Sanne Van Rooij

In Hoofdstuk 1 wordt een introductie en opzet van dit proefschrift gegeven.

In Hoofdstuk 2 geven we een update over de ziekenhuis demografie van patiënten met een intracraniële bloeding waarbij een vasculaire oorzaak wordt vermoed en met 3D angiografie als gouden standaard. Klinische uitkomstdata waren bekend van 284 patiënten over een periode van 2 jaar. Door de komst van nieuwe 3D onderzoekstechnieken is het mogelijk een meer accurate diagnose te stellen en heeft endovasculaire behandeling vaak de voorkeur boven chirurgie. Bij patiënten met een aneurysma werden de karakteristieken en de behandelingsmethode ervan genoteerd. Bij 197 van 220 patiënten met een aneurysmaal bloedingspatroon werd een oorzaak voor de bloeding gevonden: 195 patiënten hadden een geruptureerd aneurysma (98%), 1 patiënt had een micro AVM en 1 patiënt had het reversibel vasoconstrictie syndroom. Van 195 geruptureerde aneurysma’s waren er 6 dissecties en 3 waren flow aneurysma’s bij een AVM. Bij 23 van 204 patiënten (11%) met een aneurysmaal bloedingspatroon en met 3DRA verricht werd geen oorzaak gevonden. Bij 8 van 9 patiënten (89%) met positieve liquor test en negatieve CT werd geen oorzaak gevonden. Van de 180 patiënten met een geruptureerd aneurysma die in aanmerking kwamen voor behandeling werden 147 (82%) endovasculair behandeld en 30 (17%) werden geclipt. Bij 204 patiënten met een aneurysmaal bloedingspatroon en 3DRA verricht hadden 72 (35%) multiple aneurysma’s. Deze 72 patiënten hadden samen 117 additionele aneurysma’s waarvan er 24 (21%) werden behandeld met coilen of clippen. Deze studie geeft betrouwbare gegevens over ziekenhuis demografie van subarachnoïdale bloeding in een neurochirurgisch referentie centrum, gebaseerd op CTA en 3DRA van alle vaten. De nieuwe 3D technieken leiden tot meer accurate diagnoses en de endovasculaire behandeling van aneurysma’s heeft voor een groot deel chirurgie vervangen.

Hoofdstuk 3 beschrijft de diagnostische waarde van CT angiografie bij het detecteren van intracraniële aneurysma’s en andere intracraniële vasculaire afwijkingen bij 179 opeenvolgende patiënten met een acute subarachnoïdale bloeding. Honderd negenendertig patiënten met een SAB ondergingen CTA gevolgd door 3DRA. We hebben de uitkomsten van CTA met 3DRA van alle intracraniële bloedvaten vergeleken. Bij 118 van 139 patiënten (85%) werd de oorzaak voor de bloeding gevonden met 3DRA: 113 geruptureerde aneurysma’s, 3 dissecties, 1 micro-AVM en 1 reversibel vasoconstrictie syndroom. Met CTA misten beide waarnemers alle 5 niet-aneurysmale oorzaken voor de SAB. Sensitiviteit van CTA voor detectie van geruptureerde aneurysma’s was 0,88-0,91 en accuratesse was 0,88-0,92. Van de 113 geruptureerde aneurysma’s waren er 28 ≤3 mm (25 %) en van 95 additionele aneurysma’s waren er 71 ≤3 mm (75 %). Sensitiviteit voor detectie van aneurysma’s ≤3 mm was 0,28–0,43. Van de 95 additionele aneurysma’s werden er door de 2 waarnemers 65 (68%) en 58 (61%) gemist. Sensitiviteit voor detectie was lager bij aneurysma’s van de arteria carotis interna dan voor andere locaties. CTA had beperkingen als primair diagnostisch onderzoek bij patiënten met een SAB. Alle niet-aneurysmale oorzaken voor een SAB en 10% van de geruptureerde aneurysma’s werden gemist op CTA. Kleine aneurysma’s waren moeilijk detecteerbaar met CTA en de meeste additionele aneurysma’s werden gemist.

In Hoofdstuk 4 hebben we de prevalentie en locatie van fenestraties van de intracraniële bloedvaten en een mogelijke relatie met aneurysma’s onderzocht in een cohort van 208 patiënten. Bij 59 van de 208 patiënten werden 61 fenestraties gedetecteerd (28%). Fenestraties kwamen vaker voor in de anterieure dan in de posterieure circulatie (23% versus 7%) en de meest voorkomende locatie was de arteria communicans anterior (43 van 61, 70%). Het voorkomen van fenestraties bij 185 patiënten met een aneurysma verschilde niet van het voorkomen bij 23 patiënten zonder aneurysma. Van de 220 aneurysma’s bij 208 patiënten, waren 10 aneurysma’s (4.5%) gelokaliseerd op een fenestratie. Van de 61 fenestraties waren er 51 (84%) niet geassocieerd met een aneurysma. Een definitieve relatie tussen fenestraties en aneurysma’s kon door onze gegevens niet worden vastgesteld.

Hoofdstuk 5 beschrijft de klinische en beeldvormende uitkomsten van 100 patiënten met een geruptureerd aneurysma die met de WEB behandeld zijn ongeacht de locatie of de nekwijdte van het aneurysma. Er werden geen ondersteunende stents of ballonnen gebruikt. De gemiddelde grootte van het aneurysma was 5.6 mm (spreiding 3-13 mm) en 42 aneurysma’s waren ≤4mm. Zes-en-zestig aneurysma’s hadden een wijde nek gedefinieerd als ≥4 mm of fundus-nek ratio ≤ 1,5mm. Er was 1 procedurele ruptuur zonder klinische gevolgen. Bij 9 patiënten (9%) traden thrombo-embolische complicaties op. Een patiënt in slechte klinische toestand overleed en 3 patiënten hadden blijvende neurologische schade. Behandeling morbiditeit/mortaliteit was 4% (4 van 100; 95% CI, 1,2%-10,2%). Van de 80 patiënten die in aanmerking kwamen voor angiografisch vervolg onderzoek na 3 maanden werd dit uitgevoerd bij 74 (93%). Vier-en-vijftig aneurysma’s (73%) waren volledig afgesloten, bij 17 (23%) was er een kleine nekrest en 3 (4%) waren niet compleet afgesloten. Een patiënt werd aanvullend behandeld met een tweede WEB en 2 patiënten staan gepland voor tweede behandeling. Vijf van de 74 aneurysma’s (6,8%, 95%CI 2,6-15,2%) heropenden of werden aanvullend behandeld tijdens de vervolgperiode. WEB behandeling van geruptureerde aneurysma’s is uitvoerbaar, effectief en veilig. De WEB bleek een goed alternatief voor coiling in veel geruptureerde aneurysma’s en het gebruik van aanvullende stents en ballonnen was niet noodzakelijk.

In Hoofdstuk 6 evalueren we de klinische en beeldvormende uitkomsten van de WEB als primaire behandeling bij 59 ongeruptureerde intracraniële aneurysma’s. We behandelden alle ongeruptureerde aneurysma’s die geschikt waren voor de WEB, ongeacht de nekwijdte en locatie. Er waren 15 mannen en 36 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 59 jaar. De gemiddelde grootte van het aneurysma was 7,0 mm met een spreiding van 3-22 mm. Van de 59 aneurysma’s hadden er 45 (76%) een wijde nek gedefinieerd als ≥4 mm of fundus-nek ratio ≤ 1,5mm. Er werden geen ondersteunende stents of ballonnen gebruikt. Initiële WEB positie werd als goed beoordeeld bij alle 59 ongeruptureerde aneurysma’s. Complicatie percentage was 2.0% (1 van 51, 95% CI 0,01-11,3%). Angiografisch vervolgonderzoek na 3 maanden toonde dat 41 van de 57 aneurysma’s (72%) compleet waren afgesloten, 12 (21%) hadden een nekrest en 4 (7%) waren incompleet afgesloten. WEB behandeling is veilig en effectief in geselecteerde niet-geruptureerde aneurysma’s die geschikt zijn voor deze techniek, ongeacht nek wijdte en locatie. Ondersteunende stents of ballonnen waren niet nodig. De WEB is een waardig alternatief voor coils in niet geruptureerde aneurysma’s, speciaal voor aneurysma’s met een wijde nek.

In Hoofdstuk 7 worden de eerste klinische en beeldvormende resultaten gepresenteerd van de behandeling van 46 geruptureerde en ongeruptureerde aneurysma’s met de nieuwe WEB 17 met een laag profiel. De WEB 17 is ontwikkeld om de technische uitvoering te verbeteren in tortueuze vaten en voor (hele) kleine aneurysma’s. Van december 2016 tot september 2017 werden 46 aneurysma’s bij 40 patiënten behandeld met de WEB 17. Er waren 6 mannen en 34 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 62 jaar met een spreiding van 43-87 jaar. Ondersteunende stents of ballonnen werden niet gebruikt. Vijf-en-twintig aneurysma’s waren geruptureerd (54%). Gemiddelde grootte van het aneurysma was 4,9 mm met een spreiding van 2-7 mm. Er waren 2 thrombo-embolische complicaties zonder klinische gevolgen en er waren geen procedurele rupturen. Het permanente complicatie percentage was 0% (0 of 40, 97,5%CI 0-10,4%). Angiografisch vervolg onderzoek was beschikbaar bij 33 patiënten met 39 aneurysma’s (97,5%). Bij 1 aneurysma was de WEB te klein en het restant van het aneurysma werd aanvullend behandeld met coils na 1 week. Dit zelfde aneurysma heropende na 3 maanden en werd opnieuw behandeld met een tweede WEB. Een ander aneurysma toonde persisterende contrast vulling van de WEB na 3 maanden. Complete occlusie werd behaald bij 28 aneurysma’s (72%) en 9 aneurysma’s (23%) hadden een nekrest. De WEB 17 was veilig en effectief voor behandeling van zowel geruptureerde als ongeruptureerde aneurysma’s. De WEB 17 is een waardevolle aanvulling op de bestaande WEB 21, vooral voor hele kleine aneurysma’s.

In Hoofdstuk 8 gebruikten we Magnetische Resonantie Angiografie met 3 Tesla (3T MRA) voor middellange termijn vervolg onderzoek van aneurysma’s die met de WEB waren behandeld en die adequaat waren afgesloten op angiografisch vervolg onderzoek na 3 maanden. Twee-en-vijftig patiënten met 53 WEB behandelde aneurysma’s werden geïncludeerd. Er waren 29 vrouwen en 23 mannen met een gemiddelde leeftijd van 60 jaar. De gemiddelde grootte van het aneurysma was 6,2 mm. 3T MRA vervolgduur was gemiddeld 19,6 maanden met een mediaan van 18 en een spreiding van 18-36 maanden. Een patiënt had een aneurysma rest bij angiografie na 3 maanden die aanvullend werd behandeld met coils en met volledige afsluiting op 3T MRA na 18 maanden. Bij vervolg angiografie na 3 maanden waren 44 aneurysma’s volledig afgesloten en 8 hadden een nekrest. Op de laatst vervaardigde 3T MRA waren 43 aneurysma’s volledig afgesloten en 8 hadden een stabiele nekrest. Een dissectie aneurysma van de arteria cerebri posterior was stabiel na 3 en 6 maanden maar was groter en heropend na 18 maanden, bevestigd met angiografie. Focaal signaal verlies bij de proximale marker van de WEB trad op bij 4 patiënten zonder nadelig effect op de diagnostische mogelijkheden. WEB behandelde aneurysma die adequaat waren afgesloten na 3 maanden bleven stabiel gedurende 3T MRA vervolgonderzoek van 18-36 maanden. Een dissectie aneurysma groeide en heropende gedurende het 6-18 maanden interval. Wanneer een WEB behandeld aneurysma adequaat is afgesloten op korte termijn is latere heropening ongebruikelijk.

In Hoofdstuk 9 beschrijven we een systematische review en meta-analyse van de literatuur om de klinische uitkomsten te onderzoeken van patiënten met een intracranieel aneurysma die met de nieuwe generatie WEB Single Layer zijn behandeld. Vijftien studies werden geïncludeerd die het gebruik van de WEB SL beschreven in 963 aneurysma’s met meestal een wijde nek en gelokaliseerd op een bifurcatie. Procedurele ruptuur van het aneurysma werd beschreven bij 8 van 963 patiënten (0,83%; 95%CI 0,39-1,66%) en thrombo-embolische complicaties bij 54 van 963 patiënten (5,61%, 95CI 4.31-7,26%). Cumulatieve morbiditeit was 2,85 % (27/949, 95%CI 1,95-4,12%) en mortaliteit 0,93% (9/963, 95%CI 0,46-1,80%). Het percentage aneurysma’s met adequate afsluiting bij het laatste vervolgonderzoek was 83,3% (613/736; 95%CI 80,4-8,.8%). Herbehandeling werd beschreven bij 38 aneurysma’s in 8 studies met 450 aneurysma’s met vervolg onderzoek (38/450; 8,4%, 95CI 6,2-11,4%).In 12 studies met 644 aneurysma’s trad een herbloeding op bij 3 patiënten in 3 studies met gemiddelde vervolg duur van 3,3 en 14,4 maanden (0,47%, 95%CI 0,09-1,43%). WEB SL is een veelbelovend behandel instrument met een laag profiel voor bifurcatie aneurysma’s met een wijde nek, zowel geruptureerd als ongeruptureerd. Anti-aggregatie remmers zijn niet noodzakelijk hetgeen een groot voordeel is, vooral bij geruptureerde aneurysma’s. Effectiviteit en veiligheid zijn vergelijkbaar met (stent-geassisteerde) coiling. Er is echter nog geen directe vergelijking met andere behandelmethodes beschikbaar.

In Hoofdstuk 10 worden de resultaten van dit proefschrift besproken en worden mogelijke toekomstige ontwikkelingen geschetst.