antibiotica vóór de interventie. De resultaten toonden aan dat er geen statistisch significante verschillen waren. Naast onze effectevaluatie hebben we twee weken voor en drie maanden na de interventie een enquête uitgevoerd onder de interventiehuisartsen waarin hen werd gevraagd hun kennis en vaardigheden zelf te beoordelen. We vonden statistisch significante toenames op vier van de negen items, waaronder cultuursensitieve communicatieve vaardigheden en het gebruik van de terugvraagmethode. Verder beoordeelden de huisartsen het nut van de training voor de dagelijkse praktijk drie maanden na de training met een 7,3 (op een schaal van 1-10).

Algemene conclusies

In hoofdstuk 7 vatten we de belangrijkste resultaten van onze onderzoeken samen en geven we een antwoord op de vijf onderzoeksvragen. Daarnaast bespreken we onze bevindingen in het licht van de bestaande literatuur en bediscussiëren we verschillende methodologische kwesties, waaronder de gebruikte onderzoeksmethoden, de geïncludeerde onderzoekspopulaties en de invloed van de COVID-19 pandemie. Verder geven we aanbevelingen voor toekomstig onderzoek en beschrijven we implicaties voor beleid en de klinische praktijk. Deze discussie leidt tot de volgende overkoepelende conclusies:
- Zelfmedicatie met antibiotica wordt beoefend door een breed scala aan individuen en wordt verklaard door verschillende determinanten op het niveau van de patiënt, de zorgverlener en het gezondheidszorgsysteem;
- De belangrijkste uitdagingen voor huisartsen en apothekers bij het verstrekken van antibiotica aan migranten houden verband met taalbarrières, tijdsgebrek en het ontbreken van meertalig informatiemateriaal;
- Huisartsen en apothekers nemen initiatief bij het overwinnen van taalbarrières, maar hun gebruikte methoden kunnen worden verbeterd;
- Naast de impact van een taalbarrière op het diagnostische proces, verklaren voornamelijk universele factoren, die geen verband houden met de achtergrond van personen met een migratieachtergrond, het ongepast voorschrijven van antibiotica;
- Personen met een migratieachtergrond kunnen door een taalbarrière meer problemen ervaren tijdens het consult met hun huisarts, maar daarnaast ervaren zij vergelijkbare bevorderende en belemmerende factoren in het gebruik van antibiotica en de communicatie met hun huisarts als personen met een Nederlandse achtergrond;
- Het volgen van een communicatietraining is effectief in het verbeteren van de kennis en vaardigheden van huisartsen, maar niet in het verminderen van het ongepast voorschrijven van antibiotica;
- Het aanleren van effectieve communicatieve vaardigheden aan huisartsen blijft essentieel, aangezien (waargenomen) druk van patiënten het voorschrijven van antibiotica blijft beïnvloeden;
- Gezien de ernst van antibioticaresistentie moet de gezondheidszorg in het algemeen, en het voorschrijven van antibiotica in het bijzonder, beter worden afgestemd op de behoeften van personen met een migratieachtergrond.