Niels Verberkmoes

Dit proefschrift evalueert de verschillende technieken voor de chirurgische behandeling van patiënten die lijden aan klachten van complexe vormen van atrium fibrilleren. Het gaat hierbij om de chirurgische ontwikkeling van technieken van minimaal invasieve aard. Zodanig dat deze als veilige en effectieve methode door de meeste hartchirurgen toepasbaar zijn.

Daarnaast beschrijven we een gecombineerde behandeling van zowel epi- als endocardiale ablatie technieken.

Ook hebben wij onderzocht en beschreven welke rol het amputeren van het linker hartoor kan hebben op de biochemische, hormonale en hemodynamische processen van het lichaam.

Een korte inleiding en achtergrondinformatie is beschreven in hoofdstuk 1.

In hoofdstuk 2 beschrijven wij een door ons aangepaste chirurgische techniek. Het betreft een minimaal invasieve thoracoscopische operatie welke bestaat uit een vereenvoudiging van reeds eerder beschreven chirurgische handelingen. Op deze manier wordt het veilig uitvoeren van een chirurgische ablatie door de hartchirurg meer algemeen toepasbaar.

In hoofdstuk 3 beschrijven we een innovatieve techniek – de convergent procedure - een gecombineerde behandeling van endocardiale- en epicardiale ablatie van de structuren van het linker atrium.

Onze beschreven techniek betreft een aanpassing van de oorspronkelijke epicardiale ablatie procedure. Oorspronkelijk werd voorgesteld om de toegang tot het pericard en de posterieure wand van de linkerboezem te verkrijgen via een complexe abdominale en transdiafragmale benadering via meerdere incisies. Onze techniek maakt het nu mogelijk om via één subxyphoidale incisie dezelfde epicardiale ablatie uit te voeren. Deze aanpak is een alternatieve strategie voor epicardiale ablatie van de linkerboezem, in het geval de in hoofdstuk 2 beschreven techniek niet mogelijk blijkt te zijn.

Hoofdstuk 4 is het studieresultaat van een intensieve samenwerking tussen onderzoekers van meerdere hartchirurgische centra. Deze studie beschrijft het klinisch resultaat en de succeskans op herstel van sinusritme, van vergelijkbare chirurgische procedures met als enige verschil de toegepaste ablatie klem (devices).

Met de zogenaamde “non-clamping device” werd separaat een ablatie verricht van de rechter- en linker longvenen, en met de “clamping device” werd een gecombineerde “box” laesie verricht met daarin opgenomen zowel de rechter- als linker longvenen. Beide klemmen waren even effectief in het herstellen van sinusritme. Echter de bevestiging van intra-operatief succes met behulp van pacing manoeuvres was lager bij de “non-clamping device”. Ook was het aantal endocardiale re-interventies lager in de groep patiënten die was behandeld met de “clamping device”. Als conclusie hebben wij vastgesteld dat het gebruik van de “clamping device” de voorkeur heeft als klem in minimaal invasieve thoracoscopische ablatie operaties bij patiënten met complexe vormen van atriumfibrilleren.

Zowel in dit proefschrift als in de internationale literatuur is beschreven dat de amputatie van het linker hartoor een belangrijk onderdeel is van de chirurgische ablatie procedure. De rol van amputatie van het linker hartoor, in het verminderen van de kans op een herseninfarct, is door andere onderzoekers al eerder aangetoond. In kleine studies zijn er reeds beschrijvingen van het plaatsen van een epicardiale clip voor de amputatie van het linker hartoor. Een uitgebreide evaluatie van het procedurele succes en de veiligheid van deze techniek was niet eerder beschreven. In hoofdstuk 5, beschrijven we de resultaten van onze multicenter studie ter evaluatie van dit procedurele succes en veiligheid bij het gebruik van een epicardiale clip. De studie toonde een complete amputatie van het linker hartoor in 95,0% van de patiënten. Ondanks dat ruim 57% van de patiënten geen orale antistolling gebruikte, waren er slechts 0,5 cerebrovasculaire complicaties per patiënt jaar. Hieruit hebben we geconcludeerd dat het afsluiten van het linker hartoor door middel van de clip tijdens thoracoscopische ablatie een verantwoorde en duurzame benadering is.

Hoofdstuk 6 presenteert vijf gevallen van patiënten met AF die een absolute contra-indicatie hadden voor het gebruik van alle mogelijke antistolling medicatie. Met succes hebben wij via een thoracoscopische operatie, bij alle patiënten het linker hartoor afgesloten door een epicardiale clip te plaatsen op het linker hartoor. De indicatie voor deze ingreep was gebaseerd op het falen van een percutane behandeling of vanwege een uitzonderlijk hoog risico op levenslange antiplaatjes medicatie. Met deze studie hebben wij aangetoond dat dit soort operaties met korte procedure tijden uitgevoerd kunnen worden. De patiënt herstelt snel na deze minimaal invasieve benadering. Geen van onze patiënten heeft trombo-embolische complicaties gehad, ondanks het hoge risico zoals voorspeld volgens de CHA2DS2-VASc score. Volgens eerdere studies resulteert amputatie van het linker hartoor in veranderingen in de vochtbalans en biochemische effecten op het interne milieu van het menselijk lichaam.

De studie in hoofdstuk 8 gaat dieper in op voornoemde effecten. In de eerste jaren van thoracoscopische ablatie was de gebruikte techniek voor amputatie van het linker hartoor een excisie met behulp van een “stapling device”. Deze techniek is later vervangen door gebruik te maken van een zogenaamde hartoor clip. Echter bleek, na onderzoek, dat het clippen een belangrijke oorzaak was van verhoogde ontstekingswaarden. Bovendien werd een significante daling van de bloeddruk waargenomen na chirurgische clipping van het linker hartoor.

In hoofdstuk 9 behandelen wij de resultaten van een prospectieve, niet-gerandomiseerde studie waarin patiënten werden vergeleken die epicardiale linker hartoor clipping (LAAE) ondergingen met patiënten die een endocardiale linker hartoor occlusie ondergingen. Postoperatieve systolische bloeddruk (SBP) was, na drie maanden en één jaar, significant lager in de groep met epicardiale linker hartoor amputatie in vergelijking met de groep die een endocardiale hartoor occlusie onderging. Een aangepast multivariate lineair mixed-effect model toonde aan dat epicardiale LAAE de systolische bloeddruk, na drie maanden, was verlaagd met 7,4 mmHg en na één jaar met 8,9 mmHg (p < 0,0001). Een andere bevinding van de studie is, dat het erop lijkt, dat het effect van epicardiale LAAE op de autonome innervatie en het RAAS-systeem van klinisch belang is bij patiënten met boezemfibrilleren met hoge bloeddruk als extra risico factor. Naar aanleiding van deze studie hebben wij getracht te onderzoeken of er direct na het clippen van het linker hartoor, hemodynamische veranderingen optreden, die we aan kunnen tonen met echocardiografische parameters. In hoofdstuk 10 beschrijven wij de resultaten van een prospectieve studie uitgevoerd bij 20 patiënten die een thoracoscopische ablatie met linker hartoor clipping ondergingen (LAAC). Bij iedere patiënt werden tijdens hun minimaal invasieve epicardiale ablatie, 2 transoesofageale echocardiografische (TEE) onderzoeken uitgevoerd. De onderzoeken werden uitgevoerd om zowel vóór als na de hartoor clipping diverse objectieve echocardiografische parameters te evalueren. De studie leerde dat het linker atriumreservoir-functie, direct na LAAC, aanzienlijk afnam. De analyse is tijdens een operatieve setting uitgevoerd. Daarom is het moeilijk te concluderen of deze intra-operatieve echocardiografische bevindingen geassocieerd kunnen worden met relevante klinische resultaten op de langere termijn. Onze studie toont echter wel aan dat LAAC een onmiddellijke impact heeft op de LA-functie bij patiënten met AF. Verdere evaluaties van de langetermijneffecten op LA-functie en cardiale prestaties na LAAC zijn nodig om deze bevindingen te valideren. Samenvattend. Dit proefschrift beschrijft chirurgische technieken, die wij hebben ontwikkeld, om de haalbaarheid en effectiviteit van minimaal invasieve chirurgische ablatie te verbeteren. Ook benadrukken wij de rol en de effecten van het clippen van het linker hartoor als onderdeel van een chirurgische ablatie. Al onze bevindingen geven nieuwe inzichten voor verdere ontwikkeling en innovaties in de behandeling van patiënten met complexe vormen van atriumfibrilleren.