Amely Verreijen

De vergrijzing in westerse landen neemt toe. Deze vergrijzing gaat gepaard met een toename van obesitas. Preventie van obesitas is van groot belang vanwege de vele gezondheidsrisico’s die obesitas op latere leeftijd met zich meebrengt. De realiteit is echter dat er veel ouderen zijn die obesitas hebben. Gewichtsverlies bij obese ouderen heeft veel gezondheidsvoordelen, zoals een lager risico op chronische ziekten, of een vermindering van de ernst ervan, een verbetering van het lichamelijk functioneren, een verbetering van de kwaliteit van leven en een verminderde mortaliteit. Ondanks deze voordelen van gewichtsverlies, zijn behandelaars vaak terughoudend om gewichtsverlies bij ouderen te adviseren vanwege mogelijke risico’s die het met zich meebrengt. Deze risico’s zijn het verlies van spiermassa, spierkracht en botmineraaldichtheid. Er is meer kennis nodig om de behandeling van obesitas bij ouderen te optimaliseren waarbij deze risico’s geminimaliseerd worden.

In dit proefschrift worden relevante aspecten van de behandeling van obesitas bij ouderen behandeld aan de hand van onderstaande vier vragen:
1. Wat is de energiebehoefte van obese ouderen voorafgaand aan en gedurende een periode van gewichtsverlies?
2. Wat is een optimale eiwitinname voor ouderen?
3. Wat is het effect van een hogere eiwitinname (gecombineerd met lichamelijke training) gedurende een periode van gewichtsverlies op het behoud van spiermassa?
4. Welke behandelopties optimaliseren de behandeling van obesitas bij ouderen?

Deel 1: Schatten van de energiebehoefte
Voor het schatten van de energiebehoefte van obese ouderen hebben we in hoofdstuk 2 de validiteit van 41 predictieformules voor het energieverbruik in rust (REE) geëvalueerd in een oudere populatie met obesitas. We hebben data van 341 obese ouderen uit Nederland, België en de Verenigde Staten (USA) geïncludeerd. De geschatte REE met de 41 formules zijn vergeleken met de gemeten REE (met indirecte calorimetrie). Deze analyses zijn uitgevoerd in de totale onderzoekspopulatie en ook in de Nederlandse, Belgische, Afro-Amerikaanse en Caucasische USA subgroepen. De resultaten laten zien dat er geen enkele formule geschikt was voor de gehele onderzoekspopulatie, maar dat binnen de subgroepen 70-80% van de populatie accuraat geschat kon worden. Voorzichtige aanbevelingen voor REE predictieformules per subgroep staan weergegeven in hoofdstuk 2. Met betrekking tot de energiebehoefte van obese ouderen tijdens een periode van gewichtsverlies hebben we in hoofdstuk 3 de aanwezigheid van adaptieve thermogenese tijdens een periode van gewichtsverlies bestudeerd. Adaptieve thermogenese is de sterkere afname van de REE dan je zou verwachten op basis van de afname in vetvrije massa en vetmassa. In deze studie zijn 132 ouderen met obesitas vergeleken 122 jongere personen met obesitas. Voorafgaand aan, en na een periode van gewichtsverlies zijn de lichaamssamenstelling en de REE bij alle deelnemers gemeten. Op basis van de vetvrije massa en de vetmassa op baseline is een predictieformule ontwikkeld om de REE te schatten. Deze formule is ook gebruikt om de REE te schatten na een periode van gewichtsverlies. Deze geschatte waarden na een periode van gewichtsverlies zijn vergeleken met de gemeten waarden na een periode van gewichtsverlies. Hieruit bleek dat adaptieve thermogenese aanwezig was bij ouderen met obesitas, met 64 kcal per dag. Voor diëtisten is het belangrijk om ervan bewust te zijn dat adaptieve thermogenese een rol kan spelen tijdens gewichtsverlies.

Deel 2: Optimale eiwitinname
Om onderzoeksvraag 2 te bestuderen hebben we twee observationele studies uitgevoerd. In hoofdstuk 4 hebben we onderzocht of de hoeveelheid en het type eiwit (dierlijk of plantaardig) samenhing met de 5-jaars verandering in het oppervlak van de spieren in het midden van het dijbeen, gemeten met computertomografie (CT-scan). Dit is onderzocht in 1561 ouderen. Gemiddeld (95% betrouwbaarheidsinterval) verloren de ouderen in 5 jaar een spieroppervlakte van −9.8 (−10.6, −8.9) cm2. Een hogere inname van zowel de totale hoeveelheid eiwit als de hoeveelheid dierlijk of plantaardig eiwit bleek niet samen te hangen met een verandering in de spieroppervlakte. In hoofdstuk 5 hebben we samenhang tussen de hoeveelheid eiwit tijdens het ontbijt en de lunch en de totale inname van eiwit bij ouderen bestudeerd. Dit is relevant omdat eiwitten meer verzadiging kunnen geven in vergelijking met vetten en koolhydraten. De inname van eiwit is geschat met een 3-daags eetdagboek in 498 ouderen. Een hogere eiwitinname tijdens het ontbijt en tijdens de lunch hing samen met een hogere totale dagelijkse inname van eiwit. Het stimuleren van een hogere eiwitinname tijdens het ontbijt en de lunch zou gunstig kunnen zijn om zo de eiwitinname tijdens maaltijden te optimaliseren zonder dat dit ten koste gaat van de totale eiwitinname.

Deel 3: Spiermassabehoud tijdens gewichtsverlies
Voor het beantwoorden van onderzoeksvraag 3 zijn twee gewichtsverlies studies beschreven (hoofdstuk 6 en 7) bij ouderen (55 jaar en ouder) met overgewicht of obesitas. In de gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) in hoofdstuk 6 hebben we het effect van een wei-eiwit supplement (verrijkt met leucine en vitamine D) in vergelijking met een isocalorisch controlesupplement bestudeerd tijdens 3 maanden gewichtsverlies en krachttraining. Tachtig ouderen zijn via loting toegewezen aan de groep met het wei-eiwit supplement of aan de groep met het controlesupplement. Alle deelnemers kregen een energiebeperkt dieet voorgeschreven en namen deel aan 3 krachttrainingssessies per week. De primaire uitkomstmaat, de appendiculaire spiermassa (spiermassa van de armen en benen), is gemeten met dual-X-ray absorptiometry (DXA). De groep die het wei-eiwit supplement kreeg, behield significant appendiculaire spiermassa met 0.95 (95% CI: 0.09, 1.81) kg in vergelijking met de controlegroep.

In de tweede RCT (hoofdstuk 7) hebben we het effect bestudeerd van een hogere hoeveelheid eiwit in de voeding en weerstandstraining op behoud van vetvrije massa tijdens gewichtsverlies. In deze studie zijn 100 ouderen geïncludeerd. Ze volgden een gewichtsverliesprogramma van 10 weken met een energiebeperkt dieet. De onderzoeksopzet was een 2-bij-2 factorieel design. Hierbij zijn de deelnemers op basis van toeval toegewezen zijn aan ofwel een hoog eiwit dieet (1.3 g/kg/d), of een normaal eiwit dieet (0.8 g/kg/d), met of zonder een weerstandstrainingsprogramma 3 keer per week. De vetvrije massa is gemeten met luchtverplaatsingsplethysmografie. In deze studie vonden we geen significant effect van zowel het hogere eiwitdieet als de weerstandstraining op het behoud van vetvrije massa tijdens een periode van gewichtsverlies. We vonden ook geen significante interactie tussen het hoge eiwit dieet en weerstandstraining op het behoud van vetvrije massa. Het verschil in eiwitinname tussen het hoge eiwit dieet en het normale eiwitdieet was echter lager dan verwacht en bedroeg slechts 0.15 g/kg of 16 g/d.

Gebaseerd op de resultaten van deze twee RCT’s kan geconcludeerd worden dat een wei-eiwit supplement (verrijkt met leucine en vitamine D) bijdroeg aan spiermassabehoud gedurende een periode van gewichtsverlies met krachttraining. Of een hoog eiwitdieet (zonder supplementen) gecombineerd met weerstandstraining kan helpen om de spiermassa te behouden behoeft verder onderzoek, met een groter eiwitcontrast tussen de groepen.

Deel 4: Naar een optimale behandeling
Hoofdstuk 8 behandelt onderzoeksvraag 4 en geeft een samenvatting van de literatuur. Het doel hiervan was om een update te geven van verschillende voedings- en trainingsstrategieën om sarcopene obesitas in ouderen te voorkomen en/of de ernst ervan te verminderen. Op basis van deze review concluderen we dat een combinatie van gematigd gewichtsverlies met krachttraining gecombineerd met aerobe training en een hogere eiwitinname van minimaal 1.0-1.2 g/kg/d het hoogste potentieel heeft om sarcopene obesitas te voorkomen of de ernst ervan te verminderen. Hierbij is de samenstelling van de eiwitinname relatief hoog in dierlijk eiwit en is de spreiding van de eiwitinname gelijk verdeeld over de hoofdmaaltijden.

Hoofdstuk 9 bediscussieert de belangrijkste bevindingen van de studies in dit proefschrift in het licht van de bestaande wetenschappelijke literatuur. De volgende aanbevelingen, gebaseerd op dit proefschrift en gerelateerde literatuur, worden gepresenteerd om de diëtetiek praktijk te helpen om de behandeling van oudere met obesitas te optimaliseren.

Aanbevelingen voor de diëtetiek:
1. Als het schatten van de energiebehoefte het startpunt is van een energiebeperkt voedingsadvies: selecteer dan de meest accurate formule voor het schatten van het energieverbruik in rust, gebaseerd op de studiepopulatie die het beste overeenkomt met jouw cliënten (Hoofdstuk 2).
2. Het is belangrijk om de veranderingen in lichaamsgewicht goed te monitoren, en om het voedingsadvies zo nodig aan te passen, bij voorkeur wekelijks in de eerste maanden van gewichtsverlies.
3. Op basis van de beschikbare evidence wordt een eiwitinname van ongeveer 1.0-1.2 g/kg/d geadviseerd tijdens een periode van gewichtsverlies.
4. Calorische restrictie om gewichtsverlies te bereiken dient altijd samen te gaan met training: een combinatie van aerobe training en weerstandstraining lijkt het beste om het lichamelijk functioneren te verbeteren. Om spiermassaverlies tegen te gaan en botmineraaldichtheid te behouden gedurende gewichtsverlies dient in elk geval weerstandstraining geadviseerd te worden.
5. De diëtist wordt geadviseerd om samen te werken met een fysiotherapeut om het trainingsprogramma te optimaliseren, het risico op blessures te minimaliseren en om alternatieve oefeningen te selecteren wanneer de cliënt door beperkingen bepaalde oefeningen niet kan uitvoeren.
6. Op basis van de beschikbare evidence wordt voor gewichtsverlies een calorische restrictie van ongeveer 500 kcal onder de geschatte energiebehoefte geadviseerd, waarbij het belangrijk is om het lichaamsgewicht goed te monitoren. Gewichtsverlies van ongeveer 5-10% van het initiële lichaamsgewicht in 6 maanden of langer wordt hierbij geadviseerd.
7. Geadviseerd wordt om ook de lichaamssamenstelling te monitoren, op een lagere frequentie dan het gewicht, bijvoorbeeld één keer per maand. Veranderingen in lichaamssamenstelling gemeten met bio-elektrische impedantie analyse dienen met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd en gecommuniceerd te worden.