Marijke Timmermans

Vanwege een toenemende behoefte aan continuïteit en doelmatigheid van zorg en dreigende tekorten aan artsen wordt medische zorg voor opgenomen patiënten in toenemende mate verleend door physician assistants (PA’s). Een PA is een masteropgeleide zorgprofessional die bevoegd is om medische zorg te verlenen binnen een afgebakend medisch domein. PA’s die zorg verlenen aan opgenomen patiënten werken in een team van zowel PA’s als artsen (arts-assistenten en/of medisch specialisten). Ondanks de wereldwijde trend van een toename van PA’s in de functie van zaalarts is wetenschappelijk bewijs over de consequentie van deze taakherschikking van artsen naar PA’s voor de uitkomsten van zorg beperkt. Enkele wetenschappelijke onderzoeken, uitgevoerd in USA, hebben een vergelijking gemaakt tussen de medische zorg geleverd door een team met PA’s en artsen en de medische zorg geleverd door een team met alleen artsen. Over het algemeen suggereren deze studies dat de kwaliteit van zorg voor de opgenomen patiënten door een team met PA’s vergelijkbaar is met de zorg geleverd door een team met alleen artsen. Tevens is aangetoond dat de ervaringen van patiënten ten minste even goed zijn. Resultaten van ligduur en kosten variëren tussen de studies. Tot nu toe betroffen alle studies enkel één medisch specialisme binnen één ziekenhuis, waardoor de variatie aan patiënten beperkt is. Rekening houdend met de uitkomsten en tekortkomingen van deze studies, hebben wij een multicenter studie uitgevoerd waarin een grotere diversiteit van PA’s, ziekenhuizen en medisch specialismen is betrokken.

Het centrale doel van dit proefschrift was inzicht krijgen in de kosteneffectiviteit en de kwaliteit en veiligheid van zorg die wordt geleverd door een team met PA’s en artsen, in vergelijking met een team met alleen artsen. Daarnaast beoogden we inzicht te geven in de verschillende modellen van zaalartszorg in Nederland en de taken en verantwoordelijkheden van PA’s en artsen. Tevens wilden we de belemmerende en bevorderende factoren in kaart brengen die zorgverleners ervaren bij het aannemen van PA’s en de duurzaamheid van de inzet van PA’s in de functie van zaalarts.

Hoofdstuk 2 presenteert het studieprotocol van de hoofdstudie, welke als doel had het bepalen van de effecten van het inzetten van PA’s in de functie van zaalarts op kosteneffectiviteit, continuïteit, kwaliteit en veiligheid van zorg en ervaringen van patiënten. In een multicenter studie werd het traditionele model waar alleen artsen de medische zorg verlenen voor opgenomen patiënten (controlegroep) vergeleken met een gemengd model waarin naast artsen ook PA’s de medische zorg verlenen voor opgenomen patiënten (interventiegroep). Zeventien interventieafdelingen en zeventien controleafdelingen van verschillende medisch specialismen in verschillende ziekenhuizen werden geïncludeerd, waarbij afdelingen op basis van type ziekenhuis en medisch specialisme aan elkaar gematched werden. De primaire uitkomstmaat was de ligduur van opgenomen patiënten. Secundaire uitkomstmaten betroffen indicatoren voor kwaliteit van de zaalartszorg, ervaringen van patiënten, continuïteit van zorg, ziektegerelateerde kwaliteit van leven en ervaringen van medewerkers. Een economische evaluatie werd uitgevoerd om het effect op kosten en doelmatigheid vast te stellen. Voor de meeste uitkomstmaten werden gegevens verzameld middels dossieronderzoek en patiëntvragenlijsten. Per afdeling werden 100 patiënten geïncludeerd. Semigestructureerde interviews werden afgenomen bij zorgverleners, om belemmerende en bevorderende factoren te identificeren voor de implementatie van PA’s in de functie van zaalarts.

Hoofdstuk 3 geeft inzicht in de verschillende modellen voor zaalartszorg en de positie, taken en verantwoordelijkheden van PA’s en artsen die in de functie van zaalarts werkzaam zijn. Kenmerken van de zaalartsmodellen zijn onderzocht met vragenlijsten die gericht waren aan de afdelingshoofden van de 34 deelnemende ziekenhuisafdelingen. Continuïteit van zorg werd vastgesteld middels de evaluatie van werkroosters. 179 artsen en PA’s die werden ingezet in de functie van zaalarts werden gevraagd om een vragenlijst in te vullen over hun werkdruk, ontvangen supervisie en uit te voeren taken. We maakten onderscheid in vier verschillende modellen van zaalartszorg: 1) Medisch specialisten verzorgen alle medische zorg voor opgenomen patiënten; 2) Arts-assistenten verzorgen de medische zorg voor opgenomen patiënten, met supervisie van medisch specialisten; 3) PA’s verlenen de medische zorg voor opgenomen patiënten, met supervisie van medisch specialisten; 4) Zowel arts-assistenten als PA’s verlenen zorg aan opgenomen patiënten, met supervisie van medisch specialisten. De afdelingen waar PA’s werkzaam waren hadden de hoogste continuïteit van zorg. PA’s besteden relatief meer tijd aan direct patiëntgebonden contact, terwijl arts-assistenten relatief meer tijd besteden aan indirect patiëntgebonden contact. PA’s besteden meer tijd aan kwaliteitsprojecten, terwijl artsen meer tijd besteden aan wetenschappelijk onderzoek. Vervolgonderzoek is nodig om de impact van deze verschillen te bepalen op uitkomsten van zorg.

Hoofdstuk 4 beschrijft de effecten van het inzetten van PA’s in de functie van zaalarts op opnameduur, kwaliteit en veiligheid van de zaalartszorg en ervaringen van patiënten. Om deze effecten te meten is een multicenter studie uitgevoerd. In totaal werden 2307 patiënten over 34 ziekenhuisafdelingen geïncludeerd voor analyse. Patiënten werden gevolgd vanaf de opname tot 1 maand na ontslag. De primaire uitkomstmaat was opnameduur. Secundaire uitkomstmaten betroffen elf indicatoren voor kwaliteit en veiligheid van zaalartszorg, en ervaringen van patiënten met de verleende zorg. Deze studie impliceert dat de opnameduur en kwaliteit en veiligheid van zorg op afdelingen waar PA’s werkzaam zijn niet anders is dan op afdelingen waar alleen artsen werkzaam zijn. Het inzetten van PA’s lijkt veilig en is gerelateerd aan betere ervaringen van patiënten.

Hoofdstuk 5 beschrijft de resultaten voor kosteneffectiviteit van zorg. Deze economische evaluatie was uitgevoerd als onderdeel van de multicenter studie. Het traditionele model met alleen artsen werd vergeleken met het gemengd model waar naast artsen ook PA’s worden ingezet voor het verlenen van medische zorg aan opgenomen patiënten. 2292 patiënten werden gevolgd vanaf de opname tot 1 maand na ontslag. De primaire uitkomstmaat voor gezondheid was de ziektegerelateerde kwaliteit van leven (QALY). De primaire uitkomstmaat voor kosten omvatte alle directe relevante kosten vanaf de opname tot 1 maand na ontslag. QALY’s en totale kosten per patiënt verschilden niet tussen de onderzoeksgroepen. Betreffende de kosten per item werd voor opnameduur een significant verschil gevonden in het voordeel van de afdelingen waar alleen artsen werken. Personele kosten voor de PA’s of artsen die de zaalartsfunctie vervulden waren significant lager op de afdelingen met zowel PA’s als artsen. Dit onderzoek impliceert dat de kosteneffectiviteit op afdelingen waar PA’s in de functie van zaalarts werkzaam zijn vergelijkbaar is met afdelingen waar alleen artsen de zaalartsfunctie vervullen. Het inzetten van PA’s lijkt de personele kosten te reduceren, maar reduceert niet de totale kosten.

Hoofdstuk 6 evalueert de adherentie aan richtlijnen over het voorschrijven van medicatie door een team met PA’s en artsen in vergelijking met een team met alleen artsen. Om richtlijnadherentie te meten is een set van 17 kwaliteitsindicatoren opgesteld door ziekenhuisapothekers en medische specialisten door middel van een consensus procedure. De benodigde gegevens werden retrospectief verzameld uit patiëntendossiers. 2309 patiënten verspreid over 34 ziekenhuisafdelingen werden geïncludeerd voor analyse. Voor twee van de 17 kwaliteitsindicatoren was de adherentie beter op de afdelingen met PA’s. Dit betroffen de indicatoren over het voorschrijven van maagbeschermers bij gebruik van zowel NSAID’s als corticosteroïden en het voorschrijven van maagbeschermers bij het gebruik van NSAID’s door patiënten die ouder waren dan 70 jaar. Voor geen van de andere kwaliteitsindicatoren werd een verschil gevonden tussen de onderzoeksgroepen. Dit onderzoek impliceert dat de richtlijnadherentie voor medicatie voorschrijven niet anders is op afdelingen waar artsen en PA’s werken dan op afdelingen waar alleen artsen de zaalartsfunctie vervullen. Aanvullend onderzoek is nodig om de veiligheid van het voorschrijven van medicatie door PA’s vast te stellen.

Hoofdstuk 7 presenteert een kwalitatieve studie naar de belemmerende en bevorderende factoren die zorgverleners ervaren bij zowel het aannemen van PA’s als de duurzame inzet van PA’s. Semigestructureerde interviews werden gehouden met 32 zorgverleners verspreid over 11 verschillende ziekenhuisafdelingen. De afdelingen varieerden wat betreft medisch specialisme, type ziekenhuis en het organisatorische model voor de zaalartszorg (hoofdstuk 3). Een raamwerk-gestuurde benadering werd toegepast voor data-analyse. Dertien jaar na de introductie van PA’s blijkt er onder zorgverleners, die ervaring hebben met PA’s, nauwelijks discussie te zijn over de meerwaarde van de PA’s. PA’s werden gezien als een stabiele factor in een medisch team dat continu aan verandering onderhevig is. Organisatorische en financiële onzekerheden spelen echter een belangrijke rol bij de beslissing om een PA in dienst te nemen. Andere barrières waren lokaal gemaakte afspraken over de bevoegdheden van PA’s, terwijl barrières aangaande de wetgeving nauwelijks werden genoemd.

Ten slotte worden in hoofdstuk 8 de belangrijkste bevindingen uit dit proefschrift bediscussieerd in het licht van recente literatuur. Ook de implicaties voor de klinische praktijk, opleiding en toekomstig onderzoek worden besproken. Dit proefschrift laat zien dat de kwaliteit en veiligheid van zorg op afdelingen waar PA’s samen met artsen de medische zorg verlenen vergelijkbaar is met de zorg op afdelingen met het traditionele model waar alleen artsen werkzaam zijn. Het inzetten van PA’s lijkt veilig te zijn en leidt tot een betere continuïteit van zorg en betere evaluaties van patiënten. De inzet van PA’s reduceert mogelijk de personele kosten, maar niet de totale zorgkosten. Organisatorische en financiële onzekerheden spelen een belangrijke rol bij de beslissing om een PA aan te nemen en te continueren. Specifieke aandacht is nodig voor de financiële inbedding van PA’s. Ook de positionering van PA’s in het medische team en de positie ten opzichte van andere professionals die de zaalartsfunctie kunnen vervullen verdienen aandacht.