Annelies Van Der Ham

Hoofdstuk 4 gaat dieper in op de case study van hoofdstuk 3, door de gevonden integratie en differentiatie te verklaren door de regels en coördinatiemechanismen te bestuderen. In dit hoofdstuk worden de regels en coördinatiemechanismen geïdentificeerd, die de agenten in het ziekenhuisnetwerk gebruiken. Regels zijn het resultaat van gedefinieerde of geaccepteerde manieren om taken uit te voeren en kunnen gedocumenteerd zijn, in het hoofd van agenten zitten, of beide. Coördinatiemechanismen, die op deze regels zijn gebaseerd, vereisen interacties tussen agenten. Coördinatie activiteiten resulteren dus in interactiepatronen, en bepalen daarmee ook een bepaalde netwerkstructuur, dat wil zeggen integratie en differentiatie.

Er zijn voor het plannen en uitvoeren van operaties 314 regels, waarvan het merendeel ziekenhuisbreed geldt. Omdat regels vaak niet vastgelegd zijn, zijn deze niet altijd algemeen bekend. Van de vastgelegde regels is 82% terug te vinden in lokale of persoonlijke documenten zoals checklists, memo's of in intern gegeven presentaties. Aangezien de meeste regels voornelijk in het hoofd van de agenten zitten, worden deze vaak via sociale interactie gedeeld.

Coördinatie vindt vooral plaats door standaardisatie van werk en onderlinge afstemming. In vroege planningsfases van een operatieve ingreep vindt onderlinge afstemming vooral plaats op basis van ziekenhuisbrede regels. Dichter op de dag van de operatie worden lokale regels gehanteerd en worden door onderlinge afstemming open loops gesloten, waardoor integratie wordt bereikt. Open loops worden gecreëerd door langetermijnplanningen, die niet zijn gebaseerd op toekomstige vraag van patiënten. Open loop systemen worden beïnvloed door hun omgeving, maar gebruiken geen feedback om te reageren op hun omgeving, wat tot instabiliteit kan leiden. Op de dag van de operatie is er vooral standaardisatie van werk en output, gebaseerd op ziekenhuisbrede regels.

In zowel hoofdstuk 3 als hoofdstuk 4 wordt geconstateerd dat het ziekenhuissysteem mogelijk instabiel en kwetsbaar is. Het is daarom van belang om het logistieke systeem van het Slingeland Ziekenhuis verder te ontwikkelen om de robuustheid ervan te vergroten.

In hoofdstuk 5 worden de resultaten van de evaluatie van het sociale netwerk, de regels, de coördinatiemechanismen en de prestaties van het ziekenhuis na de introductie van een centraal planbureau in het ziekenhuis beschreven. Na de introductie van de centraal planbureau neemt de gemiddelde bedbezetting toe, terwijl de piekbenutting van bedden en operatiekamers afneemt. De hoogte van de wachtlijst neemt toe, evenals het aantal geannuleerde operaties en de variabiliteit. Er wordt meer integratie waargenomen voor specifieke planningstaken, maar niet voor het ziekenhuisnetwerk als geheel. Differentiatie op basis van medische disciplines, afdelingen, ligduur en patiëntkenmerken blijft bestaan. Na de introductie van het centraal planbureau neemt het aantal ziekenhuisbrede regels toe en vermindert het aantal lokale regels. Wel blijven regels grotendeels in het hoofd van agenten zitten en worden ze niet vastgelegd. Onderlinge afstemming en standaardisatie van werk zijn zowel voor als na de invoering van het centraal planbureau de meest gebruikte coördinatiemechanismen. Op basis van deze observaties en van literatuur wordt aanbevolen om het ziekenhuis verder te ontwerpen en te ontwikkelen vanuit een systeem breed perspectief dat netwerkstructuur, regels en coördinatiemechanismen omvat.

Hoofdstuk 6 presenteert de belangrijkste bevindingen van dit proefschrift, reflecteert hier op vanuit theoretisch en methodologisch perspectief en bespreekt implicaties voor beleid, praktijk en onderzoek. Vanuit een theoretisch perspectief gaat het dan vooral om de concepten integratie, differentiatie en fragmentatie. De juiste integratie of differentiatie hangt af van de eisen uit de omgeving waar het ziekenhuis op moet inspelen. In de ziekenhuispraktijk gaat integratie over het sluiten van open loops waarvoor integratie-, differentiatie- en coördinatiemechanismen bestaan, gebaseerd op bepaalde regels. Integratie en differentiatie in ziekenhuizen lijken niet vooraf in samenhang met elkaar te zijn ontworpen of beoogd en dit zou tot instabiliteit kunnen leiden. We stellen een meer bewuste benadering van integratie en differentiatie voor, waarbij stapsgewijs leren en systeemstabilisatie onder veranderende omstandigheden centraal staan. Ziekenhuismanagement moet hierin een nadrukkelijker rol spelen dan zij in de praktijk nu lijken te doen.

Aanbevolen wordt om meer empirisch onderzoek te doen, daarbij gebruikmakend van bestaande theorie op het gebied van planning, prestatiemeting, simulatie, wiskundige algoritmen, organisatietheorie en sociale netwerktheorie. In aanvulling hierop worden aanbevelingen gedaan voor het uitvoeren van dergelijk onderzoek, waaronder case study-onderzoek in het hele ziekenhuis of zelfs in gezondheidszorgnetwerken met behulp van sociale netwerkanalyse en naturalistisch onderzoek.