Bert Boonen

We concludeerden dat er geen significant of klinisch relevant verschil zat tussen PSM en CI ten aanzien van de uitkomsten van de vragenlijsten en dat er geen verschil was in TKP gerelateerde complicatie percentage. Uit hoofdstuk 2, 3, 4 en 5 is het duidelijk dat PSM veilig waren in gebruik en dat de uitkomsten in vergelijking met CI niet inferieur waren voor wat betreft correcte uitlijning of klinische uitkomst. Echter, de bevindingen uit ons onderzoek toonden ook geen substantiële verbetering voor deze uitkomstmaten. Theoretisch gezien zou de techniek achter PSM in staat moeten zijn om pre-operatief de juiste implantaatgrootte vast te stellen op basis van de beeldvorming met MRI of CT-scan. Het voorspellen van de implantaatgrootte zou potentieel kunnen leiden tot een reductie in kosten die geassocieerd zijn met TKP chirurgie. We onderzochten de potentie van PSM om dit te verwezenlijken in een aparte studie (hoofdstuk 6).

In deze studie in hoofdstuk 6, presenteerden we de resultaten van een serie van 200 opeenvolgende TKP cases die geopereerd werden door 1 enkele chirurg en die een minimale follow-up hadden van 2 jaar. Operatietijd, accuratesse van de voorspelling van de implantaatgrootte en percentage outliers (>3 graden) van de mechanische as werden geanalyseerd in dit cohort. Er waren geen cases waarbij peroperatief geconverteerd moest worden naar conventioneel instrumentarium. Gemiddelde operatietijd was 52 minuten. Er was geen leercurve m.b.t. operatietijd in dit cohort. De voorspelling van de componentgrootte met een foutmarge van 1 maat was correct in 98,5% van de femurcomponenten en 97% van de tibiacomponenten. Het preoperatief beoordelen en accorderen van het digitale plan reduceerde het aantal maataanpassingen peroperatief van 21.5% naar 14% voor de femurcomponent en van 41% naar 29.5% voor de tibiacomponent. Gemiddelde mechanische as week 0.5 graden af van een neutrale beenas met een percentage outliers > 3° van de digitale planning van 20.7%.

We toonden in dit hoofdstuk het belang van het kritisch reviewen van het digitale preoperatieve plan om voldoende te kunnen vertrouwen op de voorspelling van de componentgrootte. De vraag of PSM hiermee ook de kosten van TKP chirurgie kan reduceren blijft moeilijk te beantwoorden en verder onderzoek zal nodig zijn om dit issue in meer detail te analyseren.

Lange beenas opnamen (LBO) worden vaak gebruikt in de orthopedie om de beenas (en percentage outliers van een neutrale beenas) te beoordelen bij patiënten die een totale knie prothese (TKP) ondergaan. Tijdens het uitvoeren van het onderzoek van deze thesis ontstonden twijfels over de betrouwbaarheid van metingen op LBO. Om die reden hebben we een aparte studie opgezet om de betrouwbaarheid en de validiteit van metingen op LBO, waarbij gebruik gemaakt werd van 3D CT-scans als gouden standaard, te analyseren.

In hoofdstuk 7 maten zes verschillende chirurgen de mechanische as en de positie van de femur en tibiacomponent op 24 LBO. Intraclass correlatiecoëfficiënten (ICC) werden berekend om de betrouwbaarheid vast te stellen en Bland-Altman plots werden geconstrueerd om de overeenkomst tussen metingen op LBO en 3D CT-scans te analyseren. We concludeerden uit dit hoofdstuk dat metingen op LBO een gemiddelde tot goede betrouwbaarheid tonen en, wanneer vergeleken met 3D CT-scan, een goede validiteit.

Tenslotte plaatsten we in hoofdstuk 8 onze bevindingen in een bredere context en beantwoordden we de gestelde vragen uit de introductie (hoofdstuk 1). In het tweede deel van dit hoofdstuk bediscussieerden we de uitdagingen die zouden ontstaan wanneer PSM op grotere schaal geïntroduceerd zouden worden voor TKP chirurgie. Waarschijnlijk is de belangrijkste vraag hierbij hoe om te gaan met het medicolegale aspect van het gebruik van PSM. Medicolegale experts hebben aangegeven dat de industrie primair verantwoordelijk is wanneer PSM worden gefabriceerd en geleverd zonder voorafgaande validatie van de planning door de orthopedisch chirurg. Er bestaat echter geen twijfel dat de orthopedisch chirurg zelf uiteindelijk verantwoordelijk is voor de correcte plaatsing van de TKP componenten, welke methode hier ook voor gebruikt wordt.

Tweede grote uitdaging bij het gebruik van PSM draait om het logistiek verhaal. Het traject van uitvoeren van MRI of CT-scan, uploaden van de beelden naar de planningsingenieurs voor het construeren van het digitale pre-operatieve plan, checken en accorderen van dit plan door de orthopedisch chirurg, tijdig afleveren van de mallen en digitale plan en sterilisatie van de mallen voor peroperatief gebruik stelt specifieke eisen aan de hele organisatie.

Derde uitdaging ligt in het trainen van opleidingsassistenten tot orthopedisch chirurg. Idealiter zouden zij zowel CI als PSM moeten beheersen als technieken voor het plaatsen van een TKP. Wanneer de operatieve stappen en theoretische kennis van het plaatsen van een conventioneel geïnstrumenteerde TKP voldoende beheerst worden, kan de techniek van PSM veilig aangeleerd en gebruikt worden.

In Nederland wordt iedere geplaatste knieprothese geregistreerd in een centrale database (LROI: landelijke registratie orthopedische implantaten). Tal van informatie wordt hierin vastgelegd, maar het type methode dat gebruikt wordt voor het uitlijnen van een prothese wordt niet geregistreerd. Met het introduceren van steeds meer uitlijningsmethoden, zou het interessant zijn om deze informatie wel te verzamelen. Op de lange termijn zou het ons in staat kunnen stellen om conclusies te trekken over de veiligheid van de verschillende systemen en over het aantal revisieprocedures.

Concluderend kunnen we stellen dat PSM zeker een plaats verdienen als een uitlijnmethode voor een TKP. In dit stadium zijn PSM vooral nog te beschouwen als evolutie in TKP chirurgie eerder dan als revolutie.