Johanna Ospel

Kennislacunes in Endovasculaire Behandeling voor Acute Herseninfarcten

Hoofdstuk 1 geeft een korte introductie en schets van de inhoud van de thesis.

Hoofdstuk 2 onderzoekt het klinisch beloop van middelgrote arteriële occlusie (MaO) stroke, met en zonder intraveneuze alteplase. We analyseerden de klinische baseline karakteristieken, angiografische en klinische uitkomsten van 258 MaO patiënten uit de Prove-IT en INTERRSeCT cohortstudies, waarvan 72% intraveneuze alteplase kreeg. De mediane National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) bij opname was 7 (interkwartiel range 5-12). Één op de twee patiënten bereikten een excellente functionele uitkomst; 2/3 van de patiënten bereikte een goede functionele uitkomst. Vroeg herhaalde vasculaire beeldvorming was beschikbaar voor 80% van de patiënten en toonde dat vroege recanalisatie optrad in 42% van de patiënten. Patiënten die intraveneuze alteplase kregen, toonden eerder vroege recanalisatie dan patiënten die geen intraveneuze alteplase kregen (47% versus 21%). Er was geen associatie tussen behandeling met intraveneus alteplase en excellente uitkomst (gecorrigeerde OR 1,70 [95% CI 0,88-3,25]) of goede uitkomst (gecorrigeerde OR 1,54 [95% CI 0,70 – 3,36]). Deze resultaten laten zien dat intraveneuze alteplase een beperkte waarde heeft voor MaO stroke, en benadrukken dat er een alternatieve, effectievere behandeling nodig is zoals endovasculaire behandeling (EVB).

In hoofdstuk 3 bekijken we het gecombineerde effect van leeftijd en Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) op klinische uitkomst, en de baat die patiënten hadden van reperfusie in EVB, in verschillende subgroepen van leeftijd en ASPECTS, in de MR CLEAN Registry (n=3279). We vonden geen aanwijzingen voor een interactie tussen leeftijd en ASPECTS. De uitkomsten waren het slechtst in patiënten die ouder waren dan de mediane leeftijd (≥71,8 years) en een lage ASPECTS hadden (0-5), met 64% van de patiënten die een slechte uitkomst hadden (mRS 5-6 op 3 maanden). De baat die patiënten hadden van succesvolle reperfusie was constant over alle age/ASPECTS subgroepen. Deze resultaten bevestigen dat de prognose van oudere patiënten met uitgebreide ischemische veranderingen bij presentatie over het algemeen minder goed is, maar we vinden geen bewijs voor een interactie tussen de twee variabelen. In principe ondersteunen de resultaten hiermee niet het onthouden van EVB op basis van een combinatie van oudere leeftijd en lage ASPECTS.

In hoofdstuk 4 wilden we onderzoeken hoe de prognostische waarde van leeftijd en NIHSS zich verhouden tegenover elkaar in groot vat occlusie patiënten met en zonder EVB, in de HERMES-samenwerking dataset (n=1750). We bekeken het behandeleffect van EVB gebaseerd op een gewogen index, die de relatieve waarde van leeftijd en NIHSS reflecteert voor de prognose van de patiënt. We deden een gecorrigeerde logistische regressie met goede uitkomst (modified Rankin Score [mRS] 0-2) als afhankelijke variabele, en verkregen effect coëfficiënten voor leeftijd (-0.032) en NIHSS (0.111), wat een NIHSS/age effect coëfficient ratio van ongeveer 3 betekende. Dit vertaalde zich naar de volgende formule: (3*NIHSS) + age. De cumulatieve EVB effectgrootte schattingen over alle patiëntsubgroepen, zoals gedefinieerd met deze formule, toonde een consistent goed effect van EVB, met een ‘number needed to treat’ tussen de 5,3 en 8,7. Deze bevindingen betekenden dat de impact van een stijging van één punt op de NIHSS ongeveer gelijkstaat aan een toename van 3 jaar in de leeftijd van de patiënt. EVB lijkt wel nut te hebben in alle gewogen leeftijd/NIHSS subgroepen.

In hoofdstuk 5 analyseerden we het totale infarctvolume en kwalitatieve infarctvariabelen (infarctpatroon, grijs-witte stof betrokkenheid, betrokkenheid van de tractus corticospinalis) visueel, in alle patiënten uit de ESCAPE-NAN trial met 24-uurs follow-up beeldvorming beschikbaar (n=1026). Daarnaast keken we naar kwantitatieve infarctvariabelen (infarctvolumes in de grijze en witte stof) in patiënten waarbij een diffusiegewogen MRI was gemaakt 24 uur na EVB (n=358). Onze resultaten toonden dat betrokkenheid van zowel de grijze als witte stof, vergeleken met betrokkenheid van alleen de grijze stof (gecorrigeerde OR 0.91 [95% CI 0,14-0,25]), betrokkenheid van