Marianne Van Der Loos

Doel van dit proefschrift

Zoals beschreven is het gebruik van the Dutch Protocol omstreden door het gebrek aan studies die effecten op de lange termijn bekijken. Het doel van dit proefschrift is om licht te werpen op langetermijnuitkomsten van kinderen en adolescenten die werden doorverwezen naar de genderidentiteitskliniek van Amsterdam UMC, locatie Vrije Universiteit Amsterdam. Dit hebben we gedaan door (1) onderzoek te doen naar het (behandel)traject dat jongeren doorlopen, inclusief het mogelijk stoppen van de behandeling op latere leeftijd, en (2) het langetermijneffect van puberteitsremming gevolgd door genderbevestigende hormoonbehandeling op de botgezondheid te bestuderen.

Belangrijkste bevindingen

Deel 1 – Behandeltrajecten van transgender adolescenten
In Hoofdstuk 2 onderzochten we de trajecten die kinderen en adolescenten, verwezen naar de genderkliniek van Amsterdam UMC, locatie Vrije Universiteit Amsterdam, doorliepen. We ontdekten dat de sterke toename in recente aanmeldingen voornamelijk voortkwam uit een toename in personen met een vrouwelijk geboortegeslacht die ≥ 10 jaar oud waren bij intake. De gemiddelde leeftijd bij intake was over het algemeen hoger bij personen met een vrouwelijk geboortegeslacht dan bij personen met een mannelijk geboortegeslacht. Rond 2012 vond er een verschuiving plaats in de verhouding van geboortegeslacht richting personen met een vrouwelijk geboortegeslacht. Personen met een vrouwelijk geboortegeslacht begonnen vaker met puberteitsremming dan personen met een mannelijk geboortegeslacht. De belangrijkste reden hiervoor leek te zijn dat personen met een mannelijk geboortegeslacht minder vaak voldeden aan de criteria voor de diagnose genderdysforie. Vrijwel alle jongeren die puberteitsremmers gebruikten, startten nadien met genderbevestigende hormoonbehandeling. Het verdwijnen van genderdysforie was de belangrijkste reden om te stoppen met puberteitsremming. Er werd een opvallend verschil gevonden tussen het percentage personen dat een genderbevestigende operatie onderging vóór en na juli 2014. In juli 2014 vond een wetswijziging plaats, waarbij het niet langer vereist was dat men een genderbevestigende operatie onderging om het juridische geslacht te veranderen.

In Hoofdstuk 3 werd het continueren van genderbevestigende hormoonbehandeling bij mensen die volgens the Dutch Protocol waren behandeld bekeken. We ontdekten dat 98% van deze groep de hormoonbehandeling voortzette. Er werd geen verband gezien tussen stoppen van de behandeling en leeftijd bij het eerste bezoek, leeftijd bij de start van behandeling, puberteitsfase bij het begin van puberteitsremming, gonadectomie (verwijdering van de geslachtsklieren), het jaar waarin mensen voor het eerst de kliniek bezochten, of het jaar waarin de genderbevestigende hormoonbehandeling werd gestart.

Deel 2 – Botgezondheid bij transgender adolescenten
De ontwikkeling van botdichtheid tijdens puberteitsremming en genderbevestigende hormoonbehandeling, en na langdurige hormoonbehandeling werd bestudeerd in Hoofdstuk 4. In deze studie zagen we dat de botdichtheid bij personen met een vrouwelijk geboortegeslacht op de lange termijn niet veranderde. Bij personen met een mannelijk geboortegeslacht bleef de botdichtheid stabiel ter plekke van de heup. De botdichtheid van de lage (lumbale) wervelkolom bleek echter af te nemen. Mogelijk komt dit door een relatief lage dosering oestradiol in de beginfase van de hormoonbehandeling. In hoofdstuk 5 zagen we namelijk dat de botdichtheid na twee jaar hormoonbehandeling meer toenam bij transmeisjes die een hogere dosering oestradiol hadden.

Een andere verklaring voor de afname van botdichtheid in de lumbale wervelkolom werd onderzocht in Hoofdstuk 6. In deze studie werd gekeken naar het natuurlijk beloop van botdichtheid bij adolescenten met genderdysforie die nog niet waren gestart met puberteitsremming of genderbevestigende hormonen. Bij personen met een mannelijk geboortegeslacht bleek de botdichtheid met de leeftijd af te nemen. Deze relatie werd niet waargenomen bij personen met een vrouwelijk geboortegeslacht. We ontdekten dat de afname van botdichtheid deels was toe te schrijven aan een afname van spiermassa. Deze bevinding suggereert dat hormoonbehandeling niet de enige reden is voor de gevonden afname in botdichtheid op de lange termijn. Hoofdstuk 7 toonde aan dat de geslachtsspecifieke ontwikkeling van botgeometrie tijdens de genderbevestigende hormoonbehandeling het beloop van de genderidentiteit volgde wanneer vroeg in de puberteit met puberteitsremming werd gestart. Wanneer de puberteitsremming later in de puberteit werd gestart, volgde de botgeometrie het beloop van het bij de geboorte toegewezen geslacht. Botgeometrie is een belangrijk onderdeel van botsterkte, dus dit kan gevolgen hebben voor het risico op botbreuken bij transgender personen. In een breder perspectief suggereren de resultaten dat er een “window of opportunity” is in de vroege puberteit waarin de belangrijkste effecten van geslachtshormonen op botgeometrie worden uitgeoefend.

Gevolgen voor de praktijk

Dit proefschrift toont aan dat behandeltrajecten voor transgender jongeren divers zijn, en afhankelijk van individuele kenmerken en wettelijke vereisten. Om aan individuele behoeften te voldoen moet de zorg voor adolescenten met genderdysforie maatwerk zijn. Na de Nederlandse wetswijziging in 2014, waardoor mensen hun geslacht konden veranderen in de geboorteakte zonder een gonadectomie te ondergaan, besloten veel mensen hun geslachtsklieren te behouden. Dit heeft aanzienlijke gevolgen voor het behoud van vruchtbaarheid. Tevens vergt dit een andere kijk op gynaecologische zorg voor personen met een vrouwelijk geboortegeslacht, zoals het onderdrukken van menstruatie, evaluatie van abnormaal vaginaal bloedverlies of obstetrische zorg. Bijkomend moeten zorgverleners deze personen informeren over screeningsprogramma’s voor borst- en baarmoederhalskanker, gezien de nog grotendeels onbekende langetermijneffecten van hormoonbehandeling op de voortplantingsorganen.