Suzanne Wiertsema

Om deze kloof te dichten hebben we in Amsterdam UMC, locatie VUmc, het Transmurale Trauma Care Model (TTCM) ontwikkeld en geëvalueerd. Het TTCM is een geavanceerd transmuraal revalidatiemodel voor traumapatiënten, dat zowel toepasbaar is op licht- als zwaargewonde patiënten. Het doel van dit revalidatiemodel is het verbeteren van de functionele uitkomsten van de traumapatiënt en het reduceren van zorg- en verzuimkosten door het optimaliseren van de organisatie, de inhoud en de kwaliteit van het revalidatieproces. Het TTCM bestaat uit vier componenten die onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn: 1) een multidisciplinair team op de polikliniek voor traumapatiënten (bestaande uit traumachirurg en klinisch fysiotherapeut), 2) coördinatie van de revalidatie en het stellen van individuele functionele doelen voor elke patiënt door het multidisciplinaire ziekenhuisteam, 3) een netwerk van gespecialiseerde eerstelijns fysiotherapeuten, en 4) beveiligd e-mailverkeer tussen de fysiotherapeut in het ziekenhuis en de eerstelijns fysiotherapeut.

Het hoofddoel van dit proefschrift was het onderzoeken van de effectiviteit en kosteneffectiviteit van het TTCM in een gecontroleerde voor-na studie. Een nevendoelstelling was het onderzoeken van de implementatiegraad van het TTCM. Dat wil zeggen, in hoeverre werd het revalidatiemodel geïmplementeerd zoals gepland en wat waren factoren die de implementatiegraad positief dan wel negatief beïnvloedden? Daarnaast werden de data uit dit onderzoek gebruikt om de associatie te onderzoeken tussen specifieke fractuurkenmerken en drie afhankelijke uitkomsten (ziektespecifieke kwaliteit van leven, functionele uitkomst en maatschappelijke kosten).

per hoofdstuk
Hoofdstuk 2 beschrijft het ontstaan en de ontwikkeling van het TTCM en geeft een gedetailleerde beschrijving van het studieprotocol van de gecontroleerde voor-na studie, die als doel had de effectiviteit en kosteneffectiviteit van TTCM in vergelijking met reguliere zorg te onderzoeken in traumapatiënten met tenminste één fractuur. Ook wordt de opzet van de kwalitatieve studie (procesevaluatie) in dit hoofdstuk beschreven.

Hoofdstuk 3 beschrijft de effectiviteit van het TTCM in vergelijking met reguliere zorg in traumapatiënten met tenminste één fractuur op de uitkomsten kwaliteit van leven, functie, pijn en patiënttevredenheid. Voorlopig bewijs werd verkregen dat het TTCM effectief was in vergelijking met reguliere zorg in traumapatiënten met tenminste één fractuur voor patiëntgerelateerde uitkomstmaten, zoals ziektespecifieke kwaliteit van leven, functie en patiënttevredenheid. Zo toonde de resultaten van de lineaire regressieanalyse bijvoorbeeld na 9 maanden een significant verschil van 21 punten in het voordeel van de TTCM-groep aan (op een schaal van 100 punten) voor functionele status. Bovendien hadden patiënten in de interventiegroep op zes en negen maanden na inclusie statistisch significant minder pijn dan patiënten die reguliere zorg kregen.

Hoofdstuk 4 beschrijft de resultaten van de economische evaluatie en laat zien dat de tweedelijns gezondheidszorgkosten lager zijn voor de groep die behandeld is volgens het TTCM vergeleken met patiënten die niet volgens het TTCM behandeld werden. Ook de “ervaren effectiviteit” op de werkvloer was hoger voor de TTCM-groep en de daaraan gerelateerde kosten daarom lager. Aan de andere kant bleken de kosten voor eerstelijns gezondheidszorg hoger in de TTCM-groep vergeleken met de groep die reguliere zorg kreeg en was het ziekteverzuim hoger in de TTCM-groep evenals de kosten voor het niet kunnen uitvoeren van onbetaald werk. De totale maatschappelijke kosten bleken echter lager te zijn in de TTCM-groep dan in de controlegroep, wat lijkt te betekenen dat het TTCM gemiddeld gezien leidt tot lagere kosten voor de maatschappij als geheel. Opgemerkt moet worden dat van de bovengenoemde verschillen in kosten alleen het verschil in tweedelijns gezondheidszorgkosten significant was. Voor andere uitkomstmaten, te weten ziektespecifieke kwaliteit van leven, pijn, ervaren herstel en functie, domineerde de TTCM-groep de controlegroep, wat gemiddeld genomen betekent dat het TTCM minder kost en effectiever is dan reguliere zorg. Kosteneffectiviteitscurves geven aan dat wanneer beslissers in de zorg niet bereid zijn om een bedrag per punt verbetering op de uitkomstschalen te investeren, de kans klein (te weten 0.54 tot 0.58) is dat het TTCM kosteneffectief is ten opzichte van reguliere zorg. Deze kansen stijgen echter fors voor elke uitkomstmaat bij een toegenomen bereidheid tot betalen door de beslissers in de zorg. Omdat niet bekend is what beslissers in de zorg daadwerkelijk willen betalen per punt verbetering op de uitkomstschalen is het vooralsnog niet mogelijk sterke conclusies te trekken over de kosteneffectiviteit van het transmurale revalidatiemodel TTCM ten opzichte van reguliere zorg.

Hoofdstuk 5 toont de resultaten van de procesevaluatie en laat zien dat de implementatie van TTCM grotendeels verliep zoals we hadden beoogd, zo was het bereik van het TTCM 81%, en werd de interventie in 95% tot 100% van de gevallen daadwerkelijk geleverd. De interventieprotocollen en werkafspraken werden redelijk tot goed nageleefd door de diverse zorgverleners met scores van 66% tot 93%. Bovendien werden door middel van homogene focusgroepen onder patiënten en zorgprofessionals factoren geïdentificeerd die de implementatiegraad van het TTCM positief dan wel negatief beïnvloedden. Duidelijk werd dat de “communicatiestructuur binnen het TTCM” een belangrijk thema is, zo werd bijvoorbeeld “het gebruik van een beveiligd e-mailsysteem” en “het gebruik van een gestandaardiseerd verwijzingsformulier” als positief ervaren door zorgverleners in zowel de eerste als tweede lijn. Andere frequent genoemde sterke punten van het TTCM waren “het gezamenlijke besluitvormingsproces in de polikliniek” en het “hogere niveau van kennis en vaardigheden door binnen TTCM te werken”. Het “ontbreken van financiële middelen voor de klinisch fysiotherapeut op de polikliniek” werd als belangrijke hindernis genoemd voor de implementatie van TTCM. Een andere vaak genoemde barrière was “de onbekendheid met TTCM op andere afdelingen van het ziekenhuis, zoals bijvoorbeeld de SEH”.

Hoofdstuk 6 beschrijft de resultaten van het onderzoek waarin de associatie onderzocht werd tussen specifieke fractuurkenmerken en drie afhankelijke uitkomsten (ziektespecifieke kwaliteit van leven, functionele uitkomst en maatschappelijke kosten), waarbij gecorrigeerd werd voor het ontvangen van de interventie (TTCM) en voor diverse case-mix variabelen (o.a. leeftijd en geslacht). Voor dit onderzoek werden data van interventiegroepdeelnemers en deelnemers uit het 9-maanden controlecluster uit de eerder genoemde gecontroleerde voor-na studie gebruikt. Van al deze deelnemers werden baselinegegevens en de follow-up data op 9 maanden gebruikt voor analyse. Het hebben van een breuk in de onderste extremiteit bleek geassocieerd te zijn met een lagere ziektespecifieke kwaliteit van leven ten opzichte van de patiënten in de referentiecategorie (met een wervelfractuur of meerdere letsels). Daarentegen bleek het hebben van een fractuur in de bovenste extremiteit juist met een betere functionele uitkomst geassocieerd te zijn in vergelijking met de referentiecategorie. Tenslotte vonden we dat operatief ingrijpen geassocieerd werd met lagere maatschappelijke kosten ten opzichte van conservatieve behandeling. Type fractuur (intra- of extra-articulair) bleek met geen van de uitkomsten geassocieerd te kunnen worden.

Hoofdstuk 7 beschrijft het onderzoeksprotocol van de multicenterstudie die werd geïnitieerd, gefinancierd en ontworpen op basis van de resultaten van hoofdstuk 3, 4, 5 en 6 van dit proefschrift. De multicenterstudie heeft als doel de effectiviteit en kosteneffectiviteit van een verbeterde versie van het TTCM te onderzoeken ten opzichte van reguliere zorg in tien Nederlandse ziekenhuizen. We maken daarbij gebruik van een geoptimaliseerd onderzoeksdesign. Dit betekent dat nu zowel de interventiegroep als de controlegroep prospectief wordt gevolgd, terwijl in de effectiviteits- en kosteneffectiviteitsstudies die in de eerdere hoofdstukken van dit proefschrift beschreven worden, slechts de interventiegroep prospectief werd gevolgd. Verbeteringen binnen het TTCM maakten het revalidatiemodel ook functioneel in de derde lijn (revalidatiecentra en instellingen met een geriatrische revalidatie-afdeling). Ook werden meerdere stakeholders, zoals beleidsmakers en beslissers in de zorg, in een eerder stadium betrokken waardoor bijvoorbeeld het gebrek aan financiële middelen voor de klinisch fysiotherapeut op de polikliniek een serieus aandachtspunt werd.

Hoofdstuk 8 geeft een overzicht van de belangrijkste bevindingen van ons onderzoek, en gaat in op de methodologische keuzes die we gemaakt hebben. De beperkingen die gepaard gaan met deze keuzes worden besproken, evenals de belangrijkste punten waarvan men zich bewust moet zijn bij het interpreteren van de resultaten. De voornaamste methodologische issues hebben betrekking op het design van de gecontroleerde voor-na studie en daarnaast de pragmatische aanpak van de TTCM-trial. Het gekozen design beïnvloedt mogelijk de interne validiteit van onderzoeksresultaten op een negatieve manier, terwijl de pragmatische aanpak, waarin de alledaagse praktijk zoveel mogelijk werd benaderd, mogelijk de generaliseerbaarheid van de resultaten positief beïnvloedt.

De methodologische beschouwingen worden afgesloten met het kritisch bespreken van de methodiek en de resultaten van respectievelijk de procesevaluatie en de studie waarin de associatie onderzocht werd tussen specifieke fractuurkenmerken en drie afhankelijke uitkomsten (ziektespecifieke kwaliteit van leven, functionele uitkomst en maatschappelijke kosten). Tot slot worden aanbevelingen voor vervolgonderzoek gedaan en wordt een overzicht gegeven van praktisch toepasbare aanbevelingen voor de klinische praktijk en het implementeren van het TTCM in andere ziekenhuizen en regio’s.

Conclusie

Concluderend toont dit proefschrift aan dat het implementeren van TTCM praktisch haalbaar is. Daarnaast is er voorlopig bewijs gevonden dat TTCM effectief is in vergelijking met reguliere zorg in traumapatiënten met tenminste één fractuur voor wat betreft patiëntgerelateerde uitkomstmaten, zoals ziektespecifieke kwaliteit van leven, functie en patiënttevredenheid. Sluitende conclusies over de kosteneffectiviteit van TTCM kunnen niet worden getrokken, omdat niet bekend is wat beslissers in de zorg daadwerkelijk willen betalen per punt verbetering op de diverse uitkomstmaten.

Tot slot werd lering getrokken uit de beschreven trialresultaten en uit de resultaten van de procesevaluatie. De gevonden verbeterpunten werden gebruikt om het TTCM verder te optimaliseren. Vervolgens werd een multicenterstudie opgezet om op een grotere schaal en met een verbeterd design de effectiviteit en kosteneffectiviteit van de geoptimaliseerde TTCM-versie te kunnen onderzoeken. De resultaten van de multicenterstudie worden in 2023 verwacht en zullen hopelijk leiden tot landelijke implementatie van TTCM en op die manier bijdragen aan individueel maatwerk en een optimaal revalidatietraject voor elke traumapatiënt in Nederland.