Chris Rietmeijer

De verhalen van aios bevestigden dat ad hoc observaties verreweg het meest voorkwamen. Meestal waren dit situaties waarin aios opleiders ‘erbij vroegen’ wanneer zij onzeker waren over hun bevindingen bij lichamelijk onderzoek, of over hun diagnose of behandelplan. Een belangrijke bevinding was dat het voor aios vaak onvoorspelbaar was hoe deze ad hoc observaties zouden verlopen, en ze voerden daar weinig regie over. Als opleiders de situatie gebruikten om de aios ongevraagd expliciet te observeren bij het uitvoeren van een bepaalde vaardigheid, of als opleiders ongevraagd de bevindingen van de aios controleerden, of ongevraagd het consult overnamen, dan kon dat voor de aios frustrerend zijn.

Eveneens een belangrijke bevinding was dat aios, als ze om bovenstaande redenen ontevreden waren, dit lang niet altijd met hun opleider bespraken maar in plaats daarvan volgende observatie-situaties vermeden. We concludeerden dat ad hoc observaties, terwijl ze veruit het meest voorkwamen, niet zonder risico waren voor opleidingsrelaties.

Net als de opleiders in ons eerdere onderzoek vertelden aios dat ze geplande bi-directionele observatie-sessies, in de vorm van om-en-om spreekuren, heel waardevol vonden. Als deze regelmatig plaatsvonden raakten aios gewend aan geobserveerd worden door hun opleider. Deze gewenning, én een opleider die zichzelf ook liet observeren en om feedback vroeg, droegen voor aios bij aan een veilige opleidingsrelatie. Aios vertelden dat ze zowel veel leerden van het geobserveerd worden en feedback krijgen, als van het zelf observeren van hun opleider. Om-en-om spreekuren waren vaak zelfs prettig en aios vonden ze ook nuttig met het oog op het opsporen van hun blinde vlekken. Echter, net als de opleiders uit hoofdstuk 2, vertelden aios dat deze sessies in de meeste opleidingspraktijken schaars waren.

Gebruik makend van onze bevindingen kunnen de huisartsopleidingen opleiders en aios bewust maken van de voordelen en de risico’s van de verschillende observatiepatronen. Opleiders en aios kunnen getraind worden in het elkaar feedback geven naar aanleiding van observatie-situaties. Daarbij kunnen zij gestimuleerd worden tot het voeren van een open dialoog over hoe zij het best gebruik maken van observaties, met het oog op het leren door de aios en de gevolgen voor de opleidingsrelatie. Deze dialoog zal waarschijnlijk gemakkelijker worden als aios en opleiders meer aan observatie en aan elkaar gewend raken door regelmatig samen te werken in geplande om-en-om spreekuren.

Hoofdstuk 4 beschrijft ons onderzoek van patiëntervaringen in observatiesituaties. In onze eerste twee onderzoeken hadden we gevonden dat de uitdagingen die opleiders en aios ervoeren in observatie-situaties vaak ook te maken hadden met de interacties met patiënten. We wisten niet hoe patiënten deze interacties ervoeren of, breder gezien, hoe het is voor patiënten om een consult met een aios te hebben terwijl de opleider aanwezig is en de aios observeert. Begrip van het patiënt-perspectief zal leiden tot een completer begrip van de dynamiek in observatie-situaties. Dit begrip kan ten goede komen aan het welbevinden van de patiënt in deze situaties, alsmede aan het optimale gebruik van observatie als opleidingsmiddel.

We deden een fenomenologische interview-studie om patronen te vinden in wat patiënten in essentie ervaren als zij een consult met een aios hebben terwijl een opleider de aios observeert. Onze bevindingen werpen een nieuw licht op hoe patiënten de aanwezigheid van opleiders in observatie-situaties ervaren. Patiënten waren bereid om zich tot de aios te richten maar ze hadden ook behoefte aan momenten van contact met, en enige deelname van, de opleider die zij zagen als de meer ervaren dokter, en die zij vaak kenden als hun eigen huisarts. Op grond van deze bevinding moeten we kritisch zijn op concepten van observatie waarin de opleider denkt dat zij zou moeten observeren als de vlieg aan de wand in plaats van een onderdeel te zijn van de interacties in het consult. We introduceren daarom het concept van participerende observatie in werkplekleren. In dat concept erkennen we de rol van de observator als participant in de situatie, wat ten goede kan komen aan het welbevinden van patiënten en de leeropbrengst voor de aios.

Hoofdstuk 5 rapporteert over een zoektocht die ik samen met een filosoof, die ook betrokken is in onderzoek van medisch onderwijs, ondernam. We waren allebei, om verschillende redenen, aan het worstelen met de toepassing van fenomenologische principes in ons onderzoek. De term ‘fenomenologie’ wordt toenemend gebruikt in onderzoek van medisch onderwijs. Fenomenologie is een filosofische stroming. Het is echter vaak niet duidelijk hoe onderzoek dat zichzelf fenomenologisch noemt verschilt van ander onderzoek; fenomenologie lijkt soms synoniem met onderzoek naar ervaringen van mensen. Ervaringen van mensen kan men echter ook vanuit andere paradigma’s onderzoeken, zoals bijvoorbeeld sociaal-constructivisme, wat wij in hoofdstuk 2 en 3 deden.

Bestudering van de fenomenologische literatuur geeft the praktische onderzoeker niet direct houvast. Het levert vaak abstracte definities van fenomenologisch onderzoek op zoals “het onderzoek van onderliggende structuren van het bewustzijn”, of tegenstrijdige vertalingen van fenomenologie naar concrete onderzoeksmethoden. Wij vroegen ons af hoe fenomenologisch onderzoek van onderwijs eruitziet dat én trouw is aan de filosofische wortels én resultaten oplevert die bijdragen aan de kwaliteit van medisch onderwijs.

In dit hoofdstuk beschrijven we onze zoektocht en hoe onze dialoog leidde tot uitgangspunten voor fenomenologisch onderzoek van medisch onderwijs. Fenomenologie biedt niet zozeer specifieke onderzoeksmethodes als wel aanwijzingen voor het nadenken over de relatie tussen ons onderzoeksobject, onze methodes, data en onze eigen rol als onderzoeker. Wij doen als aanbeveling dat onderzoekers, wanneer zij rapporteren over een fenomenologisch onderzoek, uitleggen hoe hun onderzoeksvraag, methodes en resultaten passen bij de doelen en standaarden van fenomenologie.

Hoofdstuk 6 beschrijft een tweede onderzoek naar het aios-perspectief. Onze fenomenologische interview-studie naar het patiënt-perspectief had ons concept van observatie zo fundamenteel veranderd dat wij ons afvroegen welke nieuwe inzichten eenzelfde fenomenologische blik op het aios-perspectief (na ons eerdere sociaal-constructivistische onderzoek) zou genereren. We onderzochten de essenties van hoe het voor aios is om een consult met een patiënt te doen terwijl de opleider de aios observeert.

Aios ervoeren observatie-situaties vaak als een uitnodiging om te laten zien hoe zij met de patiënt zouden werken als de opleider er niet bij was, terwijl ze ook ervoeren dat de opleider er wél bij was en daarmee de situatie ingrijpend veranderde. Wij noemen dat working ‘dependently independently’. Aios ervoeren dat de aanwezigheid van de opleider hun handelen als dokter vaak negatief beïnvloedde, dikwijls tot hun frustratie. Dit had niet alleen te maken met de interacties tussen de opleider en de patiënt, maar ook met hun eigen neiging om de opleider bij het consult te betrekken, met het oog op de beste zorg voor de patiënt.

Belangrijk hierbij is dat aios observatie-situaties niet altijd ervoeren als een uitnodiging om met de patiënt te werken alsof de opleider er niet bij was. Ze konden de situatie ook ervaren als een uitnodiging om samen met hun opleider te werken en te leren, wat ze vaak prettig en leerzaam vonden (working and learning together (WALT)). Dit bevestigt onze resultaten betreffende bi-directionele observatie in om-en-om spreekuren in hoofdstuk 2 en 3.

Wij concluderen dat we in observatiesituaties niet moeten streven naar ‘authentiek gedrag’ van de aios (alsof de opleider er niet bij was) omdat dat door de aanwezigheid van de opleider -theoretisch en praktisch- onmogelijk is. We kunnen beter erkennen dat observatie-situaties sterk verschillen van niet-geobserveerde situaties en stimuleren dat aios en opleiders samen bespreken hoe ze die situaties het best gebruiken voor leren. Bi-directioneel observeren in samen-werken-en-leren sessies (WALT) lijkt de weg vooruit.

Hoofdstuk 7 brengt onze verschillende onderzoeken bij elkaar. Ik bespreek de belangrijkste bevindingen en concludeer dat het huidige dominante, uni-directionele, begrip van observatie in de medische vervolgopleidingen een misleidend (post-)positivistisch concept is. (Post-)positivistisch omdat het opleiders aanzet om als een vlieg aan de wand, zonder de situatie met hun aanwezigheid te verstoren, te observeren hoe de aios ‘authentiek’ met een patiënt werkt. Zoals de natuurwetenschapper een onderzoeksobject bestudeert. Dit concept is misleidend, en potentieel schadelijk, om de volgende redenen:

• Observeren hoe the aios ‘authentiek’ met de patiënt werkt is onmogelijk omdat de opleider met haar aanwezigheid de situatie ingrijpend verandert ten opzichte van de niet-geobserveerde situatie. Observatie-uitkomsten moeten daarom beschouwd worden als artefacten met een onduidelijke betekenis voor feedback en beoordeling, met alle bijhorende uitdagingen, problemen en (soms) frustraties.
• Streven naar het observeren hoe de aios ‘authentiek’ met de patiënt werkt kan opleiders ervan weerhouden om enigszins in het consult te participeren, wat ten koste kan gaan van de behoeften van patiënt en aios.
• Dit streven kan aios en opleiders ertoe aanzetten observatie los te zien van samen-werken-en-leren in de praktijk. Dat is problematisch omdat integratie van observatie met samen-werken-en-leren juist gewaardeerd wordt door aios en opleiders. Bovendien genereert samen-werken-en-leren mogelijk bruikbaardere observatie-uitkomsten met het oog op feedback en beoordeling.

Op grond van onze bevindingen pleit ik ervoor om het huidige dominante uni-directionele concept van observatie te vervangen door een bi-directioneel concept dat is ingebed in samen-werken-en leren in situaties waarin een aios, een opleider en een patiënt in dezelfde ruimte aanwezig zijn, betrokken in de zorg voor de patiënt en het leren van de aios. Een goed voorbeeld hiervan in de context van de huisartsopleiding is het om-en-om spreekuur, waarin aios en opleider beurtelings de dokter of de observator zijn.