Annelieke Hijkoop

Introductie

Ongeveer 3% van alle baby’s in Europa wordt geboren met een anatomische afwijking. Sommige van deze afwijkingen kunnen al voor de geboorte worden gezien, tijdens de 20 weken echo. Voorbeelden van afwijkingen die meestal al voor de geboorte worden gezien, zijn een buikwanddefect (gastroschisis of omphalocele) en een aanlegstoornis van de long.

Wanneer er een afwijking wordt gezien op de echo, is het belangrijk om de aanstaande ouders voor te bereiden op wat ze kunnen verwachten. Wat betekenen bepaalde kenmerken op de echo? Wat zijn de overlevingskansen? Hoe ziet de periode van ziekenhuisopname eruit? En de periode daarna? Groeit het kind goed en zal hij of zij naar een gewone school kunnen?

Er is nog niet zoveel bekend over de langetermijnuitkomsten van kinderen met een buikwanddefect of een aanlegstoornis van de long. Het doel van de onderzoeken in dit proefschrift was daarom om de kennis over deze afwijkingen te vergroten. Met deze kennis kunnen we ouders beter voorbereiden en kan de langetermijnfollow-up worden afgestemd op wat deze kinderen nodig hebben.

We stelden onszelf de volgende algemene vragen:
• Kunnen we voor de geboorte, met behulp van kenmerken op de echo, al voorspellen hoe goed of slecht het na de geboorte met het kind zal gaan?
• Wat zijn de gevolgen van deze afwijkingen op de lange termijn?

Dit proefschrift is onderverdeeld in drie delen: gastroschisis, omphalocele en aanlegstoornis van de long.

Gastroschisis

Een kind met gastroschisis heeft een opening in de buikwand, naast de navel. Een deel van de darmen is door deze opening naar buiten gekomen. Soms komen ook andere organen naar buiten, zoals de maag of de blaas. De meeste baby’s hebben een zogenoemde ‘simpele’ gastroschisis. Ongeveer 17% heeft een ‘complexe’ gastroschisis. Dat betekent dat de darmen een extra afwijking hebben. Er is bijvoorbeeld een darmafsluiting, of er zit een verdraaiing in de darm. Baby’s met complexe gastroschisis zijn langer in het ziekenhuis opgenomen dan baby’s met simpele gastroschisis. Dit komt omdat het langer duurt voordat hun darmen goed werken; ze hebben vaker voedingsproblemen en meer infecties. Het is daarom waardevol om voor de geboorte te kunnen voorspellen of er sprake is van een simpele of een complexe gastroschisis.

Kunnen we met 2D of 3D echografie tijdens de zwangerschap aanwijzingen vinden voor de aanwezigheid van complexe gastroschisis?

In hoofdstuk 2 hebben we onderzocht of we met driedimensionale (3D) echografie tijdens de zwangerschap konden zien welke baby’s complexe gastroschisis hadden. Complexe gastroschisis zou kunnen zorgen voor een uitgezette maag, maar met tweedimensionale (2D) echografie is dit lastig te meten. Daarnaast liet een eerdere studie met magnetic resonance imaging (MRI) zien dat de maag tegen de blaas aan lag bij alle baby’s met simpele gastroschisis tijdens de zwangerschap, behalve bij degenen met een darmafsluiting. Dit kwam doordat zij uitgezette darmlissen hadden, die voorkwamen dat de maag de blaas raakte. We hebben daarom de grootte van de maag en de afstand tussen de maag en de blaas gemeten op verschillende momenten in de zwangerschap, met behulp van 3D echografie. We zagen dat de grootte van de maag tijdens de zwangerschap toenam, terwijl de afstand tussen de maag en de blaas steeds kleiner werd. Dit verloop was niet verschillend tussen simpele en complexe gastroschisis.

In hoofdstuk 3 is met 2D echografie de mate van uitzetting van de maag en van de darmen bepaald bij 30 weken zwangerschap en bij de laatste echo voor de geboorte. Bij 30 weken zwangerschap waren de darmen buiten de buik vaker uitgezet bij complexe gastroschisis dan bij simpele gastroschisis, maar lang niet alle baby’s met complexe gastroschisis hadden uitgezette darmen.

We concluderen dat we geen betrouwbare aanwijzingen tijdens de zwangerschap hebben gevonden voor complexe gastroschisis, niet met 2D en ook niet met 3D echografie.

Hoe is de groei en ontwikkeling van kinderen met simpele of complexe gastroschisis in de eerste twee levensjaren?

In hoofdstuk 3 hebben we de groei en ontwikkeling beschreven van 61 kinderen met simpele of complexe gastroschisis, op de leeftijd van 1 en 2 jaar. Op de leeftijd van 2 jaar had 8% van de kinderen ondergewicht; er was een normale lengtegroei. Meer dan 80% van de kinderen met simpele gastroschisis had een normale mentale en motorische ontwikkeling. Van de kinderen met complexe gastroschisis had slechts de helft een normale ontwikkeling; het motorisch functioneren was het vaakst onder de norm.

We concluderen dat de meeste kinderen met gastroschisis goed groeien en zich normaal ontwikkelen. Kinderen met complexe gastroschisis hebben mogelijk een verhoogd risico op motorische achterstand. Zij moeten goed worden gevolgd en indien nodig op tijd worden verwezen voor kinderfysiotherapie.

Hoe beoordelen ouders het motorisch functioneren, het cognitief functioneren, de gezondheidsstatus, de kwaliteit van leven en het gedrag van hun kind op de schoolleeftijd?

Hoofdstuk 4 beschrijft het dagelijks functioneren van 31 kinderen met gastroschisis op de schoolleeftijd (4-17 jaar). Ouders hadden hiervoor vragenlijsten ingevuld. We vergeleken de mate van kwetsbaarheid zoals ervaren door ouders en het motorisch functioneren met Nederlandse referentiewaarden. De gegevens over cognitie, de gezondheidsstatus, kwaliteit van leven en gedrag werden vergeleken met die van gezonde kinderen van dezelfde leeftijd, hetzelfde geslacht en met hetzelfde opleidingsniveau van moeder (controlegroep). Driekwart van de ouders gaf aan dat hun kind een normale motorische ontwikkeling had. De scores op het gebied van gezondheidsstatus, kwaliteit van leven en gedrag waren vergelijkbaar met die van de gezonde kinderen. Meer dan 40% van de ouders van een kind met gastroschisis gaf aan dat hun kind cognitieve problemen had (vergeleken met 11% in de controlegroep). De kinderen die als baby langdurig infuusvoeding nodig hadden gehad en de kinderen die door hun ouders als kwetsbaarder werden gezien, leken vaker cognitieve problemen te hebben.

We concluderen dat ouders van een kind met gastroschisis over het algemeen positief zijn over het functioneren van hun kind op de schoolleeftijd. Dokters en ouders moeten op de hoogte worden gebracht van de mogelijk hogere kans op cognitieve problemen. We raden aan om de kinderen met gastroschisis die als baby langdurig infuusvoeding nodig hebben gehad op te volgen op de schoolleeftijd.

Omphalocele

In het begin van de zwangerschap ontwikkelen de darmen zich in de navelstreng. Normaal gesproken trekken de darmen zich weer terug in de buik, rond 11 weken zwangerschap. Als dit niet gebeurt is er sprake van een omphalocele. Bij een baby met een omphalocele komen de darmen – en soms ook andere buikorganen – door de navel heen naar buiten. Dit alles wordt bedekt door een dun vlies. Veel ongeboren baby’s met een omphalocele hebben daarnaast ook andere afwijkingen, zoals een hartafwijking of een chromosoomafwijking. Dit leidt tot vele zwangerschapsafbrekingen en veel sterfte voor de geboorte. Het perspectief voor de geboorte kan daarom verschillen van het perspectief na de geboorte. Naast de aanwezigheid van andere afwijkingen maakt het veel verschil of de omphalocele groot (‘giant’) of klein (‘minor’) is. Giant omphaloceles kunnen niet direct na de geboorte al operatief gesloten worden; vaak wordt dit pas gedaan rond de leeftijd van 1 jaar. Baby’s geboren met een giant omphalocele hebben vaak minder goed ontwikkelde longen en vaker voedingsproblemen dan baby’s met een minor omphalocele.

Hoe verschilt het perspectief voor de geboorte van het perspectief na de geboorte?

In hoofdstuk 6 vergeleken we de overlevingskansen van ongeboren baby’s (het perspectief voor de geboorte) met de overlevingskansen van levend geboren baby’s (het perspectief na de geboorte). Zoals verwacht, zagen we dat het perspectief voor de geboorte veel slechter was dan dat na de geboorte. Van de 126 ongeboren baby’s met omphalocele werden er slechts 50 (40%) levend geboren en overleefden er 35 (28%) tenminste tot de leeftijd van 2 jaar. Meer dan de helft van de ongeboren baby’s had andere afwijkingen, die meestal niet met het leven verenigbaar waren. Veel van de bij de studie betrokken ouders besloten daarom de zwangerschap vroegtijdig te beëindigen en veel andere baby’s overleden al voor de geboorte. Van alle 69 baby’s die levend geboren werden, overleefden er 52 (75%) tenminste tot de leeftijd van 2 jaar.

We concluderen dat het perspectief voor de geboorte sterk verschilt van dat na de geboorte. De 2-jaarsoverleving van ongeboren baby’s met een omphalocele is bijna drie keer zo laag als dat van levend geboren baby’s. Het verdient aanbeveling dat de ouders door meerdere specialisten worden gecounseld: zowel door prenatale specialisten zoals gynaecologen en artsen prenatale geneeskunde, als door postnatale specialisten zoals kinderartsen en –chirurgen.

Kunnen we voor de geboorte voorspellen welk type operatie de baby na de geboorte nodig zal hebben?

Hoofdstuk 5 beschrijft de voorspellende waarde van de verhouding tussen de omtrek van de omphalocele en de buikomtrek (OC/AC-ratio) voor het type operatie en de overlevingskansen bij 63 ongeboren baby’s met een omphalocele. De OC/AC-ratio en de positie van de lever werden bepaald op drie momenten tijdens de zwangerschap (11-16, 17-26 en 30-38 weken). Aangezien de OC/AC-ratio daalde gedurende de zwangerschap, berekenden we verschillende afkapwaarden per tijdsperiode voor het voorspellen van het type operatie. Elke afkapwaarde bleek een goede voorspeller; de sensitiviteit en specificiteit waren rond de 90%. Bij alle 32 baby’s bij wie de lever nog in de buik zat kon de omphalocele na de geboorte direct gesloten worden. In totaal kon de omphalocele bij 37 baby’s direct na de geboorte gesloten worden; allen op één na overleefden.

We concluderen dat we, met behulp van de OC/AC-ratio en de positie van de lever, voor de geboorte goed kunnen voorspellen welke omphaloceles direct na de geboorte gesloten kunnen worden en wat de overlevingskansen zullen zijn.

Hoe is de groei en ontwikkeling van kinderen met een minor of giant omphalocele in de eerste twee levensjaren?

We bekeken de groei en ontwikkeling van 42 kinderen met een minor of giant omphalocele in hoofdstuk 6. Op de leeftijd van 2 jaar had 8% van de kinderen met een minor omphalocele een achterblijvende lengtegroei en 16% had ondergewicht. Van de 2-jarigen met een giant omphalocele had 30% een achterblijvende lengtegroei en 40% had ondergewicht. Zowel kinderen met een minor als die met een giant omphalocele hadden een normale mentale ontwikkeling. De motorische ontwikkeling was vertraagd bij 21% van de kinderen met een minor omphalocele en bij 82% van de kinderen met een giant omphalocele.

We concluderen dat kinderen met een omphalocele een verhoogd risico hebben op achterblijvende groei. De mentale ontwikkeling is normaal. Kinderen met een giant omphalocele hebben vaak een vertraagde motorische ontwikkeling, zij moeten goed gevolgd worden en op tijd worden verwezen voor kinderfysiotherapie.

Hoe beoordelen ouders de motorische functie, het functioneren op school, de gezondheidsstatus, de kwaliteit van leven en het gedrag van hun kind op de schoolleeftijd?

Hoofdstuk 7 beschrijft het dagelijks functioneren van 31 kinderen met een omphalocele op de schoolleeftijd (4-17 jaar). Ouders hadden hiervoor vragenlijsten ingevuld. We vergeleken de mate van kwetsbaarheid zoals ervaren door ouders en het motorisch functioneren met Nederlandse referentiewaarden. De gegevens over cognitie, de gezondheidsstatus, kwaliteit van leven en gedrag werden vergeleken met die van gezonde kinderen van dezelfde leeftijd, hetzelfde geslacht en met hetzelfde opleidingsniveau van moeder (controlegroep). Meer dan 80% van de ouders van een kind met omphalocele gaf aan dat hun kind een normale motorische ontwikkeling had. Scores op het gebied van cognitie, gezondheidsstatus, kwaliteit van leven en gedrag waren vergelijkbaar met die van gezonde kinderen. Ruim een kwart van de ouders van een kind met omphalocele gaf aan dat hun kind cognitieve problemen had (vergeleken met 9% in de controlegroep). Kinderen met een giant omphalocele of meerdere aangeboren afwijkingen leken vaker cognitieve problemen te hebben.

We concluderen dat ouders van een kind met omphalocele over het algemeen positief zijn over het functioneren van hun kind op de schoolleeftijd. Kinderen met een geïsoleerde, minor omphalocele hebben geen langdurige follow-up nodig. Kinderen met een giant omphalocele of meerdere aangeboren afwijkingen hebben mogelijk een hogere kans op cognitieve problemen. We raden aan om deze groep op te volgen op de schoolleeftijd.

Aanlegstoornis van de long

Een aanlegstoornis van de long is een verzamelterm voor verschillende type aandoeningen; de meest bekende en meest voorkomende is een congenitale pulmonale luchtwegafwijking (CPAM). Andere aandoeningen zijn een longsekwester, congenitaal lobair emfyseem, bronchogene cyste en combinaties van deze afwijkingen. Sinds de invoering van de 20-weken echo en verbeterde kwaliteit van de echobeelden, worden steeds meer van deze aandoeningen al voor de geboorte ontdekt. Voor de geboorte is het lastig te zien om welk type aanlegstoornis het gaat, aangezien er nog geen lucht in de longen zit en omdat verschillende typen er hetzelfde uit kunnen zien op de echo. Na de geboorte ontwikkelen sommige kinderen klachten, zoals ademhalingsproblemen of luchtweginfecties; deze kinderen worden geopereerd. Andere kinderen blijven asymptomatisch; deze kinderen worden in het Erasmus MC-Sophia wel gevolgd, maar niet geopereerd – in tegenstelling tot sommige andere ziekenhuizen.

In hoeverre komt het beeld van een aanlegstoornis van de long voor de geboorte overeen met dat na de geboorte?

In hoofdstuk 8 hebben we gekeken naar de overeenkomst tussen het beeld van een aanlegstoornis van de long voor de geboorte en dat erna. We onderzochten het type aanlegstoornis bij 80 ongeboren baby’s. Met echoscopie tijdens de zwangerschap werd onderscheid gemaakt tussen CPAM (microcysteus, macrocysteus, of gemengd), longsequester, of een gecombineerde vorm. De diagnose na de geboorte werd gemaakt met een computed tomography (CT)-scan of met histologisch onderzoek. De meest opvallende bevinding was dat een microcysteuze CPAM op de echo in 15 (43%) van de gevallen na de geboorte congenitaal lobair emfyseem bleek te zijn.

We concluderen dat het moeilijk is om voor de geboorte al te zien welk type aanlegstoornis van de long de baby heeft. We raden aan om alle typen te beschrijven aan de hand van het echobeeld (hyperechogeen, hypoechogeen of gemixt; met of zonder arteriële bloedvoorziening vanuit de aorta). De ouders moet worden verteld dat het type aanlegstoornis van de long pas na de geboorte wordt vastgesteld met behulp van een CT-scan.

Kunnen we voor de geboorte voorspellen welke kinderen na de geboorte zuurstof en/of een operatie nodig zullen hebben?

Hoofdstuk 8 beschrijft de voorspellende waarde van de CPAM volume ratio (CVR) voor de behoefte aan ademhalingsondersteuning binnen 24 uur na de geboorte en de noodzaak tot een operatie binnen 2 jaar na de geboorte. We onderzochten 80 ongeboren baby’s met een aanlegstoornis van de long. De CVR werd bepaald op drie momenten tijdens de zwangerschap (18-24, 24-30 en 30-37 weken). In totaal hadden 14 (18%) baby’s extra zuurstof nodig en werden 17 (21%) baby’s geopereerd. De CVR bleek een betrouwbare voorspeller voor de noodzaak tot een operatie (sensitiviteit en specificiteit rond 80%) vanaf 24 weken zwangerschap. We konden niet voorspellen welke baby’s ademhalingsondersteuning nodig hebben na de geboorte; binnen de groep die dit nodig had zagen we grote verschillen in de CVR-metingen. Bij sommigen was de afwijking voor de geboorte zelfs helemaal verdwenen.

We concluderen dat de CVR vanaf 24 weken zwangerschap een betrouwbare voorspeller is voor de noodzaak tot een operatie. We kunnen niet voorspellen welke baby’s na de geboorte ademhalingsondersteuning nodig zullen hebben; we raden daarom aan om alle ongeboren baby’s met een CLM in een derdelijns ziekenhuis geboren te laten worden, onafhankelijk van de grootte van hun afwijking.

Hoe is de groei, de longfunctie en het uithoudingsvermogen van kinderen die al dan niet geopereerd zijn aan hun aanlegstoornis van de long?

Hoofdstuk 9 beschrijft de groei, de longfunctie en het uithoudingsvermogen van 61 kinderen geboren met een aanlegstoornis van de long, op 8-jarige leeftijd. We bekeken deze uitkomsten zowel voor de groep die een operatie nodig had gehad, als voor de groep die niet geopereerd was. Beide groepen hadden een normale lengtegroei en een normaal gewicht. De meeste kinderen in de niet-geopereerde groep hadden een normale longfunctie en een normaal uithoudingsvermogen. Een kwart van deze groep had echter een verminderde longfunctie en/of verminderd uithoudingsvermogen. Het is daarom belangrijk om hier als dokter of ouder alert op te zijn. In de geopereerde groep had ongeveer de helft van de kinderen een verminderde longfunctie. Het gemiddelde uithoudingsvermogen in deze groep was minder goed dan dat van gezonde Nederlandse kinderen.

We concluderen dat kinderen met een aanlegstoornis van de long goed groeien. Ze hebben een verhoogd risico op een verminderde longfunctie en verminderd uithoudingsvermogen, met name als ze een operatie nodig hebben gehad. Langdurige follow-up tot op de volwassen leeftijd en daarna kan overwogen worden vanwege het mogelijke risico op kwaadaardige ontaarding.

Discussie

In hoofdstuk 10 worden de belangrijkste bevindingen besproken en in perspectief geplaatst. Daarnaast geven we aanbevelingen voor de klinische praktijk en voor toekomstig onderzoek. Onze bevindingen onderstrepen het belang van een multidisciplinaire, gestandaardiseerde aanpak bij het counselen van toekomstige ouders en van langetermijnfollow-up. We raden aan om:
• Meer te streven naar gezinsgerichte zorg.
• Ouders niet alleen praktische en emotionele steun te bieden, maar hen ook te begeleiden in het stimuleren van de ontwikkeling van hun kind.
• Ouders meer te betrekken bij het beslisproces ten aanzien van het medisch beleid van hun kind.

Tot slot geven we een overzicht van wat te vertellen aan ouders in verwachting van een kind met een buikwanddefect of een aanlegstoornis van de long.