Sharon Stoker

10 Door het tekort aan diagnostische en behandel faciliteiten en medicijnen is er
een wachttijd tot de start van behandeling en worden de behandelschema’s vaak
onderbroken waardoor er suboptimale behandelingen ontstaan.

Bestraling al dan niet in combinatie met chemotherapie is de hoeksteen in de
behandeling van NPC. Chemotherapie kan worden toegediend in de meeste goed
uitgeruste ziekenhuizen in Indonesië. Radiotherapie kan worden toegediend in
verscheidene centra, maar de beperkte apparatuur maakt dat deze behandeling
slechts voor een beperkt aantal patiënten direct beschikbaar is. In 2015 waren
er eenenveertig units beschikbaar (accelerator en kobalt) in Indonesië voor een
bevolking van 250 miljoen, wat neer komt op 0,16 units per miljoen inwoners. Dit
resulteert in de behandelmogelijkheid voor ongeveer 29 300 patiënten, terwijl
(volgens berekeningen van de WHO) 199 940 patiënten radiotherapie nodig zouden
hebben. Vergeleken met 2008 is er een aanzienlijke uitbreiding, echter ook in 2015
kon minder dan 15% van de patiënten behandeld worden door de te korten aan
faciliteiten. In Europa zijn in hoge-inkomenslanden 5,5, in middel-inkomenslanden
3,5 en in laag-inkomenslanden 2 versnellers per miljoen inwoners beschikbaar.
Het aanbevolen aantal bestralingsunits loopt sterk uiteen; in Europese richtlijnen
worden gemiddeld 5,9 versnellers per miljoen inwoners aanbevolen.

Hoofdstuk 6 presenteert de wachttijd en de totale behandelduur voor radiotherapie
in Indonesië. Deze zijn lang vergeleken met internationale normen. De wachttijd
voor behandeling was 3,5 maand. Tumorprogressie is onvermijdelijk in deze periode,
en maakt de kans op succesvolle behandeling minder waarschijnlijk. Standaard
bestraling bestaat uit een totale dosis van 66-70 Gray, geleverd in 33-35 fracties.
Voor hoofd-hals carcinomen geldt dat de optimale therapie respons wordt bereikt
wanneer de totale dosis wordt toegediend in 45-47 dagen. Elke onderbreking tijdens
de behandeling leidt tot een verlenging van de totale radiotherapie behandelduur.
Tijdens de onderbrekingen kunnen tumorcellen weer opnieuw delen hetgeen de
behandelresultaten zal verslechteren. In onze studie was de totale behandelduur 57
dagen, 10-12 dagen langer dan de aanbevolen duur. De belangrijkste redenen voor
de onderbrekingen waren dat de radiotherapie units niet operationeel waren (als
gevolg van stroomstoring, kapotte bestralings- of planningsapparatuur, en de lange
tijd voordat ze weer gemaakt waren). Andere redenen waren de slechte conditionele
toestand van de patiënt en feestdagen. Met radiotherapie als hoeksteen in de

behandeling van NPC is hier ruimte voor verbetering van de behandeling van NPC,
en dus een mogelijkheid om de prognose te verbeteren.

In hoofdstuk 7 wordt het werkelijke effect van een lange totale behandelduur
op de klinische uitkomst onderzocht. Honderd-en-tweeënveertig patiënten die
in opzet curatief behandeld werden voor primair NPC werden geïncludeerd. De
verwachting was dat een lange behandelduur was gerelateerd aan ongunstige
klinische resultaten. Echter, de klinische uitkomsten toonden geen correlatie met
de totale behandelduur. Ondanks deze bevindingen lijkt het ons niet aannemelijk
te concluderen dat de onderbrekingen geen invloed hebben op de behandel
uitkomsten voor NPC. De studie bevestigde dat er gedurende de behandeling
problemen op meerdere niveaus optreden. De tegenstrijdige resultaten kunnen
misschien verklaard worden doordat de totale behandelduur niet de zwakste
schakel is.

Hoofdstuk 8 is een observationele studie onder jonge patiënten met NPC in
Jakarta. De klinische uitkomst voor deze patiënten was matig in vergelijking tot
de internationaal gepresenteerde resultaten. In de literatuur heeft 1-4% van de
jonge patiënten met NPC metastasen bij diagnose. In dit onderzoek had 14% van
de patiënten metastasen bij de primaire diagnose. De 5-jaars overleving voor
patiënten zonder afstandsmetastasen was tussen de 16-38% in Jakarta (literatuur:
5-jaars overleving 52-77%). Oorzaken voor deze teleurstellende bevindingen zijn
mogelijk het gevorderde stadium van de ziekte bij presentatie in het ziekenhuis,
onvoldoende behandeling of een te kort schietende follow-up waardoor recidieven
pas in een laat stadium worden ontdekt. De resultaten zijn wel vergelijkbaar met de
resultaten uit de studie in Yogyakarta onder volwassenen. Dit suggereert dat deze
resultaten waarschijnlijk de realiteit is voor patiënten met NPC in Indonesië.

De laatste 2-3 jaar is de gezondheidzorg in Indonesië aan het veranderen. Het 10
verbeteren van de gezondheidszorg is uitgegroeid tot een van de prioriteiten van
de Indonesische regering. De missie is om de gezondheidszorg voor iedereen
toegankelijk te maken. Dit is een zeer mooie en eerlijke ambitie. Vervulling zou een
grote prestatie zijn voor Indonesië, met een geschatte bevolking van 253 miljoen
mensen, waarvan meer dan 10% onder de armoedegrens leeft. Indonesië zou een
groot voorbeeld kunnen zijn voor andere ontwikkelingslanden. Desalniettemin,
ontstaan door het verschaffen van toegang tot gezondheidszorg voor iedereen ook

weer nieuwe problemen, zoals de wachttijd voor diagnostiek en behandeling. In
2009-2013 was de mediane wachttijd voor radiotherapie in Yogyakarta 4 maanden.
Tegenwoordig, in 2016, is de verwachte wachttijd voor radiotherapie voor veel
patiënten meer dan 2 jaar. Behandeling van kanker wordt bij voorkeur gestart
binnen de eerste maand na de diagnose.
Een efficiënt zorgstelsel moet in staat zijn om de juiste behandeling binnen een
bepaalde termijn aan te kunnen bieden. Onvolledige behandelingen of behandelingen
wanneer genezing niet meer haalbaar lijkt te zijn, zijn niet verantwoord en kunnen
misschien zelfs alleen maar meer schade berokkenen. Universele toegang tot
gezondheidszorg kan eigenlijk alleen succesvol zijn wanneer de behandelcapaciteit
in balans is met de vraag naar zorg. De behoefte aan uitbreiding van onder andere de
radiotherapie capaciteit is duidelijk, maar zelfs wanneer de financiën geen beperking
zouden spelen zal het nog enige tijd duren voordat Indonesië aan iedereen de zorg
kan bieden die wordt gevraagd. Nieuwe alternatieve en innovatieve behandelingen
of meer effectief gebruik van de bestaande faciliteiten zijn nodig om het gat in de
komende jaren te overbruggen. De data gepresenteerd in dit proefschrift geven
inzicht in de dagelijkse problemen in de behandeling van NPC en suggesties voor
verbeteringen worden voorgesteld.

Ringkasan

Ringkasan

Kanker nasofaring (KNF) adalah penyakit yang sensitif terhadap radioterapi dan
kemoterapi. Menurut literatur, hasil pengobatan yang dilaporkan cukup baik;
tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah sekitar 70-80% atau bahkan lebih tinggi.
Namun, hasil ini bisa dikatakan hanya dapat dicapai oleh negara-negara maju yang
mempunyai rumah sakit dengan peralatan lengkap. Sebagian besar pasien yang
terdiagnosis KNF di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah, tingkat
kelangsungan hidup aktual yang didapatkan untuk pasien NPC cenderung kurang
positif. Di Indonesia, KNF merupakan salah satu jenis kanker yang paling sering
dipantau dengan jumlah lebih dari 15.000 orang yang terdiagnosis setiap tahun.
Sebuah studi menunjukkan bahwa setengah dari jumlah pasien yang didiagnosis
dengan KNF di Yogyakarta meninggal dalam kurun waktu 2 tahun setelah
terdiagnosis. Pasien tersebut meninggal oleh karena persisten atau kekambuhan
penyakit setelah mendapatkan pengobatan kuratif, karena hal inilah maka perlu
perbaikan dalam pengobatan di Indonesia.

Apabila KNF menetap (persisten)atau kambuh, maka pilihan pengobatan yang
tersedia terbatas oleh karena kemoterapi dosis penuh dan radioterapi sudah
diberikan. Tumor sudah menunjukkan respons yang buruk terhadap modalitas
ini, sehingga keberhasilan pengobatan yang sama untuk kedua kalinya diragukan.
Selain itu, pengobatan yang sama akan memberikan efek samping yang serius. Jika
penyakit persisten atau kekambuhan terdeteksi pada tahap awal maka akan memiliki
kesempatan yang tinggi untuk kesembuhan. Namun demikian, deteksi dini sangat
sulit, karena tumor dapat berupa jaringan parut setelah pengobatan. Dalam bab I
tesis ini membahas alat diagnostik baru yang dapat mendeteksi dan memprediksi
KNF persisten atau kekambuhan. Selain itu juga meneliti dua modalitas pengobatan
yang relatif baru untuk KNF, yaitu photodynamic therapy dan targeted therapy
terhadap virus Epstein-Barr. Bab II dari tesis ini memfokuskan pada Indonesia, yang
bertujuan untuk mengungkapkan alasan minimnya keberhasilan pengobatan KNF
dan memberikan masukan untuk perbaikan.

10 Bab I: Diagnosis dini pada KNF persisten dan kekambuhan serta
modalitas pengobatan baru

Epstein-Barr virus (EBV) sangat terkait dengan NPC. Terutama di daerah endemik
tinggi, EBV secara konsisten terdeteksi dalam sel tumor KNF. Begitu juga di daerah
non-endemik, lebih dari setengah dari pasien EBV terdeteksi KNF. Secara hipotesis,

EBV merangsang pertumbuhan onkogenik dan memodulasi lingkungan mikro
tumor, yang memungkinkan sel-sel tumor untuk menghindari respon imun, yang
merupakan fitur penting pada perkembangan tumor terkait EBV. Pasien KNFdengan
EBV positif memiliki reaktivitas immunoglobulin yang kuat dan spesifik pada EBV.
Kuantitas dan keragaman respons ini dapat diukur. Tingkat tinggi EBV DNA dapat
dideteksi dalam darah perifer dan di area nasofaring. Pengukuran ini telah terbukti
bermanfaat dalam mendeteksi kasus baru KNF.

Dalam bab 2 manfaat dari kedua pengukuran setelah pengobatan ini dinilai.
Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah alat tersebut dapat memprediksi dan
mendeteksi persisten dan kekambuhan penyakit. Hasil penelitian menunjukkan
bahwa pada diagnosis, tidak ada penanda yang dapat memprediksi kelangsungan
hidup atau kegagalan pengobatan. Ketika muatan EBV DNA dalam darah tinggi
setelah pengobatan, kemungkinan peningkatan resistensi atau kekambuhan secara
signifikan akan ditemukan. Selain itu, metode brush memiliki sensitivitas tinggi
(90%) dan spesifisitas (98%) untuk residu lokal pada kekambuhan. Oleh karena itu
disimpulkan bahwa muatan EBV- DNA dalam darah dan terutama pada metode
brush dapat berguna untuk mendeteksi persisten atau kekambuhan pada tahap
awal.

Bab 3 dan bab 4 difokuskan pada kegagalan pengobatan lokal KNF. Bab 3 adalah ulasan 10
dan bab 4 mempresentasikan hasil photodynamic therapy untuk KNF. Kekambuhan
lokal terjadi pada 10-30% dari jumlah pasien. Di seluruh dunia, kekambuhan lokal
lebih sering ditemui daripada persisten lokal, tetapi di Yogyakarta persisten lokal
setelah terapi kuratif menjadi masalah utama. Beberapa modalitas yang berbeda
dapat digunakan dalam pengobatan residual lokal. Menariknya, pengobatan
pada penyakit persisten memiliki hasil yang lebih baik daripada pengobatan pada
kekambuhan. Hal ini tidak sama dengan tumor kepala dan leher lainnya. Bedah
(endoskopi atau terbuka), brachytherapy (interstitial atau intrakavitas), eksternal
atau radioterapi sinar stereotactic, semua memiliki tingkat respons yang sangat
baik dan sebanding. Pilihan terapi tergantung pada perluasan penyakit, kelayakan
pengobatan, preferensi dan pengalaman dokter dan pasien, serta risiko kejadian
yang tidak diharapkan. Untuk tumor yang lebih luas, pilihan pengobatan semakin
sulit, karena tingkat respons komplit lebih rendah dan efek samping yang berat
sering ditemukan. Hasil re-iradiasi eksternal dan radioterapi stereotactic dikatakan
lebih baik dari brachytherapy untuk tumor T3-4.

Ringkasan

10 Karena persisten dan residu penyakit adalah masalah di negara-negara dengan
fasilitas radioterapetik dan bedah, harus dipahami bahwa sebagian besar terapi
modalitas yang disebutkan di atas (radioterapi dan bedah) tidak tersedia, maka
pengobatan tersebut bukanlah pilihan yang realistis. Adanya pengobatan alternatif
sangat dibutuhkan. Photodynamic therapy(PDT) bisa menjadi alternatif yang baik.
Photodynamic therapy adalah pengobatan sekali tembak. Sebuah obat yang peka
cahaya dimasukkan ke dalam intravena, membuat semua sel pada pasien menjadi
sensitif terhadap cahaya. Kemudian tumor diiluminasi dengan sinar laser khusus,
yang akan menghancurkan sel-sel tumor.

Bab 4 menyajikan hasil percobaan fase II dari PDT untuk kegagalan lokal setelah
pengobatan KNF dengan kedalaman tumor kurang dari 10mm. Dua puluh satu
pasien telah diterapi PDT. Semua pasien diterapi dengan anestesi lokal. Kontrol
lokal selama 2 tahun mencapai 75% dari keseluruhan pasien dan kelangsungan
hidup 2 tahun secara keseluruhan adalah 65%. Harap dicatat bahwa hasil ini lebih
baik dibandingkan dengan tingkat kelangsungan hidup pengobatan utama KNFyang
dipresentasikan sebelumnya. Nyeri adalah efek samping yang paling umum, dan
dapat diredakan dengan analgesik. Tidak ditemukan terjadinya kematian terkait
dengan pengobatan atau kejadian yang tidak diinginkan lainnya. Selain itu, selama
intervensi dilakukan, tidak ada komplikasi yang terjadi. Hasil ini menunjukkan bahwa
PDT adalah pengobatan yang aman danefektif untuk persisten dan kekambuhan
lokal KNF.

Bab 5 adalah studi fase I-II, yang bertujuan untuk menggunakan EBV dalam sel
tumor sebagai target untuk pengobatan pasien KNF dengan kekambuhan atau
metastasis. Pada KNF, EBV ada dalam kondisi laten dan hanya antigen viral non-
imunogenik yang diproduksi. Oleh karena itu, mereka tidak dikenali oleh sistem
kekebalan tubuh. Selain itu, strategi penghindaran kekebalan aktif beroperasi
dalam lingkungan mikro tumor karena EBV tersebut. Akibatnya, sel-sel tumor EBV
dapat melarikan diri dari penghancuran oleh sistem kekebalan tubuh secara efektif.
Dalam studi ini, EBV dipicu(oleh gemcitabine dan asam valproat) ke kondisi litik
(lebih aktif) dimana kinase viral diproduksi. Hal ini membuat EBV terlihat lagi untuk
sistem kekebalan tubuh, sehingga memicu respon imun untuk menghilangkan sel-
sel tumor KNF. Ditambah pula, dalam keadaan litik, EBV juga akan menjadi rentan
untuk terapi antiviral. Maka Valgansiklovir, yang merupakan obat anti-viral, perlu
ditambahkan ke terapi sebagaistrategi lebih efektif untuk menyerangKNF.

Pengobatan tersebut terbukti aman dengan efek samping yang dapat dikelola dan
reversibel. Respons klinis terbaik yang diamati adalah responsparsial sebanyak25%
(n = 2) dan stable disease sebanyak 37,5% (n = 3). Tiga pasien (37,5%) mengalami
progresif penyakit. Pengobatan tidak menunjukkan respons klinis yang diinginkan,
meskipun bukti utama ditunjukkan pada beberapa pasien dan tidak ada efek samping
parah yang ditemui. Untuk menilai efikasi klinis dari pengobatan, jumlah pasien
dalam penelitian ini mungkin terlalu sedikit. Selain itu, sebagian besar pasien sudah
mendapatkan berbagai macam pengobatan sebelumnya. Mereka memiliki penyakit
berulang yang cepat atau bahkan perkembangan selama perawatan sebelumnya,
yang mungkin mencerminkan agresivitas tumor dan resistensi terhadap kemoterapi.
Studi lebih lanjut diperlukan untuk menganalisis dan mengoptimalkan terapi
potensial ini untuk KNF.

Bagian II: Kanker nasofaring di Indonesia: masalah dan
kemungkinan solusinya

Seperti yang dibahas sebelumnya, persisten dan kekambuhan merupakan masalah
utama dalam pengobatan KNF di Indonesia, sehingga tingkat kelangsungan hidup
yang dihasilkan rendah. Berbagai masalah yang dihadapi berada pada tingkatan
berbeda dalam perawatan kesehatan. Pasien banyak datang ke rumah sakit dalam
stadium lanjut, pengobatantertunda karena kurangnya fasilitas pengobatan dan
jadwal pengobatan yang kurang optimal karena gangguan sering terjadi.

Saat ini, pengobatan utama untuk KNFstadium lanjut adalah kemo-radiasi konkuren. 10
Kemoterapi dapat diberikan di sebagian besar rumah sakit yang mempunyai
fasilitas kesehatan lengkap di Indonesia. Radioterapi dapat diberikan di beberapa
pusat kesehatan, namun kelangkaan fasilitas menyebabkan pengobatan ini hanya
tersedia untuk jumlah pasien yang sangat terbatas. Di tahun 2015, empat puluh
satu unit radiasi (akselerator dan kobalt) tersedia di Indonesia, untuk populasi 250
juta, yang berarti 0,16 unit per juta penduduk. Artinya, dari setiap ketersediaan
pengobatan radiasi diperuntukkan bagi kurang lebih 29 300 pasien. Menurut WHO,
199 940 pasien seharusnya diobati dengan radioterapi untuk kanker. Dibandingkan
dengan tahun 2008, ada pertumbuhan nyata di fasilitas radiasi, meskipun hanya
kurang dari 15% pasien yang bisa dirawat di tahun 2015. Sebagai perbandingan,
di Eropa di negara-negara berpenghasilan tinggi, tersedia 5,5 akselerator per juta
penduduk, di negara-negara berpenghasilan menengah, terdapat 3.5 akselerator

Ringkasan

10 dan 2 akselerator di negara-negara berpenghasilan rendah. Jumlah unit pengobatan
per populasi berbeda secara luas; pedoman kesehatan Eropa merekomendasikan
rata-rata 5,9 unit akselerator per juta penduduk.

Bab 6 menunjukkan bahwa waktu tunggu dan waktu perawatan keseluruhan untuk
radioterapi di Indonesia terlalu lama dibandingkan dengan standar internasional.
Waktu tunggu untuk memulai pengobatan adalah 3,5 bulan. Tidak dapat dipungkiri
bahwa tumor berkembang selama periode menunggu ini, sehingga tingkat
keberhasilan pengobatan semakin berkurang. Standar radioterapi terdiri dari dosis
total 66-70 Gray, diberikan dalam 33-35 fraksi. Respons terapi optimal dicapai
ketika dosis total diberikan dalam jangka waktu 45-47 hari. Setiap gangguan selama
pengobatan menyebabkan perpanjangan waktu perawatan radioterapi secara
keseluruhan. Ketika gangguan terjadi, sel-sel tumor dapat berkembangkembali
sehinggaperpanjangan waktu akan mempengaruhi sebagian besar keberhasilan
pengobatan. Dalam penelitian ini waktu pengobatan secara keseluruhan adalah 57
hari, yang berartilebih lama 10-12 hari dari yang direkomendasikan. Alasan utama
gangguan ini adalah fasilitas radioterapi yang tidak dapat beroperasi (karena listrik
padam, mesin radioterapi atau sistem perencanaan perawatan rusak dan perbaikan
yang memakan waktu lama sebelum bisa berjalan kembali). Alasan lainnya adalah
kondisi pasien yang memburuk dan adanya hari libur nasional. Dengan radioterapi
sebagai titik permasalahan dalam pengobatan KNF, hasil yang dijelaskan dalam bab
ini menyiratkan bahwa pasien dengan KNF tidak dapat diobati secara efektif dengan
kondisi seperti ini.

Dalam Bab 7 dampak aktual dari lamanya waktu pengobatan secara keseluruhan
pada hasil pengobatan klinis diteliti. Seratus empat puluh dua pasien KNF yang
mendapatkan pengobatan kuratif diikutsertakan dalam penelitian. Diperkirakan
bahwa lamanya waktu pengobatan mempunyai keterkaitan dengan hasil pengobatan
klinis yang kurang baik, namun hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak adanya
hubungan antara waktu perawatan secara keseluruhan dengan hasil pengobatan
klinis. Akan tetapi, kurang bijaksana apabila menyimpulkan bahwa gannguan
tidak mempengaruhi hasil terapi KNF. Penelitian ini lebih lanjut menjelaskan
bahwa masalah berada di berbagai tingkat selama pengobatan. Oleh karena itu,
waktu perawatan keseluruhan mungkin tidak menjadi mata rantai terlemah dalam
pengobatan.

Bab 8 merupakan studi observasional tentang anak-anak muda yang didiagnosis
KNF di Jakarta. Perawatan kanker dan hasil klinis untuk pasien muda dengan KNF
di Jakarta dianggap sangat kurang dibandingkan dengan standar internasional.
Dalam literatur, 1-4% dari pasien muda KNFs udah mengalami metastasis jauh
pada diagnosis awal. Dalam studi ini, terdapat 14% dari pasien dengan metastasis
jauh. Angka lima tahun kelangsungan hidup secara keseluruhan untuk pasien tanpa
metastasis jauh adalah antara 16-38% di Jakarta, dibandingkan dengan 52-77%
dalam literatur. Hasil ini mungkin disebabkan oleh kedatangan pasien dalam kondisi
stadium lanjut, ketidakpatuhan dalam pengobatan dan follow up yang rendah. Hasil
ini sebanding dengan hasil yang ditemukan dalam studi di Yogyakarta pada pasien
dewasa. Hal ini menyatakan bahwa bahwa hasil ini mencerminkan realitas yang ada
pada pasien yang didiagnosis KNF di Indonesia.

Baru-baru ini, kesehatan menjadi salah satu prioritas pemerintah Indonesia.
Misinya adalah untuk membuat perawatan kesehatan yang dapat diakses oleh
semua orang. Ini adalah aspirasi dan prestasi yang sangat mulia dan adil bagi
rakyat Indonesia, karena Indonesia diperkirakan memiliki populasi 253 juta orang,
dimana > 10% hidup di bawah garis kemiskinan. Dapat dikatakan, Indonesia bisa
menjadi contoh yang baik untuk negara berkembang lainnya. Namun, menyediakan
akses perawatan kesehatan dapat menciptakan masalah baru, yaitu meningkatnya
jumlah pasien yang ingin mendapatkan perawatan medis. Masalah ini tercermin
dari peningkatan keterlambatan pengobatan. Pada awal penelitian kami (2009-
2013), median waktu tunggu untuk radioterapi adalah 4 bulan. Sejak 2014, waktu
tunggu untuk mendapatkan rapdioterapi meningkatkan secara progresif, saat ini
(2016) waktu tunggu melebihi 2 tahun. Hal ini memiliki konsekuensi pada prognosis
pasien KNF.

Sebuah sistem kesehatan yang efisien harus mampu memberikan pengobatan tepat 10
dalam jangka waktu yang ditentukan. Pengobatan yang tidak lengkap atau perawatan
ketika penyembuhan tidak mungkin didapatkan, akan menjadi tidak berguna bahkan
mungkin bisa membahayakan. Jaminan kesehatan universal hanya bisa sukses
apabila kapasitas pengobatan seimbang sesuai dengan permintaan. Kebutuhan
untuk penambahan fasilitas pengobatan, terutama kapasitas radioterapi, sangat
jelas. Namun, masih akan memakan waktu bertahun-tahun sebelum Indonesia
dapat membangun kapasitas sesuai dengan yang dibutuhkan untuk pengobatan
kanker. Modalitas pengobatan baru yang inovatif atau penggunaan fasilitas yang

Ringkasan

tersedia secara lebih efektif dibutuhkan untuk menjembatani kesenjangan di tahun-
tahun mendatang. Data yang disajikan dalam tesis ini memberikan wawasan pada
masalah-masalah aktual dalam pengobatan KNF di Indonesia dan memberikan
saran untuk perbaikan dan modalitas pengobatan alternatif.