Anne Meulenbroek

De verouderende populatie brengt diverse uitdagingen met zich mee voor de vaatchirurgie. Naarmate mensen ouder worden, ontwikkelen zij vaak één of meerdere chronische aandoeningen, zoals een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) of chronische lidmaatbedreigende ischemie (CLBI). Voor deze aandoeningen is vaak een chirurgische ingreep nodig om de kwaliteit van leven (KvL) te verbeteren of verdere achteruitgang te voorkomen. Echter, operaties bij oudere patiënten gaan gepaard met een verhoogd risico op postoperatieve complicaties. Een van de meest voorkomende en ernstige complicaties is een delier. Een delier kan ernstige gevolgen hebben, waaronder cognitieve en functionele achteruitgang, verminderde KvL, langere opnameduur en hogere mortaliteit. Omdat een delier moeilijk te behandelen is, is het voorkomen ervan des te belangrijker.

Prehabilitatie is een proactieve interventie die zich richt op het verbeteren van de algehele gezondheid van een patiënt voorafgaand aan de operatie. Het doel is om de impact van de lichamelijke stress van een operatie te verminderen, het herstel te bevorderen en de kans op postoperatieve complicaties (waaronder een delier) te verkleinen. Multimodale prehabilitatieprogramma’s bestaan vaak uit interventies op het gebied van fysieke training, voeding en cognitieve ondersteuning, aangevuld met interventies zoals een comprehensive geriatric assessment, begeleiding bij het stoppen met roken en behandeling van bloedarmoede. In dit proefschrift werd het effect van prehabilitatie onderzocht bij oudere patiënten die een vaatchirurgische behandeling ondergingen, in het bijzonder voor een AAA of CLBI.

De literatuur over delierpreventie bij patiënten die een vaatchirurgische ingreep ondergaan is verzameld in een systematic review in Hoofdstuk 2. De review was oorspronkelijk opgezet om prehabilitatie als strategie ter preventie van delier bij CLBI-patiënten te onderzoeken, maar werd aangepast naar algemene delierpreventie bij vaatchirurgische patiënten vanwege het beperkte beschikbare onderzoek. De review benadrukte dat er weinig onderzoek is naar effectieve preventiestrategieën binnen deze groep, terwijl delier een belangrijk probleem is. Slechts vier studies werden geïdentificeerd en in de review opgenomen. Twee studies — één waarin multimodale prehabilitatie werd geëvalueerd en één waarin een preoperatieve geriatrische assessment werd onderzocht — lieten een significante vermindering van de incidentie van delier zien bij patiënten met AAA of CLBI. Deze bevindingen suggereren dat het tegelijkertijd aanpakken van meerdere risicofactoren effectief kan zijn in het voorkomen van delier.

In Hoofdstuk 3 onderzochten we of multimodale prehabilitatie de incidentie van delier kan verminderen bij oudere patiënten die electief geopereerd werden voor AAA. Dit onderzoek was een uitbreiding van een eerder uitgevoerde single-center voor-en-na studie, tot in totaal 204 patiënten, van wie 123 prehabilitatie kregen en 81 als controlegroep dienden. Delier trad op bij 4,9% van de prehabilitatie groep en bij 11,1% van de controlegroep, een vermindering die niet statistisch significant was. Binnen de endovasculaire aneurysma repair (EVAR) subgroep kwam in zowel de prehabilitatie- als de controlegroep slechts één geval van delier voor, wat erop wijst dat het verschil in delier vooral werd veroorzaakt door patiënten die een open repair ondergingen. Daarnaast was prehabilitatie geassocieerd met een significant kortere opnameduur (gemiddeld 4 dagen in de prehabilitatie groep versus 5 dagen in de controlegroep, p=.02), zowel in de totale groep als binnen de EVAR-subgroep. De mortaliteit tijdens opname en binnen 30 dagen was lager in de prehabilitatie groep vergeleken met de controlegroep, maar dit verschil was niet statistisch significant. Deze resultaten suggereren dat prehabilitatie het postoperatief herstel kan verbeteren en mogelijk delier kan verminderen in geselecteerde subgroepen, al zijn grotere studies nodig om deze bevindingen te bevestigen.

In Hoofdstuk 4 en Hoofdstuk 5 onderzochten we of multimodale prehabilitatie de incidentie van delier kan verminderen bij oudere patiënten die een revascularisatie ondergingen voor CLBI. Deze vergelijkende observationele cohortstudie omvatte één interventiecohort (n = 101) en twee controlecohorten (n = 207 retrospectief en n = 48 prospectief). Het retrospectieve controlecohort was afkomstig uit hetzelfde ziekenhuis als het interventiecohort (niet-universitair opleidingsziekenhuis), terwijl het prospectieve controlecohort uit een tweede (universitair) ziekenhuis kwam. Patiënten van 65 jaar en ouder die een revascularisatie ondergingen, werden geïncludeerd. Exclusiecriteria omvatten patiënten die acuut opgenomen of acuut behandeld moesten worden, of patiënten met ernstige cognitieve stoornissen. Het drie weken durende prehabilitatieprogramma bestond uit: screening van de algehele gezondheid en aanwezigheid van delier-risicofactoren door een vaatchirurgisch verpleegkundig specialist; screening door een fysiotherapeut en het opstellen van een gepersonaliseerd oefenschema om zelfstandig thuis uit te voeren; en, zo nodig: voedingsadvies door een diëtist; uitvoering van een geriatrische assessment door een geriater; inschatting van de zelfredzaamheid en thuissituatie door een transferverpleegkundige; en begeleiding en ondersteuning bij stoppen met roken door een rookstopcoach. Daarnaast kregen patiënten met een bloedarmoede als gevolg van ijzergebrek een ijzerinfuus.

De incidentie van delier was 2% in het prehabilitatiecohort versus 9% in het controlecohort (odds ratio [OR] 0.21; 95% BI: 0.05–0.89; p=.04). Na correctie voor vooraf gedefinieerde confounders was dit verschil niet langer statistisch significant (gecorrigeerde OR 0.28; 95% BI: 0.06–1.3; p=.09). Patiënten in het prehabilitatiecohort hadden een significant kortere opnameduur (mediaan 2 versus 4 dagen, p=<.001) en minder milde complicaties (14% versus 26%, p=.01). Er werden geen significante verschillen gezien in ernstige complicaties of 30-dagen mortaliteit tussen de cohorten. Het feit dat er in het prehabilitatiecohort geen toename was van deze twee uitkomsten in vergelijking met het controlecohort, betekent dat de onderzochte interventie veilig is. Patiënten rapporteerden daarnaast een hoge tevredenheid over het programma, met een mediane tevredenheidsscore van 8 op 10 (IQR 7–9), wat de haalbaarheid en toepasbaarheid van het prehabilitatie programma in deze kwetsbare populatie aantoont. Naarmate de bevolking veroudert en de prevalentie van leeftijdsgebonden ziekten (zoals CLBI) toeneemt, wordt de samenleving steeds meer afhankelijk van mantelzorgers om oudere patiënten te ondersteunen. Deze groeiende verantwoordelijkheid kan echter een aanzienlijke belasting met zich meebrengen. In Hoofdstuk 5 presenteerden we de bevindingen van een kwalitatieve studie naar de ervaringen van mantelzorgers van CLBI-patiënten. Door middel van semigestructureerde interviews en focusgroepen werden drie hoofdthema's geïdentificeerd: de ervaren identiteit van de mantelzorger; de fluctuerende intensiteit van zorg; en de samenwerking tussen mantelzorgers en zorgprofessionals. De bevindingen benadrukten dat mantelzorgers van CLBI-patiënten een variërende zorglast ervaren, die fluctueert in plaats van geleidelijk toeneemt, zoals vaak voorkomt bij andere chronische aandoeningen. Dit lijkt te voorkomen dat mantelzorgers op de lange termijn overbelast raken. Het vereist flexibiliteit van zorgverleners binnen de vaatchirurgische afdeling om zich aan te passen aan deze steeds wisselende rol van de mantelzorger. Daarnaast toonde de studie verschillen aan in de manier waarop mantelzorgers hun rol benaderen, waarbij kinderen vaak een instrumentele benadering aannemen, terwijl partners geneigd zijn een emotionele, op acceptatie gebaseerde benadering te volgen. De studie benadrukt het belang van het betrekken van mantelzorgers bij het besluitvormingsproces en het bieden van passende ondersteuning om zowel het welzijn van de patiënt als de mantelzorger te waarborgen. Concluderend tonen de bevindingen van dit proefschrift aan dat multimodale prehabilitatie voordelen kan bieden in termen van verkorte opnameduur en minder postoperatieve complicaties, samen met een hoge patiënttevredenheid over het prehabilitatieprogramma. Hoewel de waargenomen afname van de delierincidentie niet statistisch significant was, zouden grotere studies met meer deelnemers mogelijks wel significante resultaten kunnen opleveren op dit vlak. Het verlengen van de preoperatieve periode voor patiënten met CLBI en AAA lijkt een veilige benadering en biedt mogelijkheden voor verder onderzoek. Door prehabilitatie te omarmen en systematisch te onderzoeken, hebben we misschien de mogelijkheid om de chirurgische zorg te transformeren. Dit zou de basis kunnen leggen voor meer gepersonaliseerde en proactieve preoperatieve zorg, en uiteindelijk bijdragen aan een gezondere en veerkrachtigere toekomst voor degenen die chirurgische ingrepen nodig hebben. STATEMENTS AND ACKNOWLEDGEMENTS Scientific acknowledgements The author wishes to thank librarian J.W. Schoones for his expertise and support in helping conducting the search strategy of the systematic review; all members of the Petri Study Team in the Amphia Hospital, consisting of vascular nurse practitioners Rebecca van Gorkom and Fleur Toonders, physical therapists René van Alphen and Tobias Jiran, dietitians Karolien van Overveld and Mettie Pijl; geriatricians T. van Geffen and M. Landman, administrative worker Nathalie Verbogt; vascular surgeons Matthijs G. Buimer, Hans G.W. de Groot, Eelco J. Veen, and Gwan H. Ho; all members of the department of Geriatrics at Amphia Hospital; and all members of the study team at University Hospitals Leuven, specifically Liesbeth Meel, Patricia de Vries, Hadewich Celis, Raf Maes and Gerdjan Lanssens, for their invaluable support and contributions; and Helmi Ijntema for the qualitative study. Personal contributions Chapters 1, 2, 3, 4, 6, 7 and appendices were written by Anne Meulenbroek, with help of co-authors. Chapter 5 was written by Rebecca van Gorkom. There were no cases of shared authorship. Conflict of interest Anne Meulenbroek and the co-authors of the included articles in this dissertation have no conflicts of interest to declare. Use of generative AI I did not use generative AI assistance tools during the research/writing process of my thesis, except for mere language assistance. The text/code/images in this thesis are my own (unless otherwise specified) and generative AI has only been used in accordance with the KU Leuven guidelines and appropriate references have been added. I have reviewed and edited the content as needed and I take full responsibility for the content of the thesis.