Verena Festen Schrier

Carpaletunnelsyndroom (CTS) is de meest voorkomende perifere neuropathie. Een karakteristieke bevinding bij CTS is verhoogde intra-carpaletunnel druk en daaropvolgende dysfunctie van de nervus medianus distaal van het polsgewricht. Typische symptomen bij presentatie zijn tintelingen en verlies van gevoel in met name de duim, wijs-, en middelvinger, maar ziekteprogressie kan ook leiden tot irreversibele zenuwschade en krachtverlies. Op basis van de ernst van de neuropathie wordt bepaald welke behandeling het beste is, maar de exacte pathofysiologie is complex en tot op heden is onduidelijkheid welke factoren een voorspellende waarde hebben over hoe het ziektebeeld na interventie zal verlopen. In dit proefschrift hebben we onderzocht wat de rollen zijn van het bindweefsel bij idiopathische CTS, hoe echografie kan helpen in het voorspellen van klinische uitkomst, en hoe we huidige behandelingen kunnen verbeteren.

Deel I Pathofysiologie van CTS en de rol van het bindweefsel

Een van de meest prominente kenmerken van CTS is de toename in intra-carpale druk, maar in de meeste gevallen is de oorzaak hiervan niet bekend. In het eerste deel is beschreven dat het onduidelijk is hoe CTS exact ontstaat maar dat het vaak in verband wordt gebracht met frequente hand- en vingerbewegingen. In de laatste decennia is er veel onderzoek geweest naar CTS en een van de etiologische modellen toont het bindweefsel in de carpale tunnel, het subsynoviale bindweefsel (SSCT), als prominente speler.

Het tweede hoofdstuk is een samenvatting over wat we weten omtrent de veranderingen in de mechanische reactie van zowel de nervus medianus als het omringende SSCT in de vorm van een review. CTS patiënten vertonen meer fibrose in het SSCT waardoor het minder meebeweegt tijdens flexie- en extensiebewegingen en onderhevig is aan additionele schade door blijvende shear stress. In dit artikel presenteerden we een hypothetisch model waarbij schade aan het SSCT aan de basis ligt van een zichzelf in standhoudende en versterkende pathologische feedbackloop. Het beter doorgronden van dit model kan helpen met de ontwikkeling van specifiek gerichte therapieën die bijvoorbeeld fibrosering van het SSCT tegengaan.

Het derde hoofdstuk bouwt hierop voort door te kijken naar de chronologische ontwikkeling van het SSCT in een diermodel. Middels elektronenmicroscopie hebben we kwalitatief de architectuur van de SSCT van prenatale tot jongvolwassene konijnen vergeleken. Hier zagen we dat de SSCT initieel een meer solide en dense structuur heeft maar een aantal weken na geboorte zich splitst tot een meerlagig platensysteem, verbonden door collageenfibrillen. Deze verandering vond plaats na fenotypische krachtdragende bewegingen en lijkt daarmee een proces van aanpassing (‘adaptive response’). Klinisch kan dit relevant zijn vanuit de gedachte dat CTS patiënten, waarbij schade aan het SSCT een rol speelt, meer baat zouden hebben bij een therapie die tijdelijk het aanpassingsvermogen van het SSCT kan stimuleren (zoals spalktherapie) dan aan een aanpak waarbij de fibrosering wordt tegengegaan.

Deel II (Dynamische) Echografie in de klinische evaluatie van de CTS patiënt

In het tweede deel stond de toegevoegde waarde van echografie voor CTS patiënten centraal. Tot nu toe heeft de statische meting van de zenuwgrootte de meeste aandacht in de literatuur gekregen, maar er is meer interesse voor de toegevoegde waarde van dynamische metingen. In zowel transverse als longitudinale vlakken kunnen de nervus, buigpezen, alsook het bindweefsel gemeten worden met echografie.

Met de recente verbetering van een speckle tracking-gebaseerde methodiek om relatief kleine structuren te volgen op bewegende echobeelden, zijn veranderingen in de dynamiek van de SSCT nu nauwkeuriger meetbaar. Hoofdstuk 4 beschrijft deze eerste metingen in tweeëntwintig CTS patiënten en zestien controle personen en had als voornaamste doel om de herhaalbaarheid van de methode vast te leggen. De gevonden intraclass correlatiecoëfficiënten waren goed tot uitstekend in beide groepen. Tracking van de pezen was meer betrouwbaar dan de tracking van het SSCT.

Daaropvolgend kon in hoofdstuk 5 de speckle tracking toegepast worden in een klinisch CTS cohort van negentig patiënten om te kijken naar een mogelijke associatie tussen relatieve SSCT beweging (shear index) en CTS ernst. Met toenemende elektrofysiologische zenuwschade werd er een grotere shear index gevonden (minder SSCT beweging). Er was echter geen associatie met baseline symptoomernst of uitkomst na chirurgie. De grote spreiding in shear index waardes en de algemeen positieve uitkomst van de operatie zouden hierbij een limiterende factor kunnen zijn geweest.

De metingen beschreven in hoofdstuk 4 en 5 waren gebaseerd op de (relatieve) beweging in het longitudinale vlak. Doorgaans zijn echografische metingen in het transverse vlak makkelijker uit te voeren en daarmee gangbaarder; deze opnames worden ook gebruikt bij het meten van de oppervlaktegrootte van de nervus medianus. Studies hebben laten zien dat de zenuwgrootte significant vermindert na invasieve behandelingen, maar er is minder bekend over de veranderingen in zenuwbeweging. In hoofdstuk 6 beschreven we een prospectieve studie van vijfentachtig CTS patiënten. Na chirurgie nam de nervus medianus significant af in grootte en was er een toename in dorsale beweging. Een grotere zenuw voor operatie was geassocieerd met een grotere verbetering in functionele score, maar er was geen verband met symptoomscore. Tevens was er geen relevante associatie tussen zenuwbeweging en klinische uitkomst.

Als afsluitend onderzoek in deel II hebben we in hoofdstuk 7 een nieuwe echotechniek getest. In dit hoofdstuk werd gekeken naar de haalbaarheid van het gebruik van shearwave elastografie in de carpale tunnel door deze echotechniek. Er werd vergeleken met een klassieke indentatiemethode onder toenemende longitudinale zenuw stress, met verschillende echokoporiëntaties en -posities. Elastografie liet een statistisch vergelijkbaar toename patroon zien met indentatie. Verstoring van het signaal door ossale structuren bleek minimaal. Er werd een lagere elasticiteit gevonden wanneer de acquisitie in het transversale vlak plaatsvond, vergeleken met longitudinale meting. Dit is relevant omdat doorgaans nervus metingen op de eerste methode worden gedaan.

Deel III Verbeteren van behandeling uitkomst

De huidige richtlijnen bevelen drie type behandelingen voor CTS aan: spalken, een lokale steroïde injectie, of een chirurgische interventie. De keuze van behandeling ligt bij de arts op basis van klinische presentatie met of zonder de resultaten van aanvullend onderzoek in de vorm van elektrofysiologische testen van de nervus en musculatuur. Over het algemeen wordt aangenomen dat enkel een operatie een definitieve oplossing is en dat injectie in de meerderheid van de mensen enkel tijdelijk werkt. De toegevoegde waarde van injecties is daarom een bekend onderwerp van discussie. Corticosteroïd injecties kunnen nu ook onder echobegeleiding worden gedaan. Hydrodissectie is een injectietechniek waarbij, onder echografische begeleiding, vloeistof wordt gebruikt om ruimtes tussen de nervus en het transverse carpale ligament dan wel het SSCT te creëren. Tot nu toe was dit nog niet als toevoeging op de huidige standaard zorg in de vorm van een corticosteroïd injectie getest. In hoofdstuk 8 beschreven we een dubbelblinde, gerandomiseerde pilot studie waar we lieten zien dat patiënten met of zonder hydrodissectie geen andere tevredenheid of pijnscores vertoonden. Beide groepen hadden symptomatische en functionele verbeteringen na één en zes maanden, maar zonder evidente klinische meerwaarde.

Hoofdstuk 9 beschreef een nieuwe chirurgische variant voor het doornemen van het carpale ligament. Een echografisch begeleide operatietechniek werd beschreven waarbij een draad middels een voernaald rondom het transverse carpale ligament gebracht wordt. De draad heeft een schurend effect wanneer er kracht op uitgevoerd wordt en kan zo door manipulatie van de chirurg het ligament doornemen. Voordelen zijn de minimale schade die peri-operatief gemaakt wordt en de zichtbaarheid die komt met constant echografische begeleiding. Toekomstige studies moeten de toegevoegde waarde voor de patiënt kwantificeren.

Naast verbeteringen aan de interventietechnieken zelf, is het ook van waarde om te onderzoeken wat we rondom de zorg van de CTS patiënt kunnen verbeteren. Patiënttevredenheid als uitgangspunt werd in Hoofdstuk 10 beschreven middels een databasestudie. Hierin vonden we dat drie maanden na de ingreep hogere tevredenheid met arts-patiënt communicatie en informatie over de behandeling significant geassocieerd waren met een betere chirurgische uitkomst. Hoewel deze studie, door de methodologische opzet, geen causaliteit kon aantonen, geeft het wel aan dat patiëntervaringen niet losstaan van de uitkomsten van de behandeling.

In hoofdstuk 11 hebben we ten slotte wederom gekeken naar uitkomsten gebaseerd op patiëntenrapportage, maar in deze studie wilden we toetsen of CTS patiënten die een injectie krijgen een andere symptoomscore moeten hebben om dezelfde tevredenheid te halen als zij die een chirurgische ingreep ondergaan. Zelfs na baseline correctie vonden we dat injectiepatiënten inderdaad minder verbetering in score nodig hebben om een minimaal klinisch relevant verschil te bereiken. Dit is relevant voor wetenschappers die studies op basis van deze uitkomsttools ontwerpen en, op grotere schaal, om aan te tonen dat patiënt gerapporteerde uitkomsten onderhevig zijn aan factoren die eerder niet bekend waren.