Marloes Homberg

SAMENVATTING

Het belangrijkste doel van dit proefschrift was om te onderzoeken hoe veilig en goed sedatie (een roesje) is wanneer die wordt gegeven door anesthesiezorgverleners op plekken in het ziekenhuis buiten de operatiekamer. Daarbij is vooral gekeken naar veiligheid, mogelijke complicaties en factoren die het risico op een complicatie kunnen vergroten. Het doel van procedurele sedatie en pijnstilling (PSA) is om ervoor te zorgen dat patiënten zo min mogelijk angst en pijn hebben tijdens een onderzoek of behandeling. Bij PSA krijgt de patiënt medicijnen waardoor hij of zij rustiger wordt, minder pijn voelt en zich de behandeling soms niet goed herinnert. Hierdoor voelt de patiënt zich comfortabel en kan de arts het onderzoek of de behandeling veilig en goed uitvoeren. De studies in dit proefschrift richten zich op twee medische behandelingen. De eerste is ablatie bij boezemfibrilleren. Dit is een behandeling waarbij een cardioloog via dunne slangetjes in het hart kleine stukjes weefsel uitschakelt, zodat het hartritme weer normaal kan worden. De tweede behandeling is percutane leverablatie. Hierbij wordt een tumor in de lever kapotgemaakt door via de huid een naald in de lever te plaatsen en de tumor weg te branden. Bij beide behandelingen krijgt de patiënt een diepe sedatie. De uitdagingen tijdens deze behandelingen zijn verschillend. Bij de behandeling van boezemfibrilleren gaat het vooral om problemen met de ademhaling die kunnen optreden tijdens de sedatie. Bij de behandeling van levertumoren is het goed onder controle houden van pijn de grootste uitdaging.

Hoofdstuk 1 is de inleiding van dit proefschrift en geeft achtergrondinformatie over procedurele sedatie en analgesie (PSA). In dit hoofdstuk wordt eerst kort uitgelegd wat PSA is en wat de rol is van de anesthesiezorgverlener. Daarna worden de verschillende niveaus van sedatie besproken. Ook wordt uitgelegd welke medicijnen worden gebruikt om patiënten te laten ontspannen en om pijn te verminderen. Verder wordt een overzicht gegeven van mogelijke bijwerkingen die kunnen optreden bij sedatie. Tot slot worden de onderzoeksvragen beschreven die de basis vormen voor de studies in dit proefschrift.

Hoofdstuk 2 beschrijft wat er in de literatuur bekend is en de ideeën over het verbeteren van PSA tijdens ablatie bij boezemfibrilleren. Uit het literatuuronderzoek blijkt dat er geen één beste manier van sedatie bestaat die voor alle patiënten geschikt is. Daarom is het belangrijk dat de sedatie wordt aangepast aan de individuele patiënt. Daarbij spelen verschillende factoren een rol, zoals kenmerken van de patiënt, andere ziekten die iemand heeft, de moeilijkheid van de behandeling, hoe diep de sedatie moet zijn en de ervaring van de zorgverlener. Veel patiënten met boezemfibrilleren hebben ook andere gezondheidsproblemen, zoals overgewicht of ademhalingsproblemen tijdens de slaap. Deze aandoeningen vergroten de kans op ademhalingsproblemen tijdens de sedatie en maken het geven van sedatie ingewikkelder. Veel gebruikte vragenlijsten om slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen op te sporen blijken bij deze patiëntengroep niet altijd betrouwbaar. Dit laat zien dat een betere inschatting van risico’s vóór de behandeling nodig is. Belangrijke factoren voor een succesvolle behandeling zijn onder andere de keuze van de medicijnen voor sedatie en pijnstilling, een passende diepte van sedatie en goede bewaking van de patiënt tijdens de procedure.

Hoofdstuk 3 onderzoekt hoe vaak ademhalingsproblemen voorkomen tijdens procedurele sedatie en pijnstilling (PSA) bij katheterablatie voor boezemfibrilleren, en welke factoren het risico hierop vergroten. Hiervoor werd een retrospectieve studie uitgevoerd bij 232 patiënten. Bij een retrospectieve studie kijken onderzoekers achteraf naar medische dossiers of bestaande gegevens van patiënten om te onderzoeken wat er is gebeurd. Uit de resultaten bleek dat ademhalingsproblemen regelmatig voorkwamen. Bij 42,2% van de patiënten trad een probleem met de ademhaling op. Ernstige ademhalingsproblemen kwamen voor bij 15,1% van de patiënten, bijvoorbeeld periodes waarin het zuurstofgehalte in het bloed langere tijd te laag was. Bij 1,3% van de patiënten moest de sedatie worden omgezet naar algehele anesthesie (narcose). De studie liet ook zien welke factoren het risico op ademhalingsproblemen vergroten. Belangrijke patiëntgebonden factoren waren onder andere een grotere nekomvang, meer buikvet, vermoeidheidsklachten die door de patiënt gemeld worden en andere ziekten, zoals obstructief slaapapneusyndroom en chronisch obstructieve longziekte (COPD). Omdat bijna alle patiënten in deze studie ouder waren dan 50 jaar, bleek leeftijd minder geschikt om verschillen in risico tussen patiënten te voorspellen. Daarnaast speelde ook een factor van de behandeling zelf een rol. Hoe langer de sedatie duurde, hoe groter de kans op ademhalingsproblemen tijdens de procedure.

Hoofdstuk 4 en 5 onderzoeken of nasale high-flow zuurstof (HFNO) nuttig is tijdens procedurele sedatie en pijnstilling (PSA) bij ablatie voor boezemfibrilleren. HFNO is een methode waarbij via een neusbril verwarmde en bevochtigde zuurstof met een hoge snelheid wordt toegediend om de ademhaling te ondersteunen. In hoofdstuk 4 wordt het studieprotocol beschreven. Dit protocol vormde de basis voor een prospectieve, gerandomiseerde studie. Dit betekent dat patiënten vanaf het begin van het onderzoek werden gevolgd en dat gegevens tijdens het onderzoek werden verzameld. Daarnaast werden de deelnemers door loting in verschillende groepen verdeeld, zodat de behandelingen eerlijk met elkaar konden worden vergeleken. De resultaten worden in hoofdstuk 5 gepresenteerd. De resultaten van deze studie laten zien dat HFNO de zuurstofvoorziening van patiënten niet verbetert in vergelijking met gewone zuurstof via een neusbril met lage flow (LFNO) bij patiënten met boezemfibrilleren die langdurige diepe sedatie krijgen tijdens een ablatie. Ook zorgde HFNO niet voor minder momenten waarop het zuurstofgehalte in het bloed te laag werd (hypoxemie) en niet voor minder sedatiegerelateerde complicaties. Hoewel HFNO veilig was, gaf het geen extra voordeel voor de patiënt in deze situatie. Omdat HFNO bovendien duurder is en meer belasting van het milieu veroorzaakt, is het niet nodig om deze methode standaard te gebruiken tijdens PSA bij ablatie voor boezemfibrilleren. Deze resultaten wijzen erop dat HFNO beter alleen gebruikt kan worden bij specifieke patiënten.

Hoofdstuk 6 beschrijft de resultaten van een retrospectieve studie naar pijn na een behandeling waarbij levertumoren worden weggebrand (percutane thermische leverablatie) onder sedatie. In de studie werd gekeken hoe vaak pijn voorkomt na de behandeling, hoe ernstig de pijn is en welke factoren het risico op pijn vergroten. Uit de resultaten blijkt dat pijn na de behandeling regelmatig voorkomt op de uitslaapkamer. Bij 42,7% van de patiënten was er sprake van matige tot ernstige pijn, gemeten met de Numeric Rating Scale (NRS), een pijnschaal van 0 tot 10. Een score van 4 of hoger betekent dat iemand matige pijn heeft. Bij een pijnscore van 7 of hoger heeft een patiënt ernstige pijn. De gemiddelde hoogste pijnscore na de behandeling was 3,1 ± 2,8 op 10. De studie liet ook zien welke factoren samenhangen met het ervaren van meer pijn. Vooral psychologische factoren speelden een belangrijke rol. Patiënten met depressie, angstklachten of die psychofarmacologische medicijnen gebruiken hadden vaker hogere pijnscores na de behandeling. Daarnaast bleek dat vrouwen, jongere patiënten en patiënten met chronische pijn in de voorgeschiedenis vaker meer pijn hadden na de behandeling. Kenmerken van de tumor, zoals de grootte, de plaats in de lever en het aantal tumoren, hadden geen duidelijk verband met de mate van pijn. Door patiënten met een verhoogd risico op pijn al vóór de behandeling te herkennen, kan de zorg beter worden aangepast. Een combinatie van medicijnen en andere maatregelen om pijn te verminderen kan helpen om de pijn beter onder controle te houden, het herstel te verbeteren en de ervaring van patiënten na de behandeling te verbeteren.

Hoofdstuk 7 geeft een overzicht van de belangrijkste resultaten uit de studies die in de eerdere hoofdstukken zijn beschreven. In de algemene discussie wordt ook aandacht besteed aan minimaal invasieve behandelingen en zorg buiten de operatiekamer (NORA), waaronder procedurele sedatie en pijnstilling (PSA). Minimaal invasieve behandelingen zijn behandelingen waarbij artsen via kleine openingen in het lichaam werken, waardoor de ingreep minder zwaar is voor de patiënt. Dit wordt besproken aan de hand van twee behandelingen: 1. ablatie bij boezemfibrilleren en 2. Percutane thermische ablatie van levertumoren. Daarnaast wordt besproken hoe de onderzoeken zijn uitgevoerd en welke sterke en minder sterke punten daarbij een rol spelen. Ook worden mogelijkheden voor toekomstig onderzoek beschreven. Verder is het belangrijk om te onderzoeken hoe het comfort van patiënten verder kan worden verbeterd, bijvoorbeeld door behandelingen en pijnstilling beter af te stemmen op de individuele patiënt. Goede samenwerking tussen verschillende afdelingen en specialisten is daarbij belangrijk om deze kennis in de dagelijkse zorg voor patiënten te delen en toe te passen.