Bart Liebrand

Lage rugpijn is wereldwijd één van de belangrijkste oorzaken van verlies van kwaliteit van leven. Een aanzienlijk deel van deze potentiële patiënten ontwikkelt lumbosacrale radiculaire pijn. Indien conservatieve behandeling zoals fysiotherapie en medicatie onvoldoende effect heeft, worden zij doorverwezen voor verdere specialistische diagnostiek en behandeling. Vaak worden dan invasieve pijnbehandelingen ingezet. Tijdens deze behandelingen ontstaan er bij pijnspecialisten bij patiënten met lumbosacrale overgangswervels onzekerheden over het juiste te behandelen niveau van de wervelkolom. Deze onzekerheid ontstaat door de aanwezigheid van overgangswervels. Dit zijn aangeboren varianten van de wervelkolom waardoor er vier of zes lendenwervels aanwezig zijn in plaats van de standaard vijf lumbale wervels. Bij circa 10% van de bevolking komen overgangswervels voor. Deze blijven vaak onopgemerkt door beperkingen in de standaard MRI-protocollen en het ontbreken van een gouden standaard. Hierdoor ontstaat een verhoogd risico op de bepaling van een incorrect wervel niveau met als gevolg een inadequate behandeling met minder resultaat. Dit proefschrift onderzoekt de aard en omvang van deze verschillen in de diagnose en het behandelniveau bij patiënten met overgangswervels, de klinische gevolgen hiervan alsmede de nauwkeurigheid van bestaande methodieken voor niveaubepaling in de wervelkolom.

Na een algemene inleiding over lumbosacrale overgangswervels wordt in hoofdstuk 2 een case-based review beschreven waarin wordt aangetoond dat verschillen in diagnostische benaderingen, variatie van doorlichtingstechnieken en beperkingen van MRI-protocollen regelmatig leiden tot discrepanties in het juiste behandelniveau. In dit artikel wordt verder aangetoond dat een gestandaardiseerde en bewezen effectieve methode voor niveaubepaling bij anatomische varianten ontbreekt. Verbeterde communicatie tussen radiologen, neurologen, chirurgen en pijnspecialisten, evenals hogere beeldkwaliteit en uniforme telprotocollen, zijn essentieel om de discrepanties in het juiste behandelniveau te voorkomen.

In hoofdstuk 3 wordt een retrospectieve studie gepresenteerd waarin bij 114 patiënten met een afwijkend aantal lumbale wervels aanzienlijke verschillen werden gevonden tussen verwijsniveau van de neuroloog, MRI-niveau en behandeld niveau door de pijnspecialist. In 40% van de gevallen verschilden dossier-, verwijs- en behandelniveau, en in 46% kwam het MRI-niveau niet overeen met het behandelde niveau. De onderlinge betrouwbaarheid tussen radioloog en pijnspecialist voor het bepalen van het aantal lendenwervels was redelijk, maar voor het classificeren van de overgangswervels matig.

Hoofdstuk 4 onderzoekt de klinische gevolgen van de discrepanties van niveaubepaling in een cohort van 214 patiënten. Onduidelijke beschrijving van het juiste niveau, door benoeming van bijvoorbeeld twee niveaus in een MRI-verslag, leidde tot meer consulten, meer interventies, meer beeldvorming, langere behandeltrajecten en vaker verwijzing naar andere ziekenhuizen bij patiënten met lumbosacrale overgangswervels. Verschillen tussen MRI- en behandelniveau verhoogden significant de kans op interventies op een incorrect onjuist niveau.

Hoofdstuk 5 presenteert een systematische review naar de nauwkeurigheid van conventionele en geavanceerde methoden voor niveaubepaling. Conventionele technieken, zoals doorlichting echo CT en MRI, tonen wisselende nauwkeurigheid en bereiken nooit 100% nauwkeurigheid bij patiënten met overgangswervels. Geavanceerde methoden zoals intra-operatieve navigatie en algoritme-gebaseerde technieken benaderen wel perfecte nauwkeurigheid, maar zijn kostbaar en onvoldoende gevalideerd. Artificiële intelligentie is nog niet geschikt om niveaubepalingen te doen in de wervelkolom.

Hoofdstuk 6 beschrijft een onderzoek naar niveaubepaling in de lendenwervels door pijnspecialisten en toont aan dat zelfs ervaren pijnspecialisten moeite hebben met niveaubepaling bij patiënten met overgangswervels: in 43% van de gevallen werd een onjuist niveau gekozen, tegenover 8% bij normale anatomie.

Hoofdstuk 7 beschrijft de embryonale oorsprong van overgangswervels en bespreekt de gevolgen hiervan voor de klinische praktijk. Een echte lumbosacrale overgangswervel gaat gepaard met structurele veranderingen bij de lumbosacrale overgang, terwijl numerieke wervelvariaties enkel verschillen in aantal wervels zijn, zonder overgangsanatomie. Wervelkolommen met 23 of 25 vrij bewegende wervels zijn alleen numerieke afwijkingen wanneer er geen overgangsanatomie aanwezig is. Lumbalisatie en sacralisatie dienen in de literatuur strikt gedefinieerd te worden en gerelateerd te zijn aan het aantal sacrale en lumbale wervels.

In een algemene discussie in Hoofdstuk 8 concludeert dat overgangswervels in de lage rug een belangrijke bron van diagnostische onenigheid vormen door beperkingen en verschillen in benaderingswijze van deze patiënten. Verbetering is mogelijk door multidisciplinaire samenwerking, volledige wervelkolombeeldvorming, gestandaardiseerde telprotocollen en toekomstige AI-modellen die getraind zijn op anatomische variatie.