Seyed Qaderi

Het colorectaal carcinoom (CRC, darmkanker) is de derde meest voorkomende kanker ter wereld. In Nederland krijgen jaarlijks meer dan 14.000 personen de diagnose darmkanker en het merendeel van hen ondergaat een (chirurgische) behandeling. Na een curatieve behandeling worden patiënten gevolgd om vroegtijdig recidief of metastasen op afstand (uitzaaiingen) op te sporen en te behandelen. Deze zogenaamde follow-up is ook bedoeld om patiënten te controleren op complicaties, bijwerkingen, en langetermijngevolgen en om gezondheidsinformatie te verstrekken. Betere zorg voor en overleving van patiënten met darmkanker heeft geresulteerd in toename van het aantal patiënten die worden gecontroleerd. Dit legt meer druk op het follow-up systeem en heeft mede bijgedragen aan de stijging van de totale zorgkosten. Bovendien zijn de huidige follow-up richtlijnen uitgebreid en niet altijd afgestemd op de individuele patiënt. De precieze invulling, intensiteit, duur en locatie van follow-up is mede onderwerp van discussie. Veranderingen en verbeteringen zijn daarom nodig om hoogkwalitatieve follow-up zorg te kunnen verlenen voor nu en in de toekomst. Het doel van dit proefschrift was om verschillende aspecten van de follow-up te bestuderen en hierbij een uitgebreid overzicht te geven over hoe de follow-up na behandeling van het stadium I-III darmkanker verbeterd kan worden.

Deel I bevat drie hoofdstukken over overleving en metastasering na chirurgische behandeling voor stadium I-III darmkanker. Patiënten met darmkanker hebben behoefte aan adequate en actuele informatie over hun overlevingskansen en levensverwachting. Het communiceren van dergelijke informatie kan uitdagend zijn, omdat patiënten het vaak moeilijk vinden om kansen en percentages goed te begrijpen. Bovendien zijn traditionele overlevingscijfers niet altijd van toepassing op patiënten die een eerste periode na behandeling hebben overleefd. Daarom zijn in hoofdstuk 2 en 3 alternatieve methoden onderzocht voor het berekenen en rapporteren van de overleving van patiënten met darmkanker, waaronder conditionele overleving, genezingsmodellering en verlies van jaren levensverwachting. In hoofdstuk 2 werden de resultaten gepresenteerd van een grootschalig onderzoek met behulp van gegevens van de Nederlandse kankerregistratie (NKR). Relatieve overleving, conditionele (voorwaardelijke) overleving, tijd tot genezing en genezingsfracties werden bepaald voor meer dan 175.000 patiënten met stadium I-III darmkanker die tussen 1995-2016 zijn gediagnosticeerd. Momenteel worden overlevingscijfers van patiënten uitgedrukt door middel van de relatieve overleving of de algemene overleving (Engels: Overall survival), waarbij overleving gerapporteerd wordt als functie van de tijd sinds de diagnose. Als gevolg van postoperatieve sterfte is de sterfte het hoogst in het eerste jaar na de diagnose, vooral bij de oudere populatie. Gepubliceerde overlevingscijfers bieden daarom een te pessimistische weergave van de prognose voor patiënten die een eerste periode na de behandeling hebben overleefd. Conditionele overleving daarentegen, biedt actuele en specifieke informatie over overlevingsresultaten die relevant is voor patiënten met darmkanker die al een tijd in een follow-up programma zitten. Onze studie toonde aan dat de conditionele overleving aanzienlijk was gestegen over de laatste twee decennia. Dit gold met name voor patiënten met hogere ziektestadia. Patiënten met stadium III colon- of rectumcarcinoom die 5 jaar na diagnose nog in leven waren hadden respectievelijk een 5-jaarsoverleving van 92% en 85%. Daarnaast nam de proportie patiënten die (statistisch gezien) genezen waren ook toe, van 0.88, 0.70 en 0.46 voor patiënten met respectievelijk stadium I, II en III coloncarcinoom in 1995 tot 0.96, 0.88 en 0.78 in 2016. Voor patiënten met respectievelijk stadium I, II en III rectumcarcinoom namen deze cijfers toe van 0.86, 0.67 en 0.42 in 1995 tot 0.95, 0.87 en 0.73 in 2016.

In hoofdstuk 3 werd een landelijke studie beschreven die de impact van darmkanker op de levensverwachting van patiënten kwantificeerde. Aan de hand van gegevens van de NKR werd het verlies van het aantal jaren van de levensverwachting gepresenteerd voor meer dan 200.000 patiënten met stadium I-III darmkanker die gediagnosticeerd waren tussen 1990-2016. In vergelijking met de traditionele 5-jaars relatieve of algemene overleving, is LEL een meer intuïtieve maat voor overleving die gemakkelijk kan worden geïnterpreteerd en beter te begrijpen is voor patiënten. Bovendien kan LEL een zinvolle maat zijn om te begrijpen hoeveel invloed kanker heeft op de (toekomstige) levensduur van de patiënt, zowel op individueel als op populatieniveau. In onze studie nam de LEL af over de periode 1990-2016 en de afname was het hoogst in de hogere ziektestadia, er gingen dus minder levensjaren verloren. In 2010 was de LEL voor 60-jarige mannelijke en vrouwelijke patiënten respectievelijk 7 en 8 jaar voor het coloncarcinoom en 7 en 8 jaar voor het rectumcarcinoom. Deze bevindingen weerspiegelen de betere zorg en overleving en daarmee de afnemende invloed van kanker op de levensverwachting. In een tijdperk van multidisciplinaire behandelingen en de nadruk op gedeelde besluitvorming, bieden de resultaten van de bovengenoemde twee onderzoeken actuele en klinisch relevante overlevingsinformatie die gebruikt kan worden tijdens poliklinische afspraken. Daarnaast biedt het artsen en beleidsmakers inzicht in de positieve effecten van hun inspanningen om de CRC-zorg te verbeteren.

Een ander belangrijk aspect voor patiënten in follow-up is het vroegtijdig opsporen van eventuele terugkomst van de ziekte, ook wel ziekterecidief genoemd. Voor patiënten is informatie over de kans op ziekterecidief één van de belangrijkste zaken. In een grote, recente landelijke studie met meer dan 5400 patiënten met stadium I-III darmkanker die gediagnosticeerd waren tussen januari en juli 2015 (hoofdstuk 4), werd de cumulatieve incidentie (CI) van ziekterecidief bestudeerd. Daarnaast werd het metastaseringspatroon en lokalisaties van metastasen onderzocht. De 3-jaars cumulatieve incidentiecijfers waren lager dan beschreven in de literatuur en het metastaseringspatroon van coloncarcinoom en rectumcarcinoom verschilde aanzienlijk. De resultaten van deze studie kunnen gebruikt worden voor informatievoorziening op maat en om te bepalen welke patiënten wellicht nauwlettender in de gaten moeten worden gehouden gedurende follow-up.

Deel II omvat drie hoofdstukken met betrekking tot de organisatie van de nazorg in Nederland, zorggebruik, het naleven van landelijke richtlijnen en symptoombelasting tijdens de follow-up. Het aantal follow-up patiënten in de loop der jaren is toegenomen als gevolg van hogere incidentie en betere uitkomsten van behandelingen. Hierdoor worden meer patiënten geconfronteerd met de psychosociale en fysieke bijwerkingen van darmkanker. In Hoofdstuk 5 worden de resultaten gepresenteerd van een cross-sectionele enquête gehouden in 2019 onder 106 darmkanker-chirurgen in Nederland over frequentie, inhoud en aanbieder van follow-up. Ook werd geanalyseerd in hoeverre chirurgen zich hielden aan richtlijnen en werden verschillen in klinische praktijk in kaart gebracht. De resultaten van deze enquête toonden aan dat de naleving van minimale richtlijnaanbevelingen (tweejaarlijkse klinische bezoeken, CEA-bloedonderzoek (tumormarker) en echografie van de buik tijdens het eerste follow-up jaar) hoog was (99%). Desondanks bestond er een grote variatie t.a.v. de inhoud en frequentie van follow-up modaliteiten. Twee derde van de chirurgen voerden een intensiever schema uit, bestaande uit vierjaarlijkse klinische bezoeken en CEA-tests, en 11% van de deelnemers verricht standaard een Computed Tomography (CT)-scan uit in plaats van echografie van de buik. In Hoofdstuk 6 werden de resultaten beschreven van een cohortstudie onder 2450 patiënten met stadium I-III darmkanker die een curatieve behandeling hadden ondergaan tussen 2000-2009. Zij kregen in 2010 vragenlijsten toegestuurd over zorggebruik bij de huisarts en medisch specialist en dit zorggebruik werd vergeleken met de richtlijnaanbevelingen. Bovendien werden factoren in kaart gebracht die geassocieerd waren met toegenomen zorggebruik. Uit deze studie bleek dat de meeste patiënten met darmkanker in overeenstemming met de richtlijn zorg aangeboden kregen. De meerderheid was tevreden met de huidige follow-up frequentie. Hoewel patiënten grotendeels volgens richtlijnen werden gevolgd, bestond er grote variatie in het aantal follow-up afspraken bij de medisch specialist. Hierbij werd zowel af- als toegenomen gebruik van zorg gerapporteerd. Factoren als hogere ziektestadia, behandeling met chemotherapie, lagere sociaaleconomische status, het hebben van een stoma en vermoeidheid waren geassocieerd met toegenomen zorggebruik. Een veel kleinere groep ontving juist minder zorg dan aanbevolen. Toekomstige studies zouden moeten onderzoeken hoe toegenomen zorggebruik kan worden teruggedrongen, terwijl anderzijds toch in de behoeften van de patiënt wordt voorzien.

In Hoofdstuk 7 werden de resultaten gepresenteerd van een grote landelijke studie onder 1535 recent gediagnosticeerde patiënten met stadium I-III darmkanker. Hierbij werden kwaliteit van leven, psychosociaal functioneren alsmede symptoombelasting gedurende 2-jaar follow-up onderzocht. De meerderheid van de patiënten rapporteerde hoge kwaliteit van leven scores die na een jaar ongeveer vergelijkbaar waren met die van de algemene (gezonde) populatie. Deze groep patiënten lijkt geschikt te zijn voor een meer flexibel en dynamisch follow-up-schema dat verschilt van de traditionele ziekenhuis follow-up. Onze studie bracht echter ook een kwetsbare patiëntengroep van ongeveer 13% aan het licht die ofwel een lage, niet verbeterende kwaliteit van leven ofwel persisterend hoge niveaus van psychosociale stress rapporteerde na 2 jaar follow-up. Vrouwelijke patiënten, jongere patiënten, patiënten met een lager opleidingsniveau, patiënten met ziektestadia II-III en/of ernstige LARS behoorden vaker tot deze kwetsbare patiëntengroep. Vroege pre- en postoperatieve screening op deze factoren kan deze kwetsbare patiënten identificeren zodat ze tijdig en aangepast (op maat) begeleid worden gedurende follow-up.

Deel III bevat twee hoofdstukken over ervaringen met de ontwikkeling en implementatie van follow-up op afstand (Engels: remote follow-up). Tevens werden de eerste resultaten hiervan besproken. Om meer patiëntgerichte follow-up te bieden die ook kosteneffectief is, is het waarschijnlijk dat ziekenhuis follow-up in de toekomst minder zal worden. In Hoofdstuk 8 werden de ervaringen besproken met de ontwikkeling en implementatie van een nieuw plan voor follow-up op afstand voor patiënten behandeld voor stadium I-III darmkanker in het Radboudumc in Nijmegen, Nederland. Onder deze patiëntengroep is een prospectieve vragenlijststudie uitgevoerd over patiënttevredenheid, kwaliteit van leven, zorggebruik en -kosten. De bevindingen van deze studie zijn gepresenteerd in Hoofdstuk 9. In totaal zijn er gedurende een jaar 118 patiënten gevolgd volgens het nieuwe follow-up op afstand schema. De algemene tevredenheid over follow-up op afstand werd beoordeeld met een 7,5 na 12 maanden. Tevredenheid over de online zelfmanagement informatie werd beoordeeld met een 8. Gedurende de periode van de studie bleef de kwaliteit van leven hoog en de patiënten rapporteerden een laag niveau van angst voor ziekteterugkomst. Meer dan 70% van de patiënten organiseerde zelf hun zorg, terwijl de resterende patiënten contact zochten via telefoon of online via ‘mijnRadboud’. Een enkeling bezocht toch de polikliniek. Follow-up op afstand voor het totale cohort leidde tot een kostenbesparing van €22.408 in een jaar in vergelijking met standaard ziekenhuis follow-up. De huidige studie toonde aan dat de implementatie van een follow-up op afstand hoge kostenbesparingen met zich meebrengt, zonder dat dit ten koste gaat van patiënttevredenheid, kwaliteit van leven of toegenomen angst voor ziekteterugkomst. Daarom zou voor een grote groep patiënten met darmkanker een transitie van standaard ziekenhuis follow-up naar follow-up op afstand kunnen helpen om de alsmaar stijgende zorgkosten te verminderen zonder verlies van kwaliteit van zorg. De bevindingen uit deze studie ondersteunen de verdere implementatie van follow-up op afstand in de colorectaal chirurgische praktijk.

In Hoofdstuk 10 werd middels een state-of-the-art overzichtsartikel (review) van de huidige literatuur de locatie, manier en aanbieder van darmkanker follow-up beschreven. Ook werd onderzocht hoe zowel patiënten als zorgverleners dachten over huidige follow-up en werd de bereidheid voor alternatieve follow-up in kaart gebracht. De bevindingen van deze review zijn gebruikt en aangepast in de algemene discussie.

In dit proefschrift werden belangrijke aspecten van darmkanker follow-up onderzocht. Om ook in de toekomst hoogkwalitatieve follow-up zorg te kunnen bieden zullen er kosteneffectieve en patiëntgerichte follow-up schema’s ontwikkeld moeten worden. Periodieke ziekenhuis follow-up zal waarschijnlijk minder worden. Volgens dit proefschrift werd follow-up op afstand kosteneffectief en acceptabel bevonden. Dit proefschrift ondersteunt verdere personalisatie van darmkanker follow-up. Toekomstige grote multicenter studies zullen moeten onderzoeken of follow-up op afstand op nationaal niveau kan worden geïmplementeerd.