Ashar Malik

Pakistan wordt beschouwd als een klassiek geval van groei zonder ontwikkeling, omdat de prestaties op het gebied van sociale ontwikkeling, inclusief gezondheid, niet erg bemoedigend zijn. De particuliere sector domineert in de financiering van de gezondheidszorg: particuliere huishoudens dragen 60% van de totale gezondheidsuitgaven bij, en in de gezondheidszorg zoekt meer dan 50% van de bevolking zorg bij particuliere aanbieders. De regering van Pakistan (GoP) heeft een reeks strategische pogingen ondernomen om de toegang tot en het gebruik van openbare gezondheidsvoorzieningen te verbeteren en zo de financiële last van het zoeken naar gezondheid voor huishoudens te verminderen. Het gaat bijvoorbeeld om de wijkgerichte zorginfrastructuurontwikkeling (in de jaren tachtig), de sectorbrede aanpak (in de jaren negentig) en de prioritering van Moeder- en Kindgezondheid (MCH) (sinds 2000). Deze laatste strategie maakte deel uit van de inspanningen om de gezondheidsgerelateerde millenniumdoelstellingen voor ontwikkeling te bereiken.

Ondanks grootschalige investeringen in de gezondheidssector had Pakistan tegen het einde van het MDG-tijdperk de doelstellingen van gezondheidsgerelateerde MDG's niet gehaald. Bovendien was er weinig bekend over de relatieve effectiviteit van de meeste van deze investeringen. Op het gebied van de financiering van de gezondheidszorg werd routinematig geen middelen bijgehouden, en evenmin waren de inhoud en het formaat van de bestaande gezondheidsrekeningen nuttig voor de analyse van het gezondheidsbeleid. Het bewijsmateriaal over de doeltreffendheid van de belangrijke programma's en hervormingen was vóór 2015 beperkt tot enkele projectvoltooiingsrapporten van de Pakistaanse regering tot enkele onderzoeken die gebruik maakten van eenvoudige onderzoeksontwerpen voor en na vergelijking. Het onderzoeksdoel van dit proefschrift is om empirisch onderbouwde beleidsvorming in Pakistan te ondersteunen. Concreet beantwoorden we twee onderzoeksvragen:

1. Wat waren de patronen van financiering van de gezondheidszorg in Pakistan en hun relatie met gezondheidsresultaten, met name in de MCH-subsector?
2. Houden de beweringen van een toegenomen gebruik van gezondheidsdiensten een oorzakelijk verband met gebieden die blootgesteld zijn aan de gezondheidshervormingen/-programma's?

Dit proefschrift bevat twee delen. Deel 1 behandelt vraag 1. Eerst wordt een overzicht van trends in de financiering van de gezondheidszorg en de gezondheidsresultaten in Pakistan vergeleken met de Countdown-to-15-landen gevolgd door een schatting en overzicht van de uitgaven in de reproductieve, maternale, neonatale en kindergezondheidszorg (RMNCH) subsector en de omvang en de determinanten van de eigen gezondheidsuitgaven. Deel 2 ging in op de tweede vraag, eerst door de trends van de gezondheidsresultaten voor moeders en kinderen en de levering van gezondheidsdiensten in de Zuid-Aziatische regio te beoordelen, en gevolgd door twee programma-evaluatiestudies van (1) het contracteren van eerstelijnsgezondheidszorgafdelingen en (2) de Noorse Pakistaanse partnerschapsinitiatieven (NPPI).

In hoofdstuk 2 zien we dat de uitgaven voor gezondheidszorg voor moeders en kinderen stegen in alle landen die in de review zijn opgenomen, namelijk Afghanistan, Ethiopië, Malawi, Pakistan, Peru en Tanzania. Slechts enkele landen slaagden er echter in om de doelstellingen van gezondheidsgerelateerde MDG's te halen, b.v. Ethiopië en Peru. In Ethiopië, een land met een laag inkomen, werd vooruitgang op de MDG's geassocieerd met versnelde economische groei in combinatie met een hoog niveau van inzet en een geïntegreerde benadering voor investeringen in de MCH-sector, terwijl het in Peru werd geassocieerd met investeringen in armoedebestrijding en gedecentraliseerde gezondheidszorg beleid maken. De lage prestaties van Pakistan op de MDG-doelstellingen waren vermoedelijk te wijten aan het feit dat investeringen in de MCH-sector werden gekanaliseerd via gecentraliseerde verticale programma's van de federale overheid, met veel voorbeelden van gefragmenteerde inspanningen en vaak overlappende functies.

In hoofdstuk 3 vinden we een verdubbeling van de uitgaven aan RMNCH over de periode 2000-2010. Pakistan was een van de landen met de hoogste groei in RMNCH-uitgaven en een van de landen die recordniveaus van buitenlandse ontwikkelingshulp aan hun MCH-sector ontvingen. Deze inspanningen hebben echter niet geleid tot een verbetering van het gebruik van MCH-diensten door de armen. Zo stegen de geboorten in openbare voorzieningen met 3%, maar bleven ze in de periode 2000-2010 pro-rijk. Deze bevindingen geven enige geloofwaardigheid aan onze conclusie dat niet de schaarste aan middelen, maar de kwaliteit van de gezondheidsbureaucratie, goed bestuur en sociaal-economische en gedragsaspecten van gezondheid en het zoeken naar gezondheidszorg de ontbrekende elementen waren in dit gezondheidsbeleid.

In hoofdstuk 4 hebben we de omvang en de determinanten onderzocht van de eigen gezondheidsuitgaven (OPHE) - de belangrijkste financieringsbron in Pakistan. Onze bevindingen geven aan dat slechte sanitaire voorzieningen en onveilig drinkwater bijdragen aan een hogere OPHE. Wat de gezondheidsaspecten betreft, waren zwangerschapsgerelateerde zorgbehoeften in het huishouden en de afstand van meer dan 5 kilometer tot de dichtstbijzijnde gezondheidsinstelling de factoren die een sterke associatie lieten zien met hogere OPHE door huishoudens in Pakistan. Uit deel één van dit proefschrift concluderen we dat goed bestuur en verantwoording door een gedecentraliseerde en geïntegreerde benadering van investeringen in de MCH-sector betere gezondheidsresultaten lieten zien.

In hoofdstuk 5 hebben we de voortgang van gezondheidsgerelateerde millenniumdoelen in de Zuid-Aziatische regio gevolgd, waaronder Afghanistan, Bangladesh, Bhutan, India, de Maldiven, Nepal, Pakistan en Sri Lanka. In de regio was Pakistan een van de slechtste presteerders, zowel op het gebied van gezondheidsresultaten als op het gebied van indicatoren voor de levering van diensten. Pakistan heeft het gebruik van geschoolde (24% tot 59%) en in de instellingen gebaseerde zorg (19% tot 68%) door moeders en hun pasgeborenen verbeterd, maar deze winst was vooral in de particuliere sector waar de armen op het platteland werden buitengesloten. Landen die beter presteerden in de MCH-sector, zoals Bangladesh en Nepal, richtten zich op empowerment van de gemeenschap (vooral vrouwen) en geletterdheid van vrouwen als de belangrijkste middelen om de gezondheidsresultaten te verbeteren, terwijl Pakistan op de op één na laagste (alleen boven Afghanistan) stond op het gebied van geletterdheid en verbetering van vrouwen.

In hoofdstuk 6 evalueerden we een grootschalig experiment van het contracteren van Basic Health Units (BHU's) in 73 districten (van de 113). Met behulp van een verschil-in-verschil-benadering vinden we geen effect van dit experiment op het zoeken naar zorg van BHU's voor onbekende veelvoorkomende ziekten of voor diarree bij kinderen in behandelde versus controledistricten in de periode 2001-2012. Een literatuuronderzoek wees op meerdere problemen bij het ontwerpen van contracten, zoals bijvoorbeeld het gebrek aan verantwoordelijkheid van de gecontracteerde agentschappen jegens hun tegenhanger in de publieke sector en het feit dat de contracten beperkt waren tot factoren die de toegang van de bevolking tot BHU's belemmeren, zoals hun plaats.

In hoofdstuk 7 evalueerden we een grootschalig MCH-project, namelijk de Norway Pakistan Partnership Initiatives (NPPI), dat werd geïmplementeerd in de MCH-sector in tien landelijke districten (van de 26 districten) van de provincie Sindh. Met behulp van een vergelijkbare methodologie als in hoofdstuk 6, vonden we geen verbetering in de geschoolde en institutionele zorg voor bevallingen in de interventiedistricten van NPPI. Verrassend genoeg vonden we wel een significante verbetering in de thuisbevallingen in NPPI-districten die verder werden blootgesteld aan ofwel de contractuele (13 procentpunten) of de vouchers (7 procentpunten) regelingen - ontworpen om de zorg voor zwangere vrouwen in instellingen te verbeteren.

Onze bevindingen uit deel 2 suggereren dat de waargenomen vooruitgang in MCH voornamelijk verband hield met de algemene sociaal-economische ontwikkeling, aangezien de interventiegebieden geen significant verschil lieten zien met hun respectievelijke controles wat betreft het streven naar gezondheid van de algemene bevolking of zwangere vrouwen bezorgd.

In het algemeen geven de bevindingen in dit proefschrift aan dat de strategie om het gebruik van gezondheidsfaciliteiten van de overheid te verbeteren door te investeren in de kwaliteit van zorg en bewustmakingscampagnes van de gemeenschap onvoldoende rekening hield met de belemmeringen aan de vraag- en aanbodzijde die bijdroegen aan de onderbenutting van gezondheidsvoorzieningen van de overheid. De populaire perceptie van de omvang van de gezondheidsinstelling als een maatstaf voor betere kwaliteit, of de informele betalingen die worden gedaan bij openbare, met name eerstelijnsgezondheidszorg, zijn enkele van de factoren aan de vraagzijde die bijzondere aandacht van beleidsmakers vereisen. Aan de aanbodzijde kunnen geografische toegang tot gezondheidsvoorzieningen en een effectief verwijzingssysteem het gebruik van op districten gebaseerde gezondheidsstelsels verbeteren en de kosten ervan beperken.

Historische underperformance (ook in het MDG-tijdperk) vraagt om een grotere geloofwaardigheid van investeringen in de gezondheidszorg. Sinds 2015 hebben er in de gezondheidssector enkele kansrijke ontwikkelingen plaatsgevonden, zoals financiële risicobeschermingsplannen voor de armen, deconcentratie van de gezondheidssector naar de provincies en een sectorbrede aanpak in de gezondheidssector in enkele provincies. Samen met de voortzetting van de democratie, een actieve rechterlijke macht en levendige elektronische media, kunnen de bevindingen van dit proefschrift bijdragen aan een betere onderbouwing van inspanningen om het gezondheidsbeleid te verbeteren met een wetenschappelijke basis in Pakistan.