Dorit Teuscher

De stijgende aantal van mensen met overgewicht dan wel obesitas leidt wereldwijd tot een groeiend volksgezondheidsprobleem. Personen met overgewicht en obesitas lopen een hoger risico om chronische ziektes zoals hart- en vaatziekten en diabetes mellitus type II te ontwikkelen. In de westerse wereld hebben met name personen met een lage sociaaleconomische status en etnische minderheden een hoger risico om cardio-metabole ziektes te ontwikkelen. Studies naar het effect van leefstijlinterventies hebben laten zien dat de combinatie van een gezonde voeding en toegenomen lichamelijke activiteit kan leiden tot afname van lichaamsgewicht en cardiometabole ziektes kan voorkomen. Leefstijlinterventies blijken een kosteneffectieve methode te zijn om het risico op het krijgen van hart- en vaatziekten en diabetes mellitus type II te verlagen. Echter, personen met een lage sociaaleconomische status en etnische minderheden worden onvoldoende bereikt voor deze leefstijlinterventies en haken vaker en eerder af. Of deze kosteneffectieve leefstijlinterventies dezelfde effecten zouden bereiken bij personen met een lage sociaaleconomisch status en etnische minderheden is onduidelijk. Als leefstijlinterventies bij personen met een lage sociaaleconomisch status en bij etnische minderheden minder effectief zijn, dan zou het implementeren van deze interventies de gezondheidsverschillen tussen laag- en hoogopgeleiden verder versterken.

Veel voorkomende barrières voor gezond gedrag zijn een gebrek aan tijd, faciliteiten en/of middelen, te hoge kosten en een gebrek aan motivatie. Personen met een lage sociaaleconomische positie ondervinden mogelijkerwijs nog meer barrières, zoals onvoldoende gezond voeding en lichamelijke activiteit op jonge leeftijd, weinig sociale ondersteuning, slecht betaald werk en inflexibele werktijden. Deze barrières tonen aan dat gezond eten en lichamelijke activiteit niet los van andere dagelijkse activiteiten gezien kunnen worden. Daarom is het belangrijk dat bij het ontwerpen van leefstijlinterventies rekening gehouden wordt met de sociale context van gezondheidsgedrag en de dagelijkse realiteit waarin mensen leven. Een benadering die de focus niet alleen op het individu legt, maar ook de sociale omgeving erbij betrekt, blijkt bij personen met een lage sociaaleconomische status beter te werken.

Het algemene doel van dit proefschrift was het effect van een aangepaste leefstijlinterventie bij personen met een lage sociaaleconomische status en etnische minderheden te bestuderen. De opzet en evaluatie van deze aangepaste leefstijlinterventie, MetSLIM genaamd, is beschreven in dit proefschrift. De oorspronkelijke studie waarop de MetSLIM studie gebaseerd is, is de ‘Study of Lifestyle intervention and Impaired glucose tolerance Maastricht’ (SLIM). Deze studie was een RCT die opgezet werd om het effect van dieetadviezen in combinatie met een lichamelijk activiteitenprogramma op een gestoorde glucosetolerantie te onderzoeken. De SLIM studie liet zien dat de interventie (gemiddeld 4,1 jaar) effectief was wat betreft de preventie van diabetes mellitus type II bij personen van Nederlandse afkomst tussen 40-70 jaar oud. Zoals in andere studies, stopten ook hier meer personen met een lage sociaaleconomische status met de interventie dan hoogopgeleide personen.

Om de SLIM leefstijlinterventie studie beter op de behoeftes van personen met een lage sociaaleconomische status te kunnen afstemmen, zijn deze behoeftes middels een focusgroepstudie in kaart gebracht. Het doel van deze focusgroepstudie, beschreven in hoofdstuk twee, was om gegevens te verzamelen waarmee het bestaande SLIM leefstijl programma en de studie opzet aangepast konden worden aan de wensen en behoeftes van personen met een lage sociaaleconomische status en etnische minderheden. In zogenaamde achterstandswijken zijn personen met een Nederlandse, Turkse en Marokkaanse achtergrond geworven om deel te nemen aan focusgroepinterviews. De interviews gaven inzicht in de perspectieven van deze groepen op gezond eten en lichamelijke activiteit. Ze lieten ook zien hoe personen met een lage sociaaleconomisch positie worstelen met het veranderen van hun gedrag. De analyses lieten bovendien zien dat gezond gedrag, zoals gezond eten en lichamelijke activiteit vaak niet bewust wordt gedaan, maar collectieve sociale praktijken zijn die op complexe wijze zijn ingebed in het dagelijkse (sociale) leven. De wens om gezond te eten en lichamelijk actief te zijn staat vaak haaks op andere prioriteiten in het dagelijkse leven. Op basis van deze inzichten is de bestaande SLIM studie aangepast en zijn de sociale context en dagelijkse realiteit beter geïntegreerd in de leefstijlinterventie.

Hoofdstuk drie beschrijft de aangepaste leefstijlinterventie en het studieprotocol van de MetSLIM studie. De aanpassingen zijn behalve op de bevindingen uit de focusgroepstudie, gebaseerd op de ervaringen die tijdens het opzetten en uitvoeren van de focusgroepen zijn opgedaan en de gesprekken met andere onderzoekers en gezondheidsprofessionals die met de doelgroep werken. Het MetSLIM studieprotocol is gebaseerd op de SLIM studieprotocol dat werd aangepast met als doel personen met lage sociaaleconomische status van Nederlandse, Turkse en Marokkaanse achtergrond beter te bereiken door barrières om aan de interventiestudie deel te nemen te verlagen en rekening te houden met de sociale context waarin gezondheidsgedrag van de deelnemers is ingebed. Hoofdstuk drie beschrijft de obstakels die we tegengekomen zijn en de afwegingen die gemaakt zijn tijdens het aanpassingsproces. Om aan de behoeftes van de doelgroep tegemoet te kunnen komen, moest de interventiestudie in de wijk uitgevoerd worden. De studiesetting veranderde daarom van de universiteit (zoals in de SLIM studie) naar een wijksetting. Ook de wervingsstrategieën en de metingen voor de MetSLIM studie moesten aangepast worden om aan de behoeftes van de doelgroep tegemoet te komen. De studieopzet veranderde van een RCT naar een ‘quasi-experimentele’ opzet met buikomvang als de hoofduitkomstmaat. Verder werden aan de leefstijlinterventie groepsbijeenkomsten toegevoegd, zodat deelnemers van gedachte konden wisselen over ‘financiële aspecten van gezonde voeding’ en ‘sociale evenementen met betrekking tot gezond eten’. Het leefstijladvies werd door een diëtiste gegeven met dezelfde etnische achtergrond als de deelnemers. Alle activiteiten werden in de wijk waar de deelnemers woonden georganiseerd en in eerste instantie voor mannen en vrouwen gescheiden aangeboden. Tijdens het aanpassingsproces werd steeds gezocht naar een evenwicht tussen methodologische eisen die gesteld worden aan wetenschappelijk onderzoek en de toepasbaarheid in de dagelijkse praktijk. Dit hoofdstuk beschrijft de overwegingen en de daaruit volgende beslissingen om dit evenwicht in dit onderzoek te bereiken.

Het volgende hoofdstuk vier beschrijft de effectiviteit van de MetSLIM interventie met betrekking tot buikomvang en andere cardiometabole risicofactoren, leefstijl en kwaliteit van leven bij personen tussen 30 en 70 jaar oud met een vergrote buikomvang-lengteverhouding. Deelnemers werden in achterstandswijken in Eindhoven en Arnhem geworven via hun eigen huisarts en in buurthuizen. In totaal begonnen 220 deelnemers met de MetSLIM studie, 117 in de interventiegroep en 103 in de controlegroep. Meer dan de helft van de deelnemers had een niet-Nederlandse achtergrond en 40% had geen formele opleiding of alleen basisschool. De MetSLIM studie was opgezet als een quasi-experimenteel onderzoek. Metingen werden voorafgaand aan de interventie en na afloop van de 12 maanden durende interventie uitgevoerd. Voor de interventiegroep was een leefstijlprogramma opgezet bestaand uit vier groepsbijeenkomsten, wekelijkse beweeglessen onder leiding van een sportinstructeur en maximaal 4 uur individueel voedingsadvies gegeven door diëtisten met dezelfde etnische achtergrond als de deelnemers. Aan het eind van de studie werd 31% van de deelnemers als drop out geclassificeerd omdat er onvoldoende data over deze personen beschikbaar was of ze niet meer aan de inclusiecriteria voldeden. De analyses van de data van de overige 149 deelnemers lieten zien dat de MetSLIM interventie effectief was in het verminderen van buikomvang en andere maten van overgewicht. Tevens verbeterden totaal en LDL cholesterol in de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep. Andere cardiometabolerisicofactoren verbeterden niet door de interventie. Gunstige effecten werden ook op het gebied van kwaliteit van leven bereikt, te weten op zelfbeoordeelde gezondheid in vergelijking met een jaar geleden en op zelfbeoordeelde gezondheid in vergelijking met anderen. Significante verbeteringen op het gebied van voeding werden alleen met betrekking tot vezel-inname bereikt. Subjectief gemeten lichamelijke activiteit verbeterde niet.

In hoofdstuk vijf worden de resultaten van de metingen van de lichamelijke activiteit met behulp van accelerometers beschreven. De beweeglessen van de MetSLIM interventie waren opgezet met het doel om lichamelijke activiteit van deelnemers te bevorderen. De beweeginstructeurs hebben de inhoud van de beweeglessen aangepast aan de vaardigheden en de behoeftes van de deelnemers. Tevens mochten de deelnemers een vriend of familielid mee brengen naar de beweeglessen om de opkomst te bevorderen. De intentie van de beweeglessen was om gezelligheid en groepssamenhang te stimuleren. Bij start van de interventie en na de 12 maanden interventieperiode hebben 121 deelnemers van de MetSLIM studie de accelerometer gedragen. De ‘wear time’ analyse liet zien dat voor 106 deelnemers (63 van de interventiegroep en 43 van de controlegroep) voldoende data beschikbaar was (minimum van 4 dagen en 8 uur per dag). Na 12 maanden werden er geen veranderingen gezien in de hoeveelheid sedentair gedrag en lichamelijke activiteit in de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep.

De laatste studie in dit proefschrift, beschreven in hoofdstuk zes, onderzoekt het proces van de studie-implementatie. Deze evaluatie bespreekt welke aspecten essentieel waren voor het slagen van de MetSLIM interventie, in zogenaamde achterstandswijken. Om voldoende deelnemers te includeren was het noodzakelijk om flexibel te zijn ten aanzien van de in- en exclusiecriteria in de wervingsfase. Een andere belangrijke bevinding van de evaluatie was dat de eigenschappen van de wervende persoon, zoals de etniciteit, belangrijk zijn voor een succesvolle werving van personen met verschillende etnische achtergrond. Deze evaluatie liet ook zien dat het rekruteren van huisartsen moeizaam kan verlopen en dat gezondheidsprofessionals hun eigen ideeën hebben over componenten van de leefstijlinterventie. Ze geven uiteindelijk hun eigen inkleuring aan de interventie, omdat ze de inhoud en de manier waarop de leefstijlinterventie wordt aangeboden op verschillende wijzen beïnvloeden. In die zin zijn ze medeverantwoordelijk voor de interventie en daarmee ook voor het effect van de interventie. Tenslotte laat de analyse van het proces zien dat onderzoek in een praktische setting flexibiliteit van het onderzoeksteam en de gezondheidsprofessionals vereist, omdat ze zich voortdurend moeten aanpassen aan de steeds veranderende lokale omstandigheden. Continue reflectie op de studiemethoden en interventie-componenten van leefstijlinterventiestudies zijn daarom onontbeerlijk.

In hoofdstuk zeven worden de methodologische aspecten van deze studie, en in het bijzonder de dilemma’s die zich voordoen in het onderzoek dat zich richt op zogenaamde moeilijk bereikbare groepen, bediscussieerd en op basis daarvan worden aanbevelingen voor de praktijk en voor toekomstig onderzoek gegeven. Het hoofdstuk sluit af met een algemene conclusie. Belangrijke aspecten die de werving en het behoud van deelnemers met een lage sociaaleconomische status van verschillende etnische achtergronden positief beïnvloeden zijn: een flexibel wervingsprotocol, de community setting als onderzoekssetting, opbouw van vertrouwen door verhoogde zichtbaarheid en betrokkenheid van de onderzoekers en coördinatoren, en vertaalde studiematerialen zijn bijvoorbeeld veelbelovende strategieën om mensen met een lage sociaaleconomische status van verschillende etnische achtergronden effectief te bereiken en in de studie te behouden. Een benadering die erkent dat individuen ingebed zijn in sociale systemen die (gezond) gedrag beïnvloeden en rekening houden met levensomstandigheden lijkt personen eerder in staat te stellen leefstijladvies in hun dagelijks leven te implementeren. Tenslotte zouden effectevaluaties zich niet alleen op uitkomsten moeten richten maar ook op de condities die bepaalde uitkomsten mogelijk maken voor welke personen aangezien de context een integraal onderdeel van de interventie vormt. Dit proefschrift laat zien dat een intensieve voorbereiding helpt om succesvolle aanpassingen aan te brengen in een bestaande leefstijlinterventie en deze daardoor beter te laten aansluiten aan de behoeftes van personen met een lage sociaaleconomische status van Nederlandse, Turkse en Marokkaanse etnische achtergrond. Bovendien laat dit proefschrift zien dat de MetSLIM leefstijlinterventie, die aangepast is aan de behoeftes van de doelgroep, effectief is in het verminderen van buikomvang en andere cardiometabole risicofactoren, en het verbeteren van de kwaliteit van leven en leefstijl bij personen tussen de 30 en 70 jaar oud.

Valorisation

The main purpose of this dissertation is to provide a detailed overview on the adaption process of an existing lifestyle intervention study towards individuals with low socioeconomic status of different ethnic origins. Furthermore, this dissertation presents in-depth evaluations of this adapted lifestyle intervention (MetSLIM). This chapter discusses the relevance of this dissertation in societal context and how the findings of the studies can help researchers, health professionals, community health workers and intervention developers to work with the target group, in this case, individuals with low socioeconomic status of different ethnic origins and how the target group can profit from the findings.

The increasing prevalence of overweight and obese individuals is a growing public health problem. Overweight and obese individuals are at increased risk to develop cardio-metabolic diseases such as cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus. In western countries, individuals with low socioeconomic status and ethnic minorities are at increased risk for the development of cardio-metabolic diseases. A healthy diet and being physically active has proven to be effective in lowering body weight and to prevent the onset of cardio-metabolic diseases. Lifestyle interventions targeting these two behaviours have furthermore proven to be cost-effective methods to reduce the risk of developing cardio-metabolic diseases. However, those at high risk, namely individuals with low socioeconomic status and ethnic minorities are inadequately reached for lifestyle intervention studies. In addition, once they do participate, they often drop out of those studies. As a consequence, there is a lack of evidence whether these lifestyle interventions are also effective among groups with low socioeconomic status of different ethnic origin. If these lifestyle interventions are less effective in individuals with low socioeconomic status, inequalities in health may even widen. In order to prevent the widening of socioeconomic inequalities, lifestyle interventions suitable for individuals with low socioeconomic status of different ethnic origins and adequate research strategies to reach these populations have to be developed and evaluated.

The findings acquired with the MetSLIM study could be used to improve interventions targeted at individuals with low socioeconomic status of different ethnic origins. Like the MetSLIM study, many studies still fall short of retaining individuals with low socioeconomic status and/or of different ethnic origins in the research trajectory. When considering the insights gained in these studies, which are discussed in chapter 7 of this dissertation, researchers are provided with considerations, which may help to improve the reach and retention of individuals with low socioeconomic status of different ethnic origins. The studies in this dissertation can provide useful knowledge in order to improve strategies to reach the target group and provides starting points to improve research and lifestyle intervention components in order to retain the target group in intervention studies.

The knowledge gained in this PhD trajectory, which is written down in this dissertation, is probably most relevant for researchers. For instance, the lessons learned with regard to the recruitment and retention of individuals with low socioeconomic status of different ethnic origins in lifestyle intervention studies. However, this information can also be relevant for health professionals, community health workers and intervention developers. The reach of the target group by health professionals and community health workers could be improved when considering the insights gained in the focus group study (chapter 2) and the process evaluation (chapter 6). The interpretation of the interviews conducted in the focus group study points out that health behaviour advocated in lifestyle interventions often clashes with other norms and values that the interviewees had and that they struggle to combine these conflicting norms and values in their daily life. Seeing health behaviour as social practice and emphasizing other values like enjoyment and sociability might dilute the conflict many individuals experience. Chapter 3 (a detailed description of the study protocol of the MetSLIM study) points out important consideration that should be taken into account when targeting individuals with low socioeconomic status of different ethnic origins for lifestyle interventions and for research activities. This chapter could provide useful information for intervention developers or health professionals that consider targeting individuals with low socioeconomic status of different ethnic origins. The study protocol, for instance points out that the practical barriers, that would have hindered the target group’s participation in the MetSLIM study, had to be decreased to a minimum. Furthermore, adaptations to the lifestyle intervention are described, for example adding more group meetings, so that the intervention suits the needs of the target group and addresses values like enjoyment and sociability. The results of the process evaluation (chapter 6) can be used to assist the tailoring of interventions towards individuals with low socioeconomic status of different ethnic origins. The process evaluation of the MetSLIM study provides useful considerations with regard to the development of interventions. The results show that intervention developers should be aware of the dynamics of daily practice. Given that the development process of interventions will never be over, when they are embedded in practical settings, intervention developers will have to pay attention to the social dynamics and shifting circumstances in which they want to implement an intervention. The process evaluation also provides starting points for more innovative forms of intervention evaluations, rather than building on existing (process evaluation) research paradigms.

The result of the MetSLIM study, presented in chapter 4 of this dissertation, show that metabolic risk factors can be improved among individuals with low socioeconomic status of different ethnic origins. These findings are of practical value for health professionals and others who might want to replicate such a lifestyle intervention as the MetSLIM intervention. Furthermore, the discussion in Chapter 7 provides overview of items that have to be considered when conducting intervention studies among individuals with low socioeconomic status.

In the end the target group will benefit from effective lifestyle interventions. Direct benefits are weight loss and improvement of cardiometabolic risk factors. This will result in less socioeconomic inequalities with regard to health.

This research project was financed within the context of the ‘LekkerLangLeven prevention programme’, a collaboration of the Dutch Diabetes Research Foundation, Dutch Kidney Foundation, Dutch Heart Foundation. In this programme, the Dutch Diabetes Research Foundation, Dutch Kidney Foundation, Dutch Heart Foundation joined their forces in order to prevent diabetes, cardiovascular disease and kidney failure. One component of the LekkerLangLeven prevention programme was the development of a risk test that general practitioners should be able to offer their patients older than 45 years, to see whether they have an increased risk to develop diabetes, cardiovascular disease and kidney failure. If the patient has an increased risk he could make an appointment for the ‘prevention consult’, consisting of two consultations with the general practitioner or practice nurse to receive advice to lower the risk to develop diabetes, cardiovascular disease or kidney failure. In association with the prevention consult the Dutch Diabetes Research Foundation, Dutch Kidney Foundation, Dutch Heart Foundation are also searching for adequate and scientifically supported forms to help individuals to make healthier lifestyle choices and lower their risk to develop diabetes, cardiovascular disease and/or kidney failure. In addition, they have developed a lifestyle test, in which individuals can check how ‘healthy’ they live and what they can do to live healthier. The findings presented in this dissertation could be used to adapt future initiatives in a way, that also individuals with low socioeconomic status of different ethnic origin would be reached for and could profit from such prevention programmes.