Renee IJzerman

Hoofdstuk 1 beschrijft het kader van dit proefschrift. Het plaatst hart- en vaatziekten in de context van de wereldwijd groeiende last van chronische ziekten. Die groei komt voor een groot deel door ongezonde leefstijlgewoonten, zoals roken en te weinig bewegen. Een blijvende verandering van leefstijl en gezondheidsgedrag is belangrijk om hart- en vaatziekten te voorkomen en om mensen met hart- en vaatziekten langdurig goed te begeleiden. Toch is het moeilijk om zo’n verandering te starten en vol te houden. Dat komt doordat veel factoren tegelijk meespelen: psychologische factoren, sociale factoren en factoren in iemands omgeving. Bovendien neemt het effect van interventies vaak af na verloop van tijd. Dit hoofdstuk introduceert twee gedragsstrategieën die centraal staan in dit proefschrift: mensen motiveren om te beginnen met leefstijlverandering via kort leefstijladvies, en mensen helpen om veranderingen vol te houden door doelen op een gestructureerde manier te formuleren (goal setting). Ook worden complexe eHealth-interventies (digitale zorginterventies) gepresenteerd als een veelbelovende manier om gedragsverandering te ondersteunen, bijvoorbeeld door persoonlijke afstemming, het volgen van gedrag (monitoring) en het geven van feedback, coaching, en het inpassen in het dagelijks leven. Maar of zulke interventies echt effect hebben, hangt af van de vraag of ze goed worden ingevoerd in de dagelijkse zorg. Daarom wordt gebruik gemaakt van implementatiewetenschap. Dat is een vakgebied dat helpt om de stap te maken van onderzoek naar praktijk. Er worden belangrijke modellen en raamwerken beschreven die kunnen helpen bij planning, het in kaart brengen van belemmerende en helpende factoren, en evaluatie. Verder introduceert het hoofdstuk het BENEFIT-programma als voorbeeld: een complexe eHealth-interventie die is ontwikkeld binnen een publiek-private samenwerking (PPS) en die mensen met hart- en vaatziekten ondersteunt bij blijvend gezond leven. Het hoofdstuk laat zien dat PPS’en extra uitdagingen geven bij implementatie, zoals afspraken over bestuurlijke organisatie en goede afstemming tussen alle betrokken stakeholders. Tot slot benoemt het hoofdstuk psychosociale problemen die vaak voorkomen bij hart- en vaatziekten, zoals depressie en angst. Het plaatst internet gebaseerde cognitieve gedragstherapie (iCGT) als een veelbelovend en wetenschappelijk onderbouwd onderdeel van brede zorg bij chronische ziekten.

De belangrijkste doelen van dit proefschrift zijn: (i) meer kennis opbouwen over hoe mensen met hart- en vaatziekten kunnen beginnen met, en volhouden van, duurzame leefstijl verandering, (ii) belemmeringen en helpende factoren vinden en aanpakken bij het invoeren van complexe eHealth-interventies in de dagelijkse klinische zorg, vooral binnen PPS’en, en (iii) gedragsverandering en complexe eHealth-interventies opnemen in een brede aanpak van chronische zorg, waarin ook psychosociale problemen bij hart- en vaatziekten aandacht krijgen.

Hier horen vier onderzoeksvragen bij: OV1 Hoe kunnen korte leefstijladviezen en het verbinden van levensdoelen met gezondheidsdoelen de motivatie (intentie) beïnvloeden om bij patiënten met hart- en vaatziekten een leefstijlverandering te starten én vol te houden? (Doel 1), OV2 Hoe kan implementatiewetenschap worden gebruikt om een op theorie gebaseerde en op de praktijk afgestemde implementatiestrategie te ontwerpen én uit te voeren, zodat complexe eHealth-interventies kunnen worden ingevoerd in de routinematige (dagelijkse) klinische zorg? (Doel 2), OV3 Hoe kan implementatiewetenschap worden toegepast om te achterhalen welke belemmeringen en welke bevorderende factoren (succesfactoren) invloed hebben op het invoeren van complexe eHealth-interventies in de dagelijkse klinische praktijk? (Doel 2), en OV4 Hoe kan implementatiewetenschap helpen om gedragsverandering en complexe eHealth-interventies samen te brengen in één samenhangende, holistische aanpak voor de behandeling/begeleiding van chronische ziekten, waarbij ook psychosociale uitdagingen van patiënten met hart- en vaatziekten worden meegenomen? (Doel 3).

Hoofdstuk 2 onderzoekt hoe kort leefstijladvies de intentie om de leefstijl te veranderen kan beïnvloeden bij mensen met hart- en vaatziekten (Doel 1). Daarbij werd gekeken naar twee dingen: wie het advies geeft (cardioloog of fysiotherapeut) en hoe het advies is geformuleerd (met nadruk op winst of met nadruk op verlies). In een online experimentele studie met 636 mensen met hart- en vaatziekten bleek dat de intentie om leefstijl te veranderen hoger was wanneer het advies van de cardioloog kwam. Tegelijk hadden deelnemers na advies van zowel de cardioloog als de fysiotherapeut meestal een positieve intentie om te veranderen. Ook maakte het voor de intentie weinig uit of het advies vooral de voordelen van een gezonde leefstijl benadrukte (winstframe) of juist de risico’s van een ongezonde leefstijl (verliesframe). Wel onthielden deelnemers winst geformuleerde boodschappen veel beter dan verlies geformuleerde boodschappen: slechts 9% van de patiënten herinnerde zich de risico’s, terwijl 89% de voordelen noemde. Samen laten deze resultaten zien dat kort, positief geformuleerd leefstijladvies van een vertrouwde professional de motivatie voor gedragsverandering vergroot. De volgende vraag is hoe dit verder kan worden ondersteund met persoonlijke strategieën voor het stellen van doelen.

Hoofdstuk 3 draagt ook bij aan Doel 1. Deze studie onderzoekt welke gezondheidsdoelen en levensdoelen mensen met hart- en vaatziekten belangrijk vinden, en wat er gebeurt als je die doelen met elkaar verbindt. Ook wordt bekeken welke sociaal-demografische en gezondheidskenmerken samenhangen met de intentie om de leefstijl te veranderen. In deze tweede online experimentele studie met 629 deelnemers werden mensen met hart- en vaatziekten willekeurig ingedeeld in twee groepen: de gezondheidsdoelgroep en de levens en gezondheidsdoelgroep. In de gezondheidsdoelgroep formuleerden deelnemers een gezondheidsdoel. In de levens- en gezondheidsdoelgroep formuleerden deelnemers eerst een levensdoel en daarna een gezondheidsdoel dat helpt om dat levensdoel te bereiken. Daarna werd de intentie om de leefstijl te veranderen onderzocht, samen met andere uitkomsten. In beide groepen kozen mensen het vaakst doelen die met bewegen te maken hadden. Stressmanagementdoelen kwamen duidelijk vaker voor wanneer levensdoelen aan gezondheidsdoelen werden gekoppeld. Het koppelen van levensdoelen aan gezondheids doelen had geen duidelijk effect op de intentie tot leefstijlverandering, maar deelnemers met een lage of middelbare opleiding hadden wel een significant hogere intentie om hun leefstijl te veranderen wanneer levensdoelen aan gezondheidsdoelen werden gekoppeld. Ook bleek dat het ervaren van betekenis in het leven een significante, positieve invloed had op de intentie om de leefstijl te veranderen. Deze bevindingen laten zien dat het stellen van doelen belangrijk is in de hartzorg, vooral voor mensen met een lage of middelbare opleiding. Ze laten ook zien dat het koppelen van levensdoelen aan gezondheidsdoelen kan helpen om motivatie en therapietrouw, het volhouden van veranderingen, te versterken. Daarnaast tonen de resultaten dat het belangrijk is om rekening te houden met sociaal-demografische verschillen bij het ontwikkelen van interventies en het betrekken van mensen bij de zorg.

Hoofdstuk 4 onderzoekt belemmeringen en helpende factoren bij het invoeren van complexe eHealth-interventies in de klinische praktijk, vooral binnen PPS’en (Doel 2). Het hoofdstuk beschrijft stap voor stap hoe je een implementatiestrategie kunt ontwikkelen, testen, evalueren en verbeteren. Het BENEFIT-programma wordt hierbij als voorbeeld gebruikt. Dit programma is een complexe eHealth-interventie die is ontwikkeld door het BENEFIT-consortium, een PPS die gezond leven bij mensen met hart- en vaatziekten wil ondersteunen. De stappen omvatten zes rondes, waarin theorie en praktijk een balans vormden. Als eerste werd een strategie ontwikkeld waarbij een procesmodel en een evaluatiekader werden gebruikt die bekend zijn in de implementatiewetenschap: het Implementation of Change Model en het RE-AIM framework. Daarna werd feedback opgehaald bij belangrijke betrokkenen, en werd de strategie aangepast. Vervolgens werd de strategie in de praktijk getest, nadat er verbeteringen waren doorgevoerd. Hier kwamen belangrijke belemmeringen naar voren die de implementatie in de weg stonden. Voorbeelden waren: niet alle onderdelen van het programma waren in elke organisatie haalbaar, de eerste uitleg van de strategie was te veel en te ingewikkeld, rollen waren niet duidelijk verdeeld, en medewerkers werden te weinig betrokken bij beslissingen. Deze belemmeringen werden vervolgens gekoppeld aan passende onderdelen uit het Consolidated Framework of Implementation Research (CFIR). Het doel hiervan was om de belemmeringen te duiden als determinanten van implementatiesucces en op basis daarvan gerichte implementatie strategieën te kunnen selecteren en aanpassen. Die wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen werden gebruikt om de strategie te verbeteren. Het eindresultaat was een implementatiestrategie die zowel wetenschappelijk onderbouwd als praktisch toepasbaar was, en die aansloot bij de behoeften en context van betrokkenen. Deze studie laat zien dat een brede en aanpasbare implementatiestrategie nodig is, met goede communicatie, betrokkenheid van stakeholders en steeds bijsturen op basis van ervaringen uit de praktijk. De bevindingen geven een bruikbaar voorbeeld voor onderzoekers en implementatie experts die complexe eHealth-interventies duurzaam willen invoeren. Het hoofdstuk laat ook zien dat wetenschappelijk onderbouwde en praktijkgerichte strategieën belangrijk zijn voor succesvolle en langdurige toepassing in klinische settings. Tegelijk is het maken van een strategie pas de eerste stap. Of de strategie echt gebruikt wordt, hangt af van hoe organisaties en betrokkenen ermee omgaan in de dagelijkse zorg. Daarom kijkt het volgende hoofdstuk naar het implementatieproces dat in de praktijk is uitgevoerd.

Hoofdstuk 5 draagt ook bij aan Doel 2. Dit hoofdstuk evalueert welke belemmeringen en helpende factoren werden ervaren tijdens de implementatie van het BENEFIT-programma. Het CFIR wordt gebruikt als leidend raamwerk. Er werden verschillende belangrijke factoren gevonden die de implementatie hielpen. Voorbeelden waren: het programma kon worden aangepast aan de lokale situatie, teams communiceerden en planden goed, er was behoefte aan digitale zorg, er was betrokken leiderschap binnen de PPP, en de PPP-structuur (zoals vergaderingen) maakte het mogelijk om de implementatiestrategie snel aan te passen. Er werden ook belemmeringen gevonden. Dit waren uitdagingen die vaak spelen in PPS’en, zoals rollen die vaak wisselden, onduidelijkheid over verantwoordelijkheden en personeels tekorten. Andere belemmeringen waren organisatorische onrust op de werkvloer, slechte IT koppelingen en onduidelijke doelen voor implementatie tussen locaties voor hartrevalidatie. Deze resultaten laten zien dat het invoeren van complexe eHealth-interventies in zorgsystemen uitdagend is en dat je daarom een brede en flexibele aanpak nodig hebt. De bevindingen benadrukken ook dat implementatie op maat en goede afstemming belangrijk zijn, juist omdat PPS’en en zorgorganisaties in de praktijk vaak veranderen. Deze inzichten kunnen helpen bij praktische aanpakken voor toekomstige implementaties die door PPS’en worden geleid, en kunnen zo bijdragen aan betere chronische zorg en betere uitkomsten voor patiënten.

Hoofdstuk 6 richt zich op het opnemen van gedragsverandering en complexe eHealth interventies in een brede aanpak van chronische zorg, met aandacht voor psychosociale problemen bij mensen met hart- en vaatziekten (Doel 3). Het hoofdstuk onderzoekt het gebruik van internet gebaseerde cognitieve gedragstherapie (iCGT) onder psychologen in ziekenhuizen. Daarbij wordt het UTAUT-model gebruikt. In de onderzoeksperiode gebruikte 15,9% van de psychologen iCGT in de praktijk. 16,8% had er toegang toe, en 21,5% was van plan het in het volgende jaar te gaan gebruiken. Belangrijke factoren die samenhingen met de intentie om iCGT te gebruiken waren: de verwachting dat het helpt (prestatieverwachting), hoe makkelijk het lijkt (inspanning/gebruiksgemak) en of de juiste voorwaarden aanwezig zijn (faciliterende voorwaarden). Samen verklaarden deze factoren 49% van de verschillen in intentie bij psychologen die iCGT nog niet gebruikten. Sociale invloed had geen significant effect op de intentie. De resultaten laten zien dat er een gat zit tussen online therapie willen gebruiken en het daadwerkelijk gebruiken. Ze laten ook zien dat het belangrijk is om scholing en training over iCGT te verbeteren, iCGT vaker beschikbaar te maken en iCGT beter in te passen in het dagelijkse werk van psychologen. Dat kan bijdragen aan betere zorg bij chronische ziekten en betere uitkomsten voor patiënten.

Tot slot brengt Hoofdstuk 7 de bevindingen van dit proefschrift samen en plaatst ze in de bredere context van patiëntgerichte hartzorg. Het hoofdstuk stelt dat een echte vermindering van de ziektelast door hart- en vaatziekten een brede, geïntegreerde aanpak vraagt. Die aanpak moet duurzame leefstijlverandering, succesvolle implementatie van complexe eHealth-interventies en psychosociale ondersteuning met elkaar verbinden.

Op basis van de resultaten zijn zes lessen voor praktijk en beleid opgesteld: (i) kort, positief geformuleerd leefstijladvies van een vertrouwde bron helpt bij gedragsverandering, en boodschappen met nadruk op winst zijn extra goed te onthouden, (ii) timing en persoonlijke afstemming zijn belangrijk, maar intentie alleen is niet genoeg, en wordt beperkt door de (vaak onzichtbare) dagelijkse belasting van leven met een chronische aandoening, zoals stress, conflicterende verantwoordelijkheden en beperkte kracht en ruimte om plannen om te zetten in actie, (iii) structurele ongelijkheid moet worden aangepakt om te voorkomen dat gezondheidsverschillen groter worden. Zonder communicatie en ontwerp die rekening houden met gelijkheid (zoals duidelijke taal, teach-back, motiverende gespreksvoering en persoonlijke doelstelling) kunnen interventies ongelijkheid vergroten in plaats van verkleinen, (iv) implementatie lukt beter als het programma kan worden aangepast, als betrokkenen meedenken en als rollen duidelijk zijn, (v) PPS’en bieden belangrijke kansen voor innovatie, maar vragen om duidelijke afspraken over bestuurlijke organisatie, gedeeld eigenaarschap en implementatievaardigheden om onduidelijke rollen, machtsverhoudingen en verschillende belangen goed te kunnen hanteren, en (vi) innovaties zoals complexe eHealth-interventies en online therapie moeten onderdeel worden van de dagelijkse werkprocessen, en professionals hebben training nodig, samen met inspanningen om digitale inclusie te verbeteren.

Voor toekomstig onderzoek wordt geadviseerd om te focussen op: (i) het volhouden van gedragsverandering en effecten op lange termijn, met langdurig onderzoek en objectieve metingen zoals data van wearables, (ii) het verkleinen van gezondheidsverschillen door ontwerp op maat, met gebruikersgerichte aanpakken voor mensen in een kwetsbare sociaaleconomische positie, en met aandacht voor bredere sociale determinanten van gezondheid, (iii) het borgen van duurzaamheid met gezondheid economische evaluaties, zoals kosteneffectiviteit en vergoedingsstructuren, (iv) het verbeteren van implementatie in verschillende zorgcontexten, met aanpasbare implementatiemodellen voor omgevingen met weinig middelen en met betere bestuurlijke organisatie binnen PPS’en, en (v) verder kijken dan individuele verantwoordelijkheid door systeem- en beleidsverandering te onderzoeken en toe te passen om omgevingen die gezondheid beïnvloeden te verbeteren.

Overkoepelend laat dit proefschrift zien dat ‘heartwiring’ van verandering een samenhangend geheel vereist waarin mechanismen voor gedragsverandering, implementatiestrategieën en organisatorische randvoorwaarden (zoals inpassing in werkprocessen en training), en psychosociale zorg goed aansluiten bij de dagelijkse praktijk en oog hebben voor rechtvaardige toegang. Het proefschrift maakt ook duidelijk dat zelfs de best ontworpen en goed ondersteunde interventies op individueel niveau hun grenzen hebben zolang bredere veranderingen in de omgeving en het beleid uitblijven.