Vernon Cail

Samenvatting

Meer dan de helft van de wereldbevolking woont momenteel in stedelijke gebieden en prognoses wijzen erop dat in 2050 zelfs twee derde van de mensen in steden zal wonen. Europa is één van de meest verstedelijkte regio’s geworden, waar 75% van de bevolking in stedelijke gebieden woont. Verstedelijking heeft belangrijke gevolgen voor de volksgezondheid, omdat wonen in stedelijke gebieden zowel gezondheidsvoordelen als gezondheidsnadelen met zich meebrengt. Stedelijke gebieden kunnen toegang bieden tot economische kansen, gezondheidszorg en andere essentiële diensten. Verstedelijking kan echter ook leiden tot voor de gezondheid ongunstige woonomstandigheden, inrichting van de gebouwde omgeving en tot een verhoogde blootstelling aan milieu gerelateerde schadelijke stoffen. Deze nadelen komen vaak onevenredig vaak voor in wijken waar mensen minder te besteden hebben. Naarmate de stedelijke bevolking blijft groeien, is het cruciaal de belangrijkste factoren die de gezondheid in stedelijke gebieden beïnvloeden te identificeren, zodat effectieve volksgezondheidsinterventies kunnen worden ontwikkeld.

Empirisch onderzoek wijst uit dat zowel de fysieke als de sociale omgeving van belang is voor de gezondheid van mensen in steden. De fysieke omgeving omvat aspecten zoals luchtvervuiling, geluid, klimaat en fysieke infrastructuur; bij de sociale omgeving gaat het om de mate van sociale cohesie, vertrouwen en sociale orde in buurten. Hoewel onderzoek naar de fysieke omgeving en de impact ervan op de gezondheid mede door het groeiende besef van klimaatverandering veel aandacht heeft, blijft onderzoek naar de invloed van de sociale omgeving op gezondheid belangrijk om tenminste twee redenen. Ten eerste maakt de toenemende verstedelijking gebieden diverser, wat van invloed kan zijn op de manier waarop bewoners nieuwe relaties vormen en met elkaar omgaan. Ten tweede vertrouwen mensen door de vooruitgang in digitale technologie steeds meer op internet en digitale communicatiemiddelen om sociale relaties op te bouwen en te onderhouden.

Een ander belangrijk aandachtspunt bij groeiende stedelijke bevolkingen is de persisterende gezondheidsongelijkheid binnen steden. Deze ongelijkheden blijven wijdverspreid in Europese steden, ondanks inspanningen ze aan te pakken. Ongelijkheden binnen steden ontstaan voornamelijk door de ongelijke verdeling van materiële en sociale middelen van mensen en de verschillen in omgevingsfactoren. Deze verschillen worden versterkt door sociaaleconomische segregatie, waarbij huishoudens met een hoger inkomen betere toegang hebben tot infrastructuur en diensten in vergelijking met huishoudens met een lager inkomen. Het begrijpen van de complexe interacties tussen deze factoren is cruciaal voor het ontwikkelen van interventies die de onderliggende oorzaken van gezondheidsongelijkheden binnen steden aanpakken.

Tegen deze achtergrond is het overkoepelende doel van dit proefschrift beter te begrijpen hoe de sociale omgeving bijdraagt aan de volksgezondheid in steden en aan gezondheidsongelijkheden binnen steden. Om dit doel te bereiken, richt elk empirisch hoofdstuk zich op een ander aspect van de sociale omgeving en maakt gebruik van een andere methodologische benadering.

Hoofdstuk 2 beschrijft een studie waarin de relatie tussen sociale cohesie (zoals ervaren door mensen) in de buurt en zelfgerapporteerde ervaren gezondheid werd onderzocht in een cohort van Nederlandse volwassenen gedurende een follow-up periode van 17 jaar. De studie had tot doel te onderzoeken of meer sociale cohesie geassocieerd was met betere ervaren gezondheid en of veranderingen in de ervaren sociale cohesie in de buurt samenhingen met veranderingen in ervaren gezondheid. Daarnaast werd onderzocht hoe deze relaties varieerden naar leeftijd, sociaaleconomische positie (SEP) en geslacht. De bevindingen toonden aan dat mensen die meer sociale cohesie ervoeren in hun buurt minder vaak een slechte gezondheid rapporteerden. Er werd echter geen sluitend bewijs gevonden dat mensen die verbeteringen in de ervaren sociale cohesie rapporteerden overeenkomstige verbeteringen in hun ervaren gezondheid hadden. De analyse liet ook geen verschillen zien in deze verbanden zien voor groepen mensen op basis van hun leeftijd, geslacht of sociaaleconomische positie.

Hoofdstuk 3 beschrijft een studie waarin werd onderzocht in hoeverre de relatie tussen enerzijds percepties van onveiligheid en sociale wanorde in de buurt en anderzijds ervaren gezondheid verklaard en/of versterkt worden door de mate van ervaren sociale cohesie in de buurt. Dit werd onderzocht in een Nederlands cohort van 5.650 respondenten gedurende een follow-up periode van 10 jaar. Log-lineaire regressieanalyses werden gebruikt om de totale effecten van het gevoel van onveiligheid en sociale wanorde op de ervaren gezondheid te schatten. Een relatief nieuwe decompositietechniek werd gebruikt om de totale effecten op te splitsen in vier componenten: een gecontroleerd direct effect (geen mediatie, geen interactie), puur indirect effect (alleen mediatie), referentie-interactie-effect (alleen interactie) en gemedieerd interactie-effect (zowel mediatie als interactie). De resultaten toonden aan dat een groter gevoel van onveiligheid gepaard ging met een slechtere ervaren gezondheid. Voor de maten van ervaren sociale wanorde in buurten was dit verband kleiner. De decompositieanalyse wees uit dat het grootste deel van het geschatte effect van ervaren onveiligheid op de ervaren gezondheid niet verliep via, of versterkt werd door de mate van sociale cohesie. Deze bevindingen suggereren dat ervaren onveiligheid en sociale wanorde in buurten en de mate van ervaren sociale cohesie in de buurt de gezondheid beïnvloeden via onafhankelijke wegen.

Hoofdstuk 4 beschrijft een analyse hoe kenmerken van sociale netwerken samenhangen met depressieve symptomen en de dagelijkse schommelingen daarin bij oudere volwassenen uit Parijs. Om die schommelingen te kunnen meten, gaven deelnemers aan de studie via een mobiele telefoon een week lang en meerdere keren per dag aan hoe zij zich voelden. Kenmerken van sociale netwerken omvatten de netwerkgrootte en de frequentie van persoonlijke en digitale interacties per week. Depressieve symptomen werden gemeten met een dagelijkse enquête via de mobiele telefoon. De resultaten toonden aan dat de grootte van het netwerk en de frequentie van digitale communicatie per week niet geassocieerd waren met depressieve symptomen. De resultaten suggereerden dat een hogere frequentie van persoonlijk contact geassocieerd was met minder depressieve symptomen, al was dit niet statistisch significant. De studie toonde ook aan dat een groter sociaal netwerk en meer persoonlijke interacties samenhingen met minder fluctuaties in dagelijkse depressieve symptomen. De bevindingen suggereren dat het uitbreiden van het aantal persoonlijke interacties en het vergroten van het sociale netwerk de mentale gezondheid van ouderen zou kunnen bevorderen.

Hoofdstuk 5 beschrijft een studie waarin de onderliggende mechanismen die bijdragen aan gezondheidsongelijkheden in stedelijke buurten werden onderzocht. Vanuit het perspectief dat het hier gaat om een complex systeem, werd een ‘causal loop diagram’ (CLD) ontwikkeld dat de dynamische interactie van verschillende buurtfactoren visualiseerde, die leiden tot ongelijkheden in gezondheid binnen steden. Het diagram werd gemaakt met Group Model Building (GMB), een participatieve methode die verschillende stakeholders, in dit geval experts uit verschillende vakgebieden, samenbracht om een gezamenlijk begrip van het systeem te ontwikkelen. Een review van internationale literatuur vulde de inzichten uit de GMB-sessies aan. Zo werden drie overkoepelende thema’s geïdentificeerd. Het eerste thema van het systeemmodel suggereerde dat ongelijkheden in de mate van invloed op besluitvorming kunnen leiden tot een ongelijke verdeling van middelen en diensten tussen buurten. Het tweede thema weerspiegelde de processen die leiden tot sociaaleconomische segregatie in steden. Het derde thema benadrukte de wederzijdse relatie tussen elementen van de fysieke omgeving (zoals stedelijk groen) en de ontwikkeling van sociale verbanden binnen een buurt. Deze onderling verbonden thema’s laten zien hoe buurtfactoren elkaar versterken en de spreiding van bewoners op basis van hun sociaaleconomische positie in de loop van de tijd beïnvloeden. Om de ongelijkheid in gezondheid binnen steden te verkleinen is een integrale inclusieve aanpak nodig die gemeenschappen versterkt en hen betrekt bij besluitvormingsprocessen.

De resultaten van het proefschrift onderstrepen zo het belang van de sociale omgeving voor de gezondheid van bewoners van steden. Tegelijkertijd wordt duidelijk dat het voor de onderbouwing van oorzakelijke verbanden en de ontwikkeling van interventies en beleid belangrijk is in onderzoek rekening te houden met de tijd tussen het meten van kenmerken van de sociale omgeving en de gezondheid en de complexe samenhang tussen factoren en processen die elkaar kunnen versterken.

Tot slot, beleidsmakers staan voor de aanzienlijke uitdaging gezonde en rechtvaardige stedelijke omgevingen te creëren. Daarbij moet een belangrijke focus liggen op het bevorderen van sociale cohesie in buurten met een lage sociaaleconomische welstand. Daarbij is het belangrijk dat bewoners worden betrokken bij besluitvormingsprocessen over de leefomgeving, ook omdat dit vertrouwen in instituties kan bevorderen. Het versterken van mensen die leven in minder gunstige omstandigheden, is essentieel voor het bouwen van inclusievere en rechtvaardigere samenlevingen.